壓力性損傷診療及護理規范_第1頁
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2018最新壓力性損傷診療及護理規范一壓力性損傷定義 1二壓力性損傷發生的危險因素 1(一)患者發生壓力性損傷的危險因素 1 1三壓力性損傷發生的高危人群 1 2 2六預防壓力性損傷及護理規范 4 4(二)預防措施 4(三)壓力性損傷護理規范 6七壓力性損傷護理管理組織 9八壓力性損傷管理小組職責 9 十壓力性損傷護理會診 (一)患者發生壓力性損傷的危險因素俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)生殖器(男性)4期：全層皮膚和組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判4期。缺血肢端或足跟的穩定型焦痂(表現為：干燥，深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷(不可分期、3期或4期)。(一)評估Braden評分總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在情決定評估頻次。10-14分按1-1-1-3-7頻率評估，評分變化時調(二)預防措施(三)壓力性損傷護理規范②傷口持續時間，經2～4周正規傷口處理，傷口若沒有任何1期壓力性損傷2期壓力性損傷護理目標：促進上皮爬行,保護新生上皮組織。①小水皰(直徑小于1cm)未破的小水皰要減少和避免摩擦，②大水皰(直徑大于1cm)局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3～7天更換③淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表3期、4期壓力性損傷①清除壞死組織：3期、4期壓力性損傷的創面通常覆蓋較多①完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦③密切觀察發展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局(一)院外帶入壓力性損傷(二)壓力性損傷易患者翻身、強迫體位等),評分≤12分的(難免壓力性損傷),應通知醫(三)發生壓力性損傷上做好登記。報告護士長，并填寫《壓力性損傷上報表》,在24小(一)申請會診需要填寫“壓力性損傷護理會診單”。(四)納入護理質量評價指標管理：壓力性損傷發生數為0(難免壓力性損傷除外)。傷，應視為護理缺陷，扣責任人200元/例、護士長100元/例。科腳結痂傷口需先除去上面結痂，才可測得深度。瘺管瘺管4點方向4厘米深6腳潛行深洞6點至9點深度。如：12點方向有2-3CM的潛行竇道：是異常膿腫通道或膿腫腔導致的通道

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