病歷資料復制委托書合同編號：__________病歷資料復制委托書甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫療健康保險法》等法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上，就甲方委托乙方復制病歷資料事宜，達成如下協議：一、委托事項1.1甲方因__________（注明原因），需委托乙方復制其病歷資料。1.2乙方應按照甲方的要求，完整、準確地復制甲方的病歷資料。二、復制病歷資料的規格及數量2.1乙方應按照甲方的要求，復制病歷資料的規格為：__________（注明規格）。2.2乙方應按照甲方的要求，復制病歷資料的數量為：__________（注明數量）。三、費用及支付3.1雙方確認，乙方復制病歷資料的費用為：__________（注明金額）。3.2甲方應按照乙方的要求，通過__________（注明方式）支付復制費用。四、復制病歷資料的時間及地點五、保密及權利義務5.1乙方應對甲方提供的病歷資料予以保密，不得泄露給第三方。5.2乙方應保證復制病歷資料的真實性、準確性，不得篡改、損壞、丟失甲方病歷資料。5.3甲方應保證所提供的病歷資料的真實性、合法性，不得侵犯他人的合法權益。六、違約責任6.1如乙方未按照本協議約定的時間、地點、規格、數量交付病歷資料，甲方有權要求乙方支付違約金，違約金為復制費用的__________（注明比例）。6.2如甲方未按照本協議約定的時間、方式支付復制費用，乙方有權拒絕交付病歷資料，并要求甲方支付逾期付款違約金，違約金為復制費用的__________（注明比例）。七、爭議解決7.1雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。八、其他約定8.1本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。8.2本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________（注明時間）。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.病歷資料原件4.病歷資料復印件5.付款憑證6.收據7.病歷資料復制委托書簽字版二、違約行為及認定：1.乙方未按照約定時間、地點、規格、數量交付病歷資料，視為違約。2.甲方未按照約定時間、方式支付復制費用，視為違約。3.乙方泄露甲方提供的病歷資料，視為違約。4.乙方篡改、損壞、丟失甲方病歷資料，視為違約。5.甲方提供虛假、非法的病歷資料，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指需要復制病歷資料的患者或患者授權的代理人。2.乙方：指承擔復制病歷資料義務的醫療機構或其指定的第三方。3.病歷資料：指患者在醫療機構就診過程中產生的醫療記錄。4.復制費用：指乙方按照甲方要求復制病歷資料所收取的費用。5.違約金：指違約方按照約定向守約方支付的賠償金。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方延遲交付病歷資料：解決辦法：甲方有權要求乙方支付違約金，并有權要求乙方及時交付病歷資料。2.乙方提供的病歷資料不準確或丟失：解決辦法：甲方有權要求乙方重新復制病歷資料，并要求乙方支付違約金。3.甲方未支付復制費用：解決辦法：乙方有權拒絕交付病歷資料，并要求甲方支付逾期付款違約金。4.病歷資料涉及患者隱私：解決辦法：乙方應加強對患者隱私的保護，遵守相關法律法規，確保病歷資料的安全。五、所有應用場景：1.患者需要復制自己的病歷資料以便于就診或理賠。