病歷資料授權復制合同編號：__________病歷資料授權復制合同甲方：__________乙方：__________第一條授權范圍1.1甲方授權乙方復制其持有或管理的病歷資料，包括但不限于病歷、檢查報告、診斷證明等。1.2乙方在復制病歷資料時，應確保只復制授權范圍內(nèi)的病歷資料，不得復制與授權范圍無關的其他資料。1.3乙方在復制病歷資料時，應確保病歷資料的完整性、真實性和保密性，不得篡改、損壞或泄露病歷資料。第二條復制方式與時間2.1乙方應按照甲方的要求，采用紙質(zhì)或電子方式進行病歷資料的復制。2.2乙方應在接到甲方授權通知后的七個工作日內(nèi)完成病歷資料的復制工作。第三條費用與支付3.1乙方復制病歷資料的費用為人民幣____元整（大寫：____________________元整）。3.2甲方應按照本合同約定的費用支付方式，向乙方支付復制費用。3.3甲方支付復制費用后，乙方應及時向甲方提供已復制的病歷資料。第四條保密與責任4.1乙方應對在復制過程中獲得的病歷資料予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或披露。4.2乙方違反保密義務的，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。4.3甲方應對提供給乙方的病歷資料的真實性、合法性負責，若因病歷資料不真實、不合法導致的相關糾紛，由甲方承擔全部責任。第五條違約責任5.1乙方未按照本合同約定的時間完成病歷資料的復制的，應向甲方支付違約金，違約金為復制費用的____%。5.2乙方泄露、透露或披露病歷資料的，應向甲方支付違約金，違約金為復制費用的____%。5.3甲方未按照本合同約定的時間支付復制費用的，應向乙方支付違約金，違約金為復制費用的____%。第六條爭議解決本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。第七條其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.授權書2.病歷資料清單3.身份證明文件4.授權復制病歷資料的書面同意書5.病歷資料復制后的核對清單6.支付憑證二、違約行為及認定：1.乙方未按照約定時間完成病歷資料復制，視為違約。2.乙方泄露、透露或披露病歷資料，視為違約。3.甲方未按照約定時間支付復制費用，視為違約。4.甲方提供的病歷資料不真實、不合法，導致的相關糾紛，甲方承擔全部責任。三、法律名詞及解釋：1.病歷資料：指患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄、檢查報告、診斷證明等文件。2.授權復制：指甲方授權乙方對其持有或管理的病歷資料進行復制。3.保密義務：指乙方在復制過程中對獲得的病歷資料予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或披露。4.違約金：指違約方應向守約方支付的賠償金，作為對違約行為的經(jīng)濟補償。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方延遲完成病歷資料復制：解決辦法：按照合同約定向甲方支付違約金，并盡快完成病歷資料復制。2.乙方泄露、透露或披露病歷資料：解決辦法：按照合同約定向甲方支付違約金，并采取措施防止進一步泄露。3.甲方延遲支付復制費用：解決辦法：按照合同約定向乙方支付違約金，并及時支付復制費用。4.甲方提供的病歷資料不真實、不合法：解決辦法：甲方承擔全部責任