日照市人民醫院鄭加平.12中國癡呆與認知障礙診治指南解讀中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第1頁近年來伴隨癡呆在病因學、神經心理學、神經藥理學等方面不停深入，以及一些基于大樣本、多中心大型臨床研究結果公布，對癡呆診療和治療也有新認識。為有效提升我國現有癡呆診療水平，更加好指導專科醫師準確規范進行癡呆診療，中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組和中國阿爾茨海默病協會牽頭，組織教授編寫了《中國癡呆與認知障礙診治指南》。中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第2頁指南包含8部分：1.癡呆診療2.治療3.MCI診療和治療4.護理5.對照料者提供咨詢和支持6.癡呆中倫理與法律問題7.總結8.附件中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第3頁癡呆是一個老年人群常見病，是一個認知功效障礙為主要表現臨床綜合征。伴隨人口老齡化進程加緊，癡呆發病率正逐年增高。我國有老年性癡呆患者500萬人，約占全世界總病例數1/4，且每年約30萬人加入這個行列。據不完全統計，老年性癡呆當前已位居老年病死亡原因第4位，僅次于心腦血管病和癌癥。中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第4頁指南以國內外近期循證醫學研究結果為依據：年12月以前發表癡呆相關臨床研究、薈萃分析、系統性綜述和其它以循證醫學為依據指南：年、年歐洲神經科學聯合會（EuropeanFedderationofNeurologicalSocieties,EFNS）、美國精神科協會（AmericanPsychologicalAssociation,APA）年美國內科學會(AmericanCollegeofPhysicians,ACP)公布癡呆指南內容。中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第5頁1.癡呆診療1.1癡呆概述1.1.1癡呆定義1.1.2癡呆分型1.1.3癡呆臨床診療思緒1.1.4診療標準中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第6頁1.1.1癡呆定義：癡呆是一個以認知功效缺損為關鍵癥狀取得性智能損害綜合征，認知損害可包括記憶、學習、定向、了解、判斷、計算、語言、視空間等功效，其智能損害程度足以干擾日常生活能力或社會職業功效，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第7頁1.1.2癡呆分型：一、按病因分型：1.原發神經系統疾病造成癡呆神經變性性癡呆（如阿爾茨海默病等）、血管性癡呆、炎癥性癡呆（如CJD）、正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等2.神經系統以外疾病造成癡呆甲狀腺功效低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥品慢性中毒等3.同時累及神經系統及其它臟器疾病造成癡呆艾滋病、梅毒、wilson病等中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第8頁二、按病變部位分：皮質性癡呆阿爾茨海默病和額顳葉變性（額顳葉癡呆、語義性癡呆、原發性進行性失語等）皮質下癡呆錐體外系病變、腦積水、腦白質病變、血管性癡呆等皮質和皮質下混合性癡呆多發性梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病其它癡呆腦外傷后、硬膜下血腫癡呆中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第9頁三、按治療效果：不可逆性癡呆神經變性性癡呆和其它原因造成癡呆（如CJD）可逆性癡呆神經系統疾病（如脫髓鞘性疾病、腦積水）、系統性疾病造成癡呆（如甲狀腺功效低下、維生素缺乏）中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第10頁1.1.3癡呆臨床診療思緒：癡呆診療三步走：1.明確是否為癡呆2.明確引發癡呆原因3.明確癡呆嚴重程度和有沒有精神行為異常綜合征中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第11頁1.明確是否為癡呆：依據癡呆定義和診療標準。最好由神經心理評定客觀證實。中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第12頁2.病因診療

癡呆

皮質性特征皮質下特征

阿爾茨海默病多發性缺血發作特征無顯著缺血發作多發梗死性癡呆運動障礙無運動障礙

錐體外系綜合征性癡呆顯著情感障礙無顯著情感障礙慢性進行性舞蹈病帕金森病抑郁性癡呆綜合征肝豆狀核變性腦積水無腦積水進行性核上性麻痹脊髓小腦變性腦積水癡呆慢性意識混亂狀態

代謝性疾病中毒性疾病外傷脫髓鞘性疾病其它中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第13頁3.確定癡呆嚴重程度：總體衰退量表(globledeteriatescale,GDS)癡呆評定量表（clinicaldementiaratingscale,CDR）中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第14頁1.2病史除患者提供病史外，盡可能取得知情者提供病史信息（A級推薦）1.3體格檢驗對全部患者都應該進行查體和神經系統查體中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第15頁1.4認知評定1.4.1總體認知功效MMSE用于癡呆篩查，但難于區分正常老人和MCI及MCI和癡呆（A級推薦）蒙特利爾認知評定意在篩查MCI患者中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第16頁1.4.2記憶力記憶力評定是癡呆診療和判別診療主要步驟，盡可能對全部患者進行記憶力評定（A級推薦）1.4.3執行功效執行功效是判別皮質性癡呆和皮質下癡呆主要指標1.4.4語言1.4.5利用1.4.6視空間和結構能力中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第17頁1.5精神行為癥狀評定1.6日常能力評定由認知障礙造成日常能力減退是診療癡呆必需條件，復雜日常能力減退亦有利于MCI診療，應該對于全部患者進行日常能力評定。（A級推薦）1.7伴隨疾病評定1.7.1伴隨全身性內科疾病評定1.7.2伴隨腦血管病評定1.7.3伴隨營養不良評定1.7.4伴隨精神疾病評定中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第18頁1.8體液檢驗對全部首次就診患者進行一下血液學檢驗有利于揭示認知障礙病因或發覺伴隨疾病：血細胞計數、血沉、血電解質、血鈣、血糖、肝腎功效、甲狀腺功效、維生素B12、梅毒血清學、艾滋病病毒等。中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第19頁1.8.1血液和尿液檢驗1.8.2腦脊液檢驗Aβ42、T-tau、P-tau、14-3-3蛋白（B級推薦）中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第20頁1.9影像學檢驗1.9.1頭顱CT用于判別如外科手術等可治療疾病（腫瘤、硬膜下血腫、腦積水）和血管性疾病引發癡呆。推薦在沒有或無條件應用顱腦MRI情況下，CT作為癡呆檢驗伎倆。（A級推薦）中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第21頁1.9.2頭顱MRIMRI（T1，T2和FLAIR像）能增加診療及判別診療特異性，對癡呆疾病隨訪檢驗有利于判斷疾病預后及藥品療效。（A級推薦）功效性MRI不推薦用于癡呆常規診療檢驗，但臨床上對診療及判別診療有參考價值（B級推薦）1.9.3PET和SPECT有利于癡呆診療及判別診療，對癡呆患者不常規進行。（B級推薦）中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第22頁1.9.4經顱多普勒超聲1.10電生理檢驗1.10.1腦電圖疑診CJD患者，應該進行EEG檢驗

。（B級推薦）中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第23頁1.10.2誘發電位和事件相關電位1.11基因檢測有癡呆家族史患者應進行基因檢測以明確診療。（A級推薦）1.12其它檢測中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第24頁2治療2.1阿爾茨海默病治療2.1.1膽堿酯酶抑制劑治療輕中度AD一線藥品，包含多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等（A級推薦）2.1.2興奮性氨基酸受體拮抗劑明確診療為中重度AD患者能夠選取美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀適用（A級推薦）2.1.3中藥干預2.1.4其它藥品和干預輕中度AD患者能夠選取尼麥角林、尼莫地平、吡拉西坦、奧拉西坦、維生素E等中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第25頁2.2血管性癡呆治療2.2.1膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊可用于輕中度VaD患者（B級推薦）2.2.2興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛治療可能對輕中度VaD有效（B級推薦）2.2.3膽堿酯酶抑制劑與美金剛治療VaD系統分析2.2.4其它治療中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第26頁2.3帕金森病癡呆和路易體癡呆治療2.3.1認知功效障礙治療膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森癡呆治療。

（A級推薦）2.3.2精神癥狀治療2.3.3抑郁癥狀治療2.3.4錐體外系癥狀治療中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第27頁2.4藥品治療療效監測臨床試驗中療效評價最少應包含認知和全方面功效評價兩個部分，全方面準確測評和應包含日常生活活動能力、精神行為及生活質量評價。（A級推薦）2.5其它類型癡呆治療2.5.1額顳葉癡呆病因不明，當前尚無有效對因治療，臨床以對癥治療和支持治療為主。2.5.2其它類型癡呆主要是原發病治療。（教授共識）中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第28頁2.6癡呆精神行為癥狀治療2.6.1抗精神病藥2.6.2抗抑郁藥2.6.3抗焦慮及鎮靜催眠藥中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第29頁3.MCI診療和治療3.1MCI診療標準和診療流程輕度認知障礙（mildcognitiveimpairment,MCI）是指患者有記憶或認知損害，但對日常能力無顯著影響，未到達癡呆程度，是介于正常衰老和癡呆中間狀態。MCI是癡呆高危人群，發展成癡呆危險性是正常老人10倍，部分患者是癡呆前期階段。中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第30頁MCI主要有以下2種分類方法：（1）依據累及認知域可分為2大類：遺忘型MCI（amnesticMCI）非遺忘型MCI（non-amnesticMCI）前者存在記憶損害，后者存在其它認知域損害，記憶力保留依據累及認知域多少，2者均可深入分為：單一認知域損害型（MCIsingledomain）和多認知域損害型（MCImultipledomain）。中國癡呆與認知障礙診治指南解讀第31頁（2）依據病因分類：全部遲緩起病癡呆在臨床癥狀到達癡呆前均可引發MCI，如阿爾茨海默病、腦小血管病、路易體病、額顳葉變性等，其中腦血管病變造成又稱vMCI或mVCI。另外，一些疾病可能造成持久輕度認知障