腦出血護理查房神經外科：董楠指導老師：吳軼平護士長腦出血護理查房-512內容匯報病史1護理體檢2腦出血相關知識3護理診斷及護理措施4健康教育5腦出血護理查房-51匯報病史32341入院查體病史入院處理病情進展與診療腦出血護理查房-51病史一、基本信息姓名：洪**性別：男年齡：73歲床號：6入院日期：2016-01-18

二、主訴（代訴）因“發現人事不知2小時余”入院（內三科）。三、評估呼之不應，肢體活動障礙，小便失禁，無過敏史，無既往史。壓瘡風險評分：15生活自理能力評分：20跌倒/墜床風險評分：45管道滑脫危險因素評分：6格拉斯哥評分法（GCS）：64

腦出血護理查房-51入院查體T:36.6℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg

神志呈淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射均靈敏，右側肢體肌張力增強，左側肌力0級；雙側巴斯征陰性。輔助檢查：頭顱CT：1、右側丘腦、基底節區腦出血破入腦室；

2、左側腦梗死。血液報告：D—二聚體5494.00ng/ml5腦出血護理查房-51入院處理1.吸氧、心電監護監測生命體征。2.脫水降顱壓、抑酸護胃、補液支持藥物治療。3.請神經外科會診，行急診手術準備。4.向患者家屬交代病情，下達病危通知書，密切觀察病情變化。腦出血護理查房-51病情進展與治療1月18日晚急診行雙側腦室引流+右側血腫腔引流術，術后左側腦室引流管、右側顳部、右頂部血腫腔引流管均有血液引出；1月19日白蛋白明顯降低，為26.4g/L，予輸人血白蛋白糾正；患者生化全套提示肌酸激酶4163U/L，心電圖示：1.竇性心率；2.房性早搏；3.左室高電壓；4.提示ST段改變。1月20日最高T38.3℃，氧飽和度頻繁降低，胸部CT示：兩肺炎性變，行氣管切開改善通氣，置入胃管。1月21日復查頭顱CT提示腦室無明顯擴張，右顳葉血腫較前明顯減少。1月22日最高體溫38.6，醫囑予對癥處理，予停止血藥，停用人血白蛋白，并復查血常規及生化全套。1月23日復查頭顱及胸部CT，醫囑拔右頂部血腫腔引流管。1月25日復查頭顱CT，予拔除右顳部血腫腔、左腦室引流管。腦出血護理查房-51護理體檢1.身體評估：意識、瞳孔、BP、P、R、T、SPO2、肌力、肌張力，腦膜刺激征、聽診等。

2.護理評估：壓瘡風險評分：15生活自理能力評分：0跌倒/墜床風險評分：60管道滑脫危險因素評分：7格拉斯哥評分法（GCS）：4腦出血護理查房-51

Glasgowcomascale評分法睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應1有音無語2四肢屈曲3無反應1四肢伸直2無反應1腦出血護理查房-51概述1011223344

定義發病機制治療要點臨床表現腦出血護理查房-51定義腦出血是指非外傷性腦實質內出血。占全部腦卒中20～30℅，雖然腦出血發病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30～40℅。11腦出血護理查房-51發病機制高血壓腦血管病變

用力情緒激動血壓升高血管破裂腦出血護理查房-51頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發癥狀意識障礙：表現為嗜睡或昏迷運動和語言障礙：偏癱、失語嘔吐：大約一半的腦出血病人發生嘔吐眼部癥狀：瞳孔的變化臨床表現腦出血護理查房-51治療要點14治療要點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血壓控制腦水腫降低顱內壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發癥。腦出血護理查房-51護理措施1511223344

護理診斷護理措施護理評價健康教育腦出血護理查房-51P1：顱內再出血的危險—與顱內壓增高有關I1：1.嚴密觀察神志瞳孔及生命體征變化

2.遵醫囑予甘露醇應用

3.遵醫囑予吸氧，抬高床頭15-30度

4.避免不良刺激。O1：患者仍處于昏迷狀態16腦出血護理查房-51P2：清理呼吸道無效—與呼吸道分泌物過多，

病人意識障礙導致不能咳嗽有關I2：1.氧氣吸入，0.45%NS間斷濕化氣道、霧化吸入稀釋痰液，促進痰液排出。

2.Q2H翻身叩背。

3.聞及痰鳴音，立即從氣管切開處予吸痰護理。

4.注意無菌操作。O2：能自主呼吸，SPO2維持在96%以上。17腦出血護理查房-51P3：體溫過高—與肺部感染、抵抗力下降繼發感染

有關I3：1.監測體溫變化，首選物理降溫。

2.體溫超過38.5℃遵醫囑使用降溫藥物。

3.鼻飼者從管中注入適量溫開水，必要時靜脈補充液體。

4.遵醫囑應用抗生素及降溫藥物并觀察效。

5.定時檢測血象，嚴密監測體溫并記錄O3：體溫仍時有發熱。18腦出血護理查房-51P4：有管道滑脫的危險—與固定不當、未規范

操作有關I4：1.妥善固定，保持管道通暢，班班交接.

2.規范操作，避免意外拔管。

3.加強巡視。O4:未發生管道滑脫

19腦出血護理查房-51P5：潛在并發癥——腦疝、上消化道出血等I5：1.嚴密觀察病人有無血壓升高、呼吸不規則、一側瞳孔散大等腦疝先兆表現

2.持續低流量吸氧。

3.每次鼻飼前回抽胃內容物，觀察有無咖啡樣液體，遵醫囑使用抑酸護胃藥物。O5：未發生并發癥。20腦出血護理查房-51

P6：有皮膚完整性受損的危險—與長期

臥床有關

I6：1.保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。

2.做好皮膚護理，減少對皮膚的不良刺激。

3.維持足夠的營養。

4.做到六勤。

5.正確翻身。O6：未發生壓瘡。腦出血護理查房-51P7：營養失調：低于機體需要——與長期鼻飼

營養單一有關I7:1.監測并記錄病人的進食量。

2.制定飲食計劃。

3.增加攝入食物種類。

4.必要時遵醫囑增加腸外營養。O7：患者營養狀況一般。22腦出血護理查房-51P8：排便型態改變:便秘——與長期臥床有關I8：

1.定時予腹部按摩，2.遵醫囑予應用開塞露等導瀉劑。O8：住院期間大便通暢。23腦出血護理查房-51P9：有廢用綜合癥的危險—與左側肢體偏癱

有關I9:1、患者長期臥床給予被動肢體功能位。2、早期給予肢體按摩，防止肌肉萎縮。

3、每天溫水擦浴，改善血液循環。

O9：肢體處于功能位腦出血護理查房-511.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。3.生活要有規律，養成定時排便的習慣，切忌大便