病歷文件復制授權書合同編號：__________病歷文件復制授權書甲方：（姓名/公司名稱）地址：____________________________聯系電話：________________________聯系人：_________________________乙方：（姓名/公司名稱）地址：____________________________聯系電話：________________________聯系人：_________________________鑒于甲方為乙方提供病歷文件復制服務，為確保雙方權益，經甲乙雙方友好協商，特訂立本授權書，具體內容如下：一、授權范圍（1）病歷首頁（2）診斷證明書（3）檢查檢驗報告（4）治療記錄（5）醫囑單（6）其他與甲方病情相關的病歷資料2.乙方應在甲方提供的病歷文件基礎上進行復制，不得擅自篡改、刪除或添加任何內容。二、授權期限本授權書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自授權范圍項下的病歷文件復制完成后失效。三、授權條件1.乙方應向甲方支付人民幣【】元作為病歷文件復制費用。2.乙方應在支付復制費用后____個工作日內，向甲方提交病歷文件復制需求。3.甲方應在收到乙方提交的需求后____個工作日內，完成病歷文件的復制工作。四、保密條款1.雙方應對在合作過程中獲得的對方商業秘密、患者隱私等信息予以保密，未經對方同意，不得向任何第三方披露。2.乙方不得將甲方提供的病歷文件用于任何與本授權書無關的目的，不得泄露患者隱私。五、違約責任1.任何一方違反本授權書的規定，導致對方遭受損失的，應承擔違約責任，向對方支付賠償金。2.若乙方未按約定支付復制費用，甲方有權拒絕提供病歷文件復制服務。六、爭議解決本授權書簽訂過程中發生的爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。七、其他約定1.本授權書一式兩份，甲乙雙方各執一份。2.本授權書未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本授權書具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________乙方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：【年】年【月】月【日】日一、附件列表：1.病歷文件復制需求表2.病歷文件復制費用支付憑證3.病歷文件復制成果交付確認書4.保密協議5.補充協議二、違約行為及認定：1.甲方未按約定時間完成病歷文件復制，或復制內容不符合乙方需求。2.乙方未按約定時間支付復制費用。3.甲方未履行保密義務，泄露乙方商業秘密或患者隱私。4.乙方未履行保密義務，泄露甲方商業秘密或患者隱私。5.雙方未履行其他約定事項。三、法律名詞及解釋：1.病歷文件：指患者的醫療記錄，包括病歷首頁、診斷證明書、檢查檢驗報告、治療記錄、醫囑單等。2.復制費用：指乙方支付給甲方用于復制病歷文件的費用。3.保密義務：指雙方在合作過程中對獲得的商業秘密、患者隱私等信息予以保密的義務。4.違約行為：指一方未履行合同約定的義務，導致另一方遭受損失的行為。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未能按約定時間完成病歷文件復制：乙方應與甲方溝通，要求甲方盡快完成復制工作。如甲方仍無法履行合同，乙方有權解除合同，并要求甲方支付違約金。2.乙方未按約定時間支付復制費用：甲方有權拒絕提供病歷文件復制服務，并要求乙方支付逾期付款違約金。3.泄露商業秘密或患者隱私：受損方有權要求違約方停止侵權行為，消除影響，并支付賠償金。4.雙方在其他約定事項上發生爭議：雙方應友好協商解決，協商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。五、所有應用場景：1.患者需要復制自己的病歷文件以便于辦理保險理賠、工作證明等事宜。2.醫療機構需