PAGEPAGE8“生命樹”腦癱救治項目患兒救助申報材料真實性聲明本人提交（救助兒童姓名：________）如下材料：1.申請人授權聲明2.“生命樹”腦癱救治項目患兒申請表3.身份證明4.家庭貧困經濟證明5.家庭故事（詳細填寫家庭故事有助于您救助申請的通過）6.其它：（其他證明、材料可附在第6欄，如低保證明、殘疾證復印件、同村人證明等）我保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。申請人簽字：___________________年______月______日電子郵箱或QQ:聯系方式：申請人授權聲明依據《民法通則》、《未成年人保護法》，申請人對“生命樹”腦癱救治組委會特別授權如下：一、申請人許可“生命樹”腦癱救治組委會公布患兒姓名、年齡、家庭住址、就讀學校等個人信息用于公益策劃和宣傳。二、申請人許可“生命樹”腦癱救治組委會對患兒的照片、錄像錄音等個人資料享有永久使用權，但僅限于公益行為；三、申請人許可“生命樹”腦癱救治組委會將救助策劃所拍攝的帶有患兒及其家屬的圖片和照片授權并許可“生命樹”腦癱救治組委會用于各種媒介下使用;并同意根據公益用途進行合理的改動和加工。四、申請人同意“生命樹”腦癱救治組委會授權第三方將帶有申請人肖像的影像資料、個人信息適當的運用文字或其它描述性語言的支持，用于募捐、新聞發布、公益宣傳等法律許可的用途。五、以上授權期限為永久。授權使用范圍包含但不限于報紙、宣傳冊、海報、電視、電影、互聯網、電子終端產品、圖書、雜志、期刊等。授權使用地域為世界范圍；六、本授權條款均遵照中華人民共和國有關法律、法規及規章執行；我確認已經閱讀了以上全部條款，并同意以上所有申報規定。申請人簽名：______________________年______月______日

“生命樹”腦癱救治項目患兒姓名性別民族照片粘貼處出生年月兒童身份證號監護人姓名監護關系戶口所在地省市縣村聯系電話現居住地址工作單位腦癱類型□痙攣型□手足徐動型□共濟失調□弛緩型□混合型是否伴有其他殘疾□視力□智力□聽力□言語□精神是否為早產兒□是□否有無癲癇□有□無做過的檢查□CT□核磁共振生產時是否缺氧□是□否主要家庭成員情況姓名關系職業月平均收入家庭經濟狀況□家庭人均收入低于當地城鄉居民最低生活保障線□家庭經濟困難戶口類別□農業戶口□非農業戶口享受醫療保險情況□享受城鎮居民基本醫療□享受新型農村合作醫療□享受其他保險□無醫療保險當地執行團隊審核意見審核人：公章年月日組委會審核意見及簽章審核人：公章年月日患兒申請表備注：本申請表的遞交與受理并不代表該申請表一定得到獲批。身份證明患兒的身份證明：含兒童身份證號的戶口本（頁）或身份證復印件或出生證粘貼處（如患兒沒有以上身份證明，請提供其他可證明材料）申請人（監護人）的戶口和身份證明：戶口復印件粘貼處（必填）身份證復印件粘貼處（必填）腦癱的診斷證明復印件粘貼于本頁目前治療方法及每月治療費用之前接受過的治療（說明何時、何處、接受過何種治療）家庭貧困經濟證明請詳細說明申請人家庭貧困情況及經濟收入情況以上情況屬實，特此證明。簽字：聯系方式：單位（蓋章）：年月日1.本頁由患兒所屬單位、鄉（鎮）政府或街道居民委員會填寫；2.如有低保證明，請將復印件一并附上。家庭故事1、提供家庭房屋照片3張，患者生活照1張；2、介紹家庭貧困原因（包括家庭經濟收入來源和支出情況），孩子病情發現及求醫過程。3、詳細填寫家庭故事有助于您救助申請的通過（如此頁不夠可另附信紙）。“生命樹“腦癱救治項目申請說明（本頁以下不打印）

河北慈善聯合基金會“生命樹“腦癱救治項目旨在為河北省內貧困腦癱患兒提供醫療及救助款項，“生命樹”腦癱救治項目組委會作為該項目的省級執行機構，現接受貧困腦癱兒童家庭的申請，相關事宜如下：

一、救助對象申請條件

1.12周歲（含）以下的腦癱兒童；

2.家庭人均收入低于當地城鄉居民最低生活保障線的貧困家庭、單親家庭或異地工薪家庭；

3.目前未接受來自政府、團體或個人所提供的康復或者醫療等大額救助（其救助額未超出所需康復費用的50%以上）；

4.愿意到“生命樹”腦癱救治組委會指定的愛心醫院接受所提供的相關治療；

二、救助形式

由“生命樹”腦癱救治組委會指定的愛心醫院為每個被救助患兒量身制訂治療方案；組委會為每名患兒提供1—3萬（不超過3萬元）的救助款項，款項將按患兒治療療程（約半年時間）分期打入愛心醫院賬戶。其他治療費用需要患兒監護人自行承擔。

三、申請原則

1．符合申請條件的兒童向我機構提出申請，并提交申請表和申請材料

2．出現下列情形之一者，取消受助資格：

（1）經審查，故意虛報病情、或隱瞞家庭經濟收入者或隱瞞本項目其他需申報信息者；

（2）經證實，受助家庭未按約定將救助款用于指定受助人的；

（3）非本人或非監護人或非照顧者代報申請的；

（4）其他不屬于本項目補助范圍的情形。

四、申請流程

(一)準備申請資料

1.填寫申請表：登錄河北慈善聯合基金會官方網站（http://）下載申請表格，并按要求進行填寫。

2.準備以下相應申請資料各一式兩份，并填入申請表中：

（1）患者的戶口或身份證明復印件；

（2）患者在縣級以上醫院的診斷證明或相關診斷的病歷復印件；

（3）患者父母（或監護人）的戶口證明和身份證復印件；

（4）當地村委、鄉（鎮）政府或街道居委會蓋章的貧困證明；

(二)資料遞交

申請材料準備好后，給組委會郵寄(地址：石家莊市新石中路375號金石大廈C座064郵箱)一式兩份的紙質版申請資料或將填好的申報材料掃描成圖片格式發至組委會郵箱（cishanlianhe@）。

(三)資料審核

組委會匯總申請資料后，將進行終審.審核通過后，組委會將在河北慈善聯合基金會官網公示入選名單，接受公眾咨詢監督。

(四)成功申請，完善手續

公示無異議后，組委會將與已確定的受助兒童的監護人或其照顧者簽訂協議。

五、申請時間

本年度項目活動期限為2013年2月1日至2014年2月1日，申請時間為：2013年4月13日開始，至2013年6月12日17：00結束。申請人請在截止日期前將申請資料遞交至組委會。

如果申請人在2013年6月30日之前還沒有獲得救助確認信息，則視為在本期未獲得救助。

六、重要說明

1.組委會可接受腦癱兒童家庭申請，請勿重復提交申請至其他機構，否則將取消受助資格；

2.救助的申請人必須為腦癱兒童的監護人或照顧者，申請人對其提交的所有資料的真實性和完整性負責；

3.申請表的遞交并不代表已經獲準得到補貼，由于資金有限，組委會將會按照家庭困難程度進行選擇。

4.對申報資料中出現的虛假、偽造或隱瞞等行為，