XX醫院

醫院感染管理

工作簡報

錯誤!未找到引用源。

目錄

一、督導日期

二、督導內容

三、督導檢查結果

（一）消毒隔離

（二）無菌技術

（三）醫療廢物管理

（四）手衛生

（五）防護用品管理

（六）多重耐藥菌防控管理

（七）感染高風險風險評估管理

（八）院內散發病例管理

（九）院感手冊記錄情況

四、原因分析

五、整改措施

六、第二季度醫院感染病例監測分析報告

七、第二季度手術切口感染監測報告

八、第二季度骨科手術部位感染目標性監測報告

九、第二季度ICU目標性監測結果分析報告

十、第二季度細菌耐藥性監測分析報告

十一、環境衛生學及消毒滅菌效果監測結果分析報告

十二、一次性醫療用品、消毒產品抽檢情況匯總報告

十三、上半年職業暴露匯總分析報告

十四、2020年第二季度手衛生督導檢查總結報告

第二季度醫院感染管理簡報

一、督導日期：2020年4月1日-2020年6月30日

二、督導內容：手衛生、醫療廢物、消毒隔離、無菌技術、多重耐藥菌的管理、一次性無菌

物品及消毒產品全程管理、防護用品管理、院感散發病例管理、感染高風險風險評估管理、院感

手冊記錄情況

三、督導檢查結果：

（一）消毒隔離：

亮點：科室能夠嚴格按要求進行治療室的空氣及物體表面清潔消毒。

存在問題：

1.個別科室存在使用中消毒液如酒精、愛爾碘未注明開啟時間，未及時加蓋或開啟時間過期

（兒科東三、神經內科一區、神經內科二區、呼吸內科二區、神經內科三區、急診科）；

2.高壓鍋消毒記錄存在漏登記現象（細菌微生物室）；

3.抽查清洗后器械干缸不清潔存在銹跡（供應室）；

4.重復使用的醫療器械消毒不規范，使用戊二醛浸泡消毒（眼科門診）；

5.含氯消毒液濃度不達標、每日更換記錄存在漏登記現象（神經內科三區、兒科東四、婦科、

產房）。

（二）無菌技術

亮點：大部分科室無菌物品與清潔物品放置規范，無過期使用一次性醫療器械，醫護人員能夠

嚴格執行無菌操作規范。

存在問題：

L無菌操作不規范，無菌物品開啟時間過期，進行靜脈注射操作時未使用無菌治療盤及治療

巾（兒科東二、呼吸內科一區、心內二區、NICU）；

2.無菌物品放置不規范（產二科、產房）；

（三）醫療廢物管理：

亮點：大部分科室醫療廢物分類清晰、處置及交接規范、能夠及時完成交接記錄。

存在問題：

1.醫療廢物交接處置時封口不嚴密（兒科東二）；

2.針對多重耐藥菌患者產生的垃圾未按使用雙層醫療廢物專用袋（兒科東四、普外科一區）;

3.醫療廢物混放、超3/4滿（病理科、產房）；

4.個別科室出現處置不及時，記錄出現漏登記交接時間及漏簽名情況（婦科、產二科、骨三

科、細菌微生物室）。

（四）手衛生：

亮點：院感重點科室手衛生執行情況較前提高，查看院感管理手冊，院感監控人員能夠及時

進行科室內手衛生自查。

存在問題：

1.普通科室醫務人員手衛生依從率偏低，在有洗手指征時未及時正確執行手衛生（五官科、

兒科西二區、綜合治療二區、綜合治療一區、手足顯微外科、胸外科）；

2.手消毒劑未注明開啟時間或開啟時間過期（兒科東四、兒科東三、骨一科、口腔門診、內鏡

室、婦科）。

（五）防護用品管理：

科室配置合格防護用品也能夠正確佩戴防護用品；

（六）多重耐藥菌防控管理：

針對耐藥菌患者科室做到加強管理，通過現場查看及提問發現大部分科室能夠熟練掌握多重

耐藥菌患者隔離防控措施，并能通過院感系統網絡上報，僅存在兒科東四、呼吸內科一區、普外

科一區未落實部分防控措施。

（七）感染高風險風險評估管理：

通過現場提問，科室人員能夠及時填寫、及時評估，通過提問大部分人員能夠掌握科室高風

險項目，并能夠落實各項措施。

（A）院內散發病例管理：

院內散發病例較前填寫完整，大部分網絡上報及時，抽查醫生網絡上報演示正確，科室能夠

及時登記、匯總、分析。

（九）院感手冊記錄情況

科室院感手冊填寫情況多數科室能夠做到科室有自查、培訓，對存在的問題有分析、改進及

追蹤評價等；

四、原因分析:

五、整改措施：

1.院感辦已給于現場反饋督導內容，限期整改，對未在限期內整改的問題，交于質控辦，聯

合質控辦給予再次督導，發現問題按照醫院千分制考核標準與績效掛鉤；

2.擬定于7月初召開醫院感染管理委員會及第二季度監控醫生、護士會議將以上問題給予反

饋、分析、提出整改措施；

3.加強醫療廢物管理，嚴格執行《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，嚴密封裝，嚴格交接，

做好登記管理工作；

4.要求科室院感監控小組針對手衛生依從性加強監管；

5.院感辦將針對以上問題給予再次追蹤。

2020第二季度醫院感染病例監測分析報告

第二季度院感辦對本院住院患者和出院患者的病例采取現場查看和查閱電子病例的形式,

由臨床醫務人員明確診斷后通過院感網絡系統上報院感辦。經核查病例、確認診斷，對醫院感染

狀況進行統計匯總如下：

第二季度院內感染病例反饋表

科室名稱感日感手

同期住感感同期住漏報泌下胃上

感染染例術□其

院染染院患者漏尿呼腸呼

染例次發例以腔他

患者人人例住院日報道吸道吸

率%次病數口

數數數總數率道道

率%率％0

%

0.80.81.

全院合計109499393914501.011633444024

551

1.81.8

ICU226445307.554

00

0.50.5

產科二區3542217011.182

66

產科二區一1.11.1

86113342.991

組66

0.70.7

兒科東二區6415543411.15113

88

0.40.4

兒科東三區6293344370.6821

88

3.53.5

兒科東四區485171742104.04971

11

4.44.4

兒科東五區1587725232.771411

33

1.61.6

兒科西二區4918831362.55161

33

0.90.9

兒科西一區4294424521.634

33

1.91.9

婦科3146616413.662121

11

骨外科三病0.60.6

1631117900.561

區11

骨外科一病1.11.1

1802220091.002

區11

0.20.2

呼吸內科3551137440.271

88

內分泌血液0.50.5

1711118180.551

科88

神經內科二2.62.6

2316623482.56141

區00

神經內二一1.71.7

58116711.491

組22

0.90.9

神經內三區2172222520.8911

22

神經內科一37551.351.339911.2541

區33

1.11.133

神經外科2703327160.74112

11.3

1.31.3

消化內科4486640141.49213

44

0.20.2

心內科二區3851131690.321

66

1.21.2

心內科一區4996641311.45411

00

綜合治療三0.50.5

1971126450.381

區11

2020年第二季度各科室感染率見下圖:

$3

葩

翦

翦

兇

兇

兇

兇

兇

兇

兇

兇

兇

兇

兇

兇

姿

兇

兇

一

左

—

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木

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曲

重

K犧

媒

重-E

KH

第二季度醫院感染部位構成比:

本季度共監測患者10949人，發生醫院感染93人，感染率為0.85%；感染例次是93人次，其感

染例次率是0.85%。上呼吸道感染40例；下呼吸道感染33例；泌尿道感染6例胃腸道感染4例;

手術切口感染4例；口腔感染2例；其他4例；漏報人數是1例。本季度呼吸道感染占首位。

本季度感染率是0.85%,與去年同期感染率（0.7%）、上季度（0.79%）相比有所上升。發現

神經外科漏報1例，本季度漏報率是L1%,與上季度(0%)相比明顯上升。

2020年上半年院內感染病例反饋表

日感下上

科室名稱同期住感感同期住泌胃手

感染染例漏報呼血呼口

院染感染染院患者尿腸術其

例次次發漏吸液吸腔

患者人人率%例住院日例道道切他

率%病報道道

數數數總數數口

率％0率%

180.5617

全院合計214111790.840.841772821.00196245

06815

ICU50252.2052.2011883.3714

產科二區98730.3030.3044060.683

產科二區

8611.1611.163342.991

產科一區94210.1110.1138160.261

兒科東二

1215161.32161.3282081.953472

區

兒科東三

115440.3540.3582980.4831

區

兒科東四11

959343.55343.5581614.17111

區56

兒科東五

28072.5072.5049691.411411

區

兒科西二1

899182.00182.0057343.14421

區1

兒科西一

69291.3091.3040462.2227

區

婦科60591.4991.4933442.692232

骨外二區36510.2710.2741590.241

骨外三區30620.6520.6533430.6011

骨外一區32920.6120.6134990.572

呼吸內科92310.1110.1195470.101

急診ICU4812.0812.083762.661

急診病房13910.7210.728641.161

內分泌血

32741.2241.2235041.1413

液

普外科一40710.2510.2531540.321

神經內二

59471.1871.1859241.18151

區

神經內二

5811.7211.726711.491

神經內三

56081.4381.4358501.3717

區

神經內一72481.1091.2478531.151413

0.3

神經外科50130.6030.6051390.39112

3

消化內科872111.26111.2678151.41317

心內科二81270.8670.8667931.037

心內科一990131.31131.3186651.50913

綜合治療

40510.2510.2555540.181

2020年上半年每月醫院感染率見圖:

2020年上半年總出院人數21411人，感染人數179例，感染率例次180例，感染率、例次率

同樣是0.84%,其中上呼吸道感染75例、下呼吸道感染68例、胃腸道感染11例、泌尿道感染9

例、手術切口感染6例、口腔感染4例、血液感染2例、其他5例。漏報1例，漏報率0.56%。

2020年上半年與2016年同期相比出院病人增加，感染率升高，其中呼吸道感染同樣占最高

位。

原因分析：

一、呼吸系統感染143例，是上半年院內感染的首位。主要集中在兒科、神經內科、心內科、

ICU、消化內科。嬰幼兒和老年病人占多數，原因是老年患者和嬰幼兒機體抵抗力下降。另一原因

由于住院病人多，探視人員增多，且病房內有的病人及家屬，缺乏開窗通風知識，導致空氣污濁

誘發呼吸道感染。

二、胃腸道感染共11例，其中一季度7例，二季度占4例。多發生于女性和嬰幼兒患者，兒

科占9例，心內科和消化內科各1例。針對嬰幼兒分析：患兒消化系統正處于發育階段，抵抗力

較低，衛生意識缺乏，也是導致胃腸道感染的主要原因。

三、泌尿道感染共9例，神經內科5例、婦科2例，骨科和ICU各1例。其中5例插導尿管

病人中有4例是老年女性，1例是中年腦出血男性病人（發生在ICU）,其中神經內科一男性病人

感染兩個部位（泌尿道感染和血液感染）。分析原因：患者病情重，機體免疫力低，個人衛生習慣

較差，醫務人員對侵襲性操作時無菌觀念不強等多種因素都是造成泌尿道感染的重要原因。

四、手術切口部位感染共6例，骨科3例、婦科2例、普外科1例。分析原因，可能與病人

術后體質虛弱，個別大夫手術或換藥時無菌觀念意識不強，手衛生依從性低所造成。

四、口腔感染4例，血液感染2例，其他5例，考慮這部分病人自身免疫力差，個人、陪人

衛生習慣差，醫務人員對病人未做好衛生宣教，在各項操作中未嚴格按照無菌技術操作原則，造

成交叉感染。

五、神經外科漏報一例，考慮個別大夫對醫院感染診斷標準掌握不準，未能及時發現，造成

漏報。

控制措施：

一、加強病房管理，控制探視人員長時間停留，減少病原菌帶入，每日定時通風，保持病室

內空氣新鮮。

二、科室醫務人員嚴格執行手衛生規范及無菌操作技術，規范侵襲性操作，防止病原微生物

通過各種媒介進入。

三、合理使用抗菌藥物，嚴謹濫用。

四、做好衛生宣教，避免交叉感染。

手術切口感染監測

2020年4—6月份院感辦專職人員和臨床醫生相結合的方法，參照衛生部頒法的《醫院感染

診斷標準》及《外科手術部位感染預防與控制技術指南》，對全院手術部位切口感染情況進行監測。

通過觀察患者的手術部位感染癥狀與體征，并進行的必要的輔助檢查，本季度共行手術

2430例，發生手術切口感染4例，總感染率0.16%,本季度共行I類手術切口800例，切口感染

2例，感染率0.25%,行H類手術切口1462例，切口感染2例，感染率為0.13%。III類手術168

例，未發生切口感染。

各科室手術詳細情況見下表:

手術例數感染例數感染率外

科室名稱總計IIIIIIIIIIIII11m

產科二區372372

產科一區321321

耳鼻喉二病

區35827

耳鼻喉一病

區42339

婦科19634155710.64

骨外科二病

區13811127

骨外科三病

13

區1329933

骨外科一病

222

區1139813

口腔科3911253

泌尿二病區6412502

泌尿一病區30327

普外科二病

53

區1174222

普外科三病

15

區613016

普外科四病

22

區1195542

普外科五病

22

區1064737

普外科一病

17

區1056424

神經外科30228

手足顯微外

科24768179

小兒外科病

24

區1157813

胸外科31130

眼科二病區211

眼科一病區15132

0.2

168220.13

總計243080014625

本季度感染4例手術，比上季度增加2例，本季度發生的4例切口感染可以排除手術切口聚

集性事件。

本季度感染率與去年同期和上季度相比見下圖:

本季度發生2例I類手術切口感染均為骨科手術病人，1例是股骨近端骨折，患者患有糖尿

病、貧血，術后8天體溫升高至40℃,根據癥狀考慮切口感染，在切口下抽出暗紅色液體約10ml,

切口感染原因考慮為骨折創傷嚴重，患者有基礎疾病為感染主要因素；另一例患者為左股骨假體

周圍骨折，老年男性83歲，患有低蛋白血癥，術后4天換藥時發現刀口有血性滲出液，隨給予引

流，加強換藥，感染逐步得到控制。

本季度發生2例II類手術切口感染，一例是脛骨平臺骨折手術病人，另一例是陰式子宮切

除術的病人，兩例病人均通過換藥引流，感染控制刀口愈合。

本季度感染例數較多的是骨科專業組，骨科手術的感染與損傷嚴重，患者有基礎疾病有關，

也與醫生術后換藥時無菌技術操作和手衛生執行情況有密切關系，希望臨床醫生能夠從以上病例

中吸取教訓，從細節入手優化工作流程，降低手術切口感染。

骨科手術部位感染目標性監測

2020年4—6月通過院感辦專職人員與骨科醫生相結合的方法，按手術名稱分類，把每例手

術的持續時間、麻醉評分(ASA),切口類型三項分別評分，各分值相加得出該例手術的危險指數,

然后分類統計分析。共監測骨外科三個病區8類手術121例，共有3例手術切口感染。

一、調查對象

根據《外科手術部位感染監測方案》，調查了2020年第二季度所有下表中的8類手術。收集

相關信息，查閱以往手術病例復診、隨訪情況資料，未發現手術切口感染情況。

二、監測反饋

（-）骨科2020年第二季度手術部位感染發病率

手術名稱監測臺數手術部位感染數發病率（％）

骨外科關節置換術2400

股骨骨折內固定術2428.3

腰椎手術700

脛腓骨骨折內固定術1616.2

肱骨骨折內固定術1600

尺樓骨骨折內固定術800

鎖骨骨折內固定術800

內固定物取出術1800

合計12132.4

（二）不同危險指數手術部位感染發病率

手術后感染例

手術名稱危險等級監測臺數感染率（%）

次數

01800

關節置換術

1600

010110

股骨骨折內固定術

13133.3

0500

腰椎手術

1200

01218.3

脛腓骨骨折內固定術

1400

01200

肱骨骨折內固定術

1400

0600

尺橫骨骨折內固定術

1200

0600

鎖骨骨折內固定術

1200

01300

內固定物取出術

1500

（三）2020年4-6月SSI監測中共有三名醫生發生3例手術部位感染。

工號032029醫生SSI發病專率：監測手術共有9臺，1例感染，發病專率11.1%；

工號062031醫生SSI發病專率：監測手術共有9臺，1例感染，發病專率11.1%。

工號0420091醫生SSI發病專率：監測手術共有8臺，1例感染，發病專率12.5%。

其余監測手術的手術醫生發病專率為0。

（四）表4、不同危險指數等級外科醫師感染發病專率

危險指數醫生（感染例數/手術例數）發病專率（%）

03202911/250

06203101/911.1

04200901/616.6

（五）平均危險指數、醫師調正感染發病專率:

危險指數等級、臺數

醫生工號平均危險指數調正感染率

01

8420112280.260

8420081390.40

122075310.250

042009620.250.44

032029720.2222.7

962013820.20

129022240.660

9020014000

992002320.40

882005910.10

0620319000

1520733000

080021000

合計90310.25—

本季度感染的三例手術均行微生物送檢，結果為陽性；感染的三例手術兩例淺表切口感染,

一例深部切口感染，感染的三例手術患者有兩例患有基礎疾病。

本季度感染率比上季度升高，吸取的經驗教訓應是是圍手術期正視病人身體狀況，糾正基礎

疾病如糖尿病、營養不良、低蛋白血癥，充分評估病人一般情況，提前干預；醫務人員在手術操

作或術后換藥時，嚴格無菌技操作，從細節入手，從根本上杜絕手術切口感染的發生。如發生刀口

感染給病人造成住院時間長、花費較大、給科室或手術醫生造成負面影響。

根據監測切口感染的情況，已與手術醫生進行溝通，分析感染原因、追蹤每個細節，找出操

作中存在的不足加以改進，提高以后的工作質量。

第二季度ICU目標性監測結果分析

重癥監護病房（ICU）是發生醫院感染的重點部門，為有效預防和控制ICU內醫院感染，我院

感染管理專職人員與ICU兼職感控人員密切配合，對ICU開展了目標性監測，現將2020年第二季度

監測結果分析如下。

一、數據與方法

1.監測對象：2020月3月26日-6月25日所有入住ICU的患者，并對轉出ICU的患者有專人到相應

科室隨診48小時。

2.監測方法：每日對ICU進行調查，填寫ICU患者日志，再將數據匯總，臨床病情等級評定,

為了方便每月分4次（每周一次），對當時住在ICU的病人按ICU監測病人臨床病情分類標

準及分值進行病情評定。在每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的病人數。在評定

時，按當時病人的病情進行評定，與過去的情況以及將來要出現的情況無關。

3.診斷標準：按照2001年原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》（試行）。

二、結果

L第二季度住在ICU的人數226人，總住院天數為462天，平均住院2.04天，院內感染4人，4

例次。感染例次率為1.8%,與2016年第二季度感染率持平。其中4月份3例、5月份1例，均為下呼

吸道感染。ICU每月（例次）感染率見下圖：

2.本季度發生呼吸機輔助呼吸引起的相關肺部感染2例，感染率為25.9%。。未發生由泌尿道插

管相關泌尿系感染、動靜脈置管相關血流感染。具體情況見下表:

日期

四月五月六月第二季度

項目

ICU病例（例次）感染率％4.41.301.8

ICU患者（例次）日感染率%。16.5