JCI評審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院人力資源管理1一、邵逸夫醫(yī)院基本情況1994年5月正式開院，1994.5—1999.4由美方專家全方位管理醫(yī)院，1999年5月開始由中方管理，美方專家作為顧問形式參與醫(yī)院管理。系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，現(xiàn)有床位數(shù)1004張；現(xiàn)有職工人數(shù)1891人，其中醫(yī)生497人，護(hù)士796人，醫(yī)技295人，行政管理118人，后勤185人；2二、JCI評審標(biāo)準(zhǔn)的含義及申請過程

JCI含義：國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會（JointCommissionInternational）

認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共分十一章368條標(biāo)準(zhǔn)1033條測量要素。

2003年下半年正式啟動JCI認(rèn)證準(zhǔn)備工作；

(學(xué)習(xí)各條標(biāo)準(zhǔn)、可行性分析，制定改進(jìn)和實(shí)施方案）

2005年10月進(jìn)行了模擬檢查；

2006年12年首次通過JCI認(rèn)證。3三、JCI評審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)

以病人為關(guān)注的焦點(diǎn)患者的視角看醫(yī)院對質(zhì)量和安全的要求，醫(yī)院管理者的視角看質(zhì)量保證設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)能在一個國家文化和法律的框架內(nèi)作出解釋并接受檢查設(shè)置所有醫(yī)院都必須符合的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置所有醫(yī)院經(jīng)過努力都能達(dá)到的更高標(biāo)準(zhǔn)國際公認(rèn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4四、JCI評審方法的特征

----追蹤法5開始場所參加人員活動結(jié)束場所場所#2護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)相互作用場所1參加人員標(biāo)準(zhǔn)相互作用檢查方法訪談病歷書寫巡視檢查方法訪談評估表檢查方法

員工訪談病人訪談病歷書寫回顧教育資料開始和結(jié)束在同一場所，并在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題結(jié)合記錄進(jìn)行最后概述心內(nèi)科護(hù)士長/小組長AttendingMD回顧現(xiàn)病歷，制定追蹤方向急診室心導(dǎo)管室心內(nèi)科護(hù)士主管進(jìn)一步治療評估績效活動藥物使用交流環(huán)境問題口頭醫(yī)囑知情同意評估績效活動藥物使用環(huán)境問題護(hù)士AttendingMD參加人員護(hù)士AttendingMD標(biāo)準(zhǔn)相互作用教育權(quán)利連貫疼痛管理藥物使用評估環(huán)境問題6場所#3OR參加人員-循環(huán)護(hù)士-麻醉師標(biāo)準(zhǔn)相互作用藥物使用麻醉服務(wù)知情同意手術(shù)部位確認(rèn)環(huán)境問題感染控制場所#6StepDown參加人員護(hù)士理療師營養(yǎng)師標(biāo)準(zhǔn)相互作用醫(yī)療設(shè)備病人教育權(quán)利和倫理出院計劃場所#_5ICU參加人員

ICU主任呼吸師理療師營養(yǎng)師感染控制員工標(biāo)準(zhǔn)相互作用評估口頭醫(yī)囑醫(yī)療設(shè)備資格評審藥品管理場所#_4PACU

參加人員-麻醉師護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)工人標(biāo)準(zhǔn)相互作用-疼痛管理-口頭醫(yī)囑評估醫(yī)療設(shè)備管理檢查方法訪談病歷記錄檢查方法訪談評估表7五、人力資源管理方面的評審要點(diǎn)8（一）在制定醫(yī)院人力資源規(guī)劃方面JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)要求：1.制定計劃時應(yīng)考慮醫(yī)院宗旨、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療技術(shù)和病人種類；2.規(guī)定員工所具備的教育水平、技能和知識；3.制定計劃時，考慮相關(guān)的法律法規(guī)；4.強(qiáng)調(diào)計劃應(yīng)是臨床科室和行政領(lǐng)導(dǎo)共同制定，以體現(xiàn)計劃的公認(rèn)性和一致性。9改進(jìn)和實(shí)施:1.制定“醫(yī)院招聘各類員工的資格要求”條例；2.設(shè)計“年度用人需求申請表”；3.人事部對申請表中各項(xiàng)信息進(jìn)行匯總及分析，形成年度計劃報告書；4.提交醫(yī)院院務(wù)會討論；5.

資料存檔完整性。

10（二）在員工工作職責(zé)與工作評價方面

JCI標(biāo)準(zhǔn)要求：1.員工的工作職責(zé)必須是有效的（員工任務(wù)分配，崗位培訓(xùn)和評價工作職責(zé)完成情況的依據(jù))；2.每位員工都有書面的具體的工作職責(zé)（無獨(dú)立行醫(yī)資格員工）；

3.

在聘任之初即應(yīng)評價每位員工履行工作職責(zé)的能力，以后每年至少一次，并有書面的記錄。11改進(jìn)和實(shí)施：1.重新修訂全院552個崗位職責(zé)；

2.對新增設(shè)崗位必須先制定崗位職責(zé)，再招聘新員工；3.

執(zhí)行主管與員工簽約制度并一式三份；

4.重新制定醫(yī)院員工考核評價體系；

5.醫(yī)院技能培訓(xùn)中心收集各種培訓(xùn)需求信息。12（三）員工的招聘及人力資源管理辦事流程方面

JCI標(biāo)準(zhǔn)要求：

1.醫(yī)院有招聘員工的程序；

2.醫(yī)院有評價新員工資格的程序；

3.醫(yī)院有聘任員工的程序；

4.在整個醫(yī)院中該程序保持一致；

5.

該程序在工作中得到貫徹。

13改進(jìn)和實(shí)施：

1.

制定醫(yī)院招聘流程；

2.

制定人力資源各項(xiàng)的工作辦事流程并上網(wǎng)發(fā)布。（共12項(xiàng)）

3.

制定全員聘用制實(shí)施辦法及聘用合同并實(shí)施14（四）員工檔案管理方面

JCI標(biāo)準(zhǔn)要求：1.建立全院標(biāo)準(zhǔn)化的員工個人檔案；

2.檔案中記錄中包括員工崗位所需的執(zhí)照、有效期注冊證書、教育及參加在職培訓(xùn)證書、工作經(jīng)歷、年度工作評價表、工作職責(zé)及醫(yī)師的臨床權(quán)限授權(quán)書；

3.必要時對員工相關(guān)的證書從頒發(fā)原證件的部門核實(shí)。

15改進(jìn)和實(shí)施：1.

建立符合JCI要求的員工檔案；

2.人事部負(fù)責(zé)執(zhí)照，注冊、工作經(jīng)歷、年度評價表、工作職責(zé)、相關(guān)證書的收集、核對、存檔；

3.科教部負(fù)責(zé)員工教育及在職培訓(xùn)證書的收集存檔；

4.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)各專科醫(yī)師的臨床權(quán)限制定。165、醫(yī)師的醫(yī)療權(quán)限方面JCI標(biāo)準(zhǔn)要求：①有授權(quán)醫(yī)師收治病人的程序②應(yīng)依據(jù)醫(yī)師的執(zhí)照、教育、培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)等授權(quán)其

提供與其相符的醫(yī)療服務(wù)；

③醫(yī)院內(nèi)相關(guān)個人和部門知道醫(yī)師提供的服務(wù)17改進(jìn)和實(shí)施：1.實(shí)施職稱評聘分開制；2.建立院內(nèi)職稱考試、資格認(rèn)定實(shí)施細(xì)則；3.通過考試、面試及資格審查委員會確認(rèn)等程序；

醫(yī)務(wù)部設(shè)定醫(yī)療權(quán)限4.醫(yī)院院務(wù)會認(rèn)定

人事部兌現(xiàn)崗位工資18（六）員工在參加醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)活動方面持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的核心理念JCI標(biāo)準(zhǔn)要求：全院員工都需參加醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)活動；（管理和醫(yī)療）

2.根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)活動中發(fā)現(xiàn)的情況，評價員工的工作績效。19改進(jìn)與實(shí)施：

1.相關(guān)知識質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)班；

2.要求員工積極參與醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的活動；3.將員工參與質(zhì)量改進(jìn)的活動與員工績效考評相結(jié)合。20六、首次JCI認(rèn)證工作結(jié)束后的體會1.評審標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性從國情出發(fā)；強(qiáng)調(diào)制度的系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性和有效性；評價體系明確2.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的核心理念給予每一位員工精神財富----沒有最好，只有更好每一條標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，都體現(xiàn)了員工的團(tuán)隊(duì)合作精神；4.評審標(biāo)準(zhǔn)十分注重細(xì)節(jié)，并將所有的細(xì)節(jié)回歸于病人和員工的安全。21

22邵逸夫醫(yī)院人事部各類流程1.邵逸夫醫(yī)院畢業(yè)生應(yīng)聘及錄用流程2.邵逸夫醫(yī)院員工退休辦理流程3.邵逸夫醫(yī)院聘用期滿員工終止合同流程4.邵逸夫醫(yī)院員工請假流程5.邵逸夫醫(yī)院各部門用人計劃申請流程6.邵逸夫醫(yī)院員工報到流程7.邵逸夫醫(yī)院員工出國（境）手續(xù)辦理流程8.邵逸夫醫(yī)院員工職稱晉升流程9.邵逸夫醫(yī)院員工在聘用期內(nèi)解除

合同流程10.邵逸夫醫(yī)院零星聘用人員招

聘流程11.邵逸夫醫(yī)院員工身份牌制作流程12.邵逸夫醫(yī)院員工繼續(xù)教育申

請流程幻燈片返回

23邵逸夫醫(yī)院員工考核評價表分類邵逸夫醫(yī)院考核評價表（臨床科室主任、副主任）邵逸夫醫(yī)院考核評價表（ATTENDING）邵逸夫醫(yī)院考核評價表（FELLOW、住院醫(yī)師）邵逸夫醫(yī)院考核評價表（醫(yī)技科室主任、副主任、護(hù)士長）邵逸夫醫(yī)院考核評價表（醫(yī)技）邵逸夫醫(yī)院考核評價表（護(hù)理、護(hù)理秘書）邵逸夫醫(yī)院考核評價表（行政、后勤主任、副主任）邵逸夫醫(yī)院考核評價表（行政后勤）返回

24人事部提供符合人員名單本人申請所在科室科主任推薦資格委員會初步審定確定考試時間及主考專家資格委員會確認(rèn)受聘者名單，形成紀(jì)要組織面試、英語考試人事部、醫(yī)務(wù)部、科教部進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備工作醫(yī)院院務(wù)會議正式認(rèn)定醫(yī)療授權(quán)、工資兌現(xiàn)返回

25建立職稱評、聘分開制

——專業(yè)技術(shù)人員檔案職稱與院內(nèi)職稱雙軌制

住院醫(yī)師RESIDENT

主治醫(yī)師FELLOW

培