泌尿系統感染護理查房UrinarysysteminfectioncareroomXxx中心醫院科室：xxx姓名：xxx主要內容1.知識學習2.病史匯報3.護理問題和措施4.討論1.知識學習Urinarysysteminfectioncareroom查房目的

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1．學習泌尿系感染的相關知識，提高臨床實踐能力。2．針對患者尿路感染發生的原因，臨床表現，學習該患者的護理問題及相關護理措施。3.重點探討留置導尿引起尿路感染的原因分析與護理對策知識學習Urinarysysteminfectioncareroom定義：泌尿系感染（尿路感染）：由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥。是最常見的泌尿系疾病之一。是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發，女：男≈8：1

未婚少女發病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%查房目的

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1．學習泌尿系感染的相關知識，提高臨床實踐能力。2．針對患者尿路感染發生的原因，臨床表現，學習該患者的護理問題及相關護理措施。3.重點探討留置導尿引起尿路感染的原因分析與護理對策知識學習Urinarysysteminfectioncareroom根據感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根據感染病原菌不同具體可分為細菌性尿感、真菌性尿感等。以細菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個術語通常指細菌性尿感。根據有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。根據有無尿路功能上或解剖上的異常可分為復雜性尿感和非復雜性尿感。復雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。根據病史又分為初發和再發。后者又可分為復發和重新感染。病因和發病機制Urinarysysteminfectioncareroom病因—致病菌發病機制---感染途徑、機體防御能力、易感因素細菌的致病力和機體抵抗力的對抗結果任何細菌侵入尿路均可能引起尿路感染發病機制Urinarysysteminfectioncareroom上行感染(逆行感染)最常見正常寄生菌機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細菌的毒力大血行感染：較為少見，不及10%，比較多見于新生兒感染灶的細菌經血流到達腎臟（敗血癥）淋巴管感染：更為少見通過淋巴管交通支直接感染：十分罕見外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌直接侵入腎臟臨場表現Urinarysysteminfectioncareroom膀胱炎急性腎盂腎炎無癥狀性細菌尿膀胱炎Urinarysysteminfectioncareroom占尿路感染的60％主要表現為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常：常有白細胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌，約為75％。急性腎盂腎炎Urinarysysteminfectioncareroom是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細菌引起的腎盂腎盞和腎實質的感染性炎癥。（1）全身表現：起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38℃以上。（2）泌尿系統表現：尿頻、尿急、尿痛。下腹部不適，腰痛，腎區叩擊痛，可有膿尿、血尿。（3）并發癥無癥狀性菌尿Urinarysysteminfectioncareroom有真性細菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時發現。多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達10％。菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規可無明顯異常，但尿培養有真性菌尿。細菌尿本身不會影響老年人的壽命，如不治療，約20%會發生急性腎盂腎炎。臨床表現Urinarysysteminfectioncareroom尿路刺激征腰痛血尿全身癥狀肋脊角壓痛/叩痛實驗室檢查急性腎盂腎炎有有可有有，也可無

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿培養陽性，血培養可陽性，腎濃縮功能↓，可恢復膀胱炎有無30％無

無尿WBC↑，血培陰性，尿培養陽性無癥狀細菌尿無無無無

無僅有細菌尿治療要點Urinarysysteminfectioncareroom一般治療急性期應臥床休息，鼓勵飲水，勤排尿；女童應注意清潔外陰。口服碳酸氫鈉，以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀和增強氨基糖甙類抗生素、青霉素、紅霉素和磺胺類的療效。有嚴重膀胱刺激癥狀者可適當使用巴比妥、地西泮等鎮靜劑，解痙藥可用抗膽堿類藥如654-2.抗菌治療宜及早開始抗菌藥物治療，在留送尿培養后即可。嬰幼兒難以區分感染部位、且有全身癥狀者均按上尿路感染用藥；年長兒若能區分感染部位則治療方法不同。上尿路感染應選擇血藥濃度高的抗生素，下尿路感染應選擇尿濃度高的抗生素。2.病史匯報Urinarysysteminfectioncareroom病歷匯報Urinarysysteminfectioncareroom現病史：患者于5年前無明顯誘因出現尿不盡、尿等待，發現高血壓5年，未予診斷與治療，于7個月前突然出現排尿困難，就診于中國人民解放第二六零醫院，查前列腺彩超示：前列腺增生，泌尿系彩超示：尿儲留，尿常規：蛋白-，潛血-，白細胞數10-15/HPF，診斷：“尿儲留泌尿系感染前列腺增生”，給予“頭孢呋辛酯片0.25口服2/日”7天，癥狀不緩解，未復查，于5個月前于中國人民解放軍第二六零醫院門診行“留置導尿管術”，1個月換1次導尿管。患者于10天前再次就診“中國人民解放軍第二六零醫院，”更換導尿管。患者為求進一步診斷與治療于2016-12-1914:40就診于我院。初步診斷：梗阻性腎病，高血壓病3級（極高危），導尿管留置術后，尿路感染。實驗室檢查Urinarysysteminfectioncareroom尿白細胞：48.5/HPF尿細菌：+++C反應蛋白：14.86mg/L內生肌酐清除率：30.04ml/min降壓活血抗凝消炎抗菌保護腎功能化驗檢測清潔護理護理問題及措施Urinarysysteminfectioncareroom

1．排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛，尿失禁、排尿困難與泌尿系統感染有關2．知識缺乏：缺乏有關疾病防治知識3.活動無耐力：與長期臥床行動不便有關4.潛在并發癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫，腎功能損傷1.休息：急性發作期，臥床休息，取屈曲位，盡量勿站立或坐直；保持心情愉快，防止過分緊張加重尿頻2.增加水分攝入：尿感者每天攝水量不低于2000ml，保證每天尿量在1500ml以上3.對于尿失禁、排尿困難的癥狀給予留置導尿，并做好日常護理3.保持皮膚粘膜的清潔4.緩解疼痛：指導病人進行膀胱區熱敷或按摩5.遵醫囑用藥對于尿失禁、排尿困難的問題，所采取的護理措施：

Urinarysysteminfectioncareroom1、留置導尿2、尿道口護理3、膀胱沖洗4、腹部熱敷和按摩護理措施Urinarysysteminfectioncareroom1.用簡單易懂的語言向患者講解本病的發生、發展及治療經過以消除其顧慮積極配合治療護理。2.告知保持尿道口周圍皮膚清潔的重要性以取得患者的配合。3.演示講解尿道口清潔的方法和注意事項。4.強調多飲水勤排尿的重要性。1.生活規律，起居有常。2.注意休息。3.活動時若出現頭昏、乏力立即停止活動。4.逐漸增加活動量。3.護理問題和措施Urinarysysteminfectioncareroom重點探討Urinarysysteminfectioncareroom留置導尿術,是將導尿管保留在膀胱內，引流尿液的方法。它是目前治療排尿困難、觀察尿量的主要手段。所以在留置尿管期間，預防泌尿道感染最為重要。而此患者本身就具有泌尿系感染，故對此患者采用的這一措施更需謹慎。接下來我們一起探討一下留置導尿管致泌尿道感染的相關因素及對策。 討論Urinarysysteminfectioncareroom留置導尿管導致泌尿道感染都有哪些相關因素？ 感染因素Urinarysysteminfectioncareroom1.導尿操作導尿時無菌操作不正規或消毒不嚴格而導尿時無菌操作不正規或消毒不嚴格而致。可因插管時污染了導管的，拔出的尿管未經消毒重新插入，插管時尿道口等部位消毒不嚴格，強行插管等，細菌會沿導尿管與尿道間隙上行，導致尿路感染。2.集尿袋更換時間基礎護理書上要求，尿袋要每天更換一個，但據有關學者研究，每周更換一次集尿袋和每日更換一次集尿袋的尿路感染情況無差異。因留置尿管的腔內逆行感染病原菌多來自集尿系統、尿袋與膀胱沖洗液，尿袋更換過勤破壞了系統的密閉性，反而會增加泌尿道感染的機會。感染因素Urinarysysteminfectioncareroom3.膀胱沖洗因集尿系統的反復開放，通過沖洗液、沖洗管和護士的手等途徑引起的外源性感染機會增多。膀胱沖洗液的種類與感染的發生并無影響。4.尿管留置時間留置尿管的時間與尿路感染的發生成正比，留置尿管時間長是重要的感染危險因素，尿管長時間的置于尿道內破壞了尿道的正常生理環境，降低了膀胱對細菌的機械防御能力，使細菌容易逆行至泌尿系繁殖而應發感染。

5.抗生素的不合理使用有研究顯示，病原菌以真菌為主，其次是格蘭陰性菌和格蘭陽性菌，病原菌以真菌為主不能排除與使用抗生素有關。針對導致感染因素的第一點的對策

Urinarysysteminfectioncareroom要嚴格無菌操作，遵守操作規程對醫護人員要加強院內感染和消毒防范意識，導尿時必須嚴格執行無菌技術操作，動作要輕柔，耐心細致，以免導管機械性損傷尿道粘膜，這是預防尿路感染的關鍵。要特別注意固定尿管的左手必須保持無菌，絕不能接觸消毒后的皮膚保證見尿后再插入尿道，尿管絕對無菌。為女患者導尿時，應辨清尿道口，若誤入尿道口或尿管手套疑有污染時，應及時更換，還應避免反復多次插入，縮短操作時間，從源頭上杜絕或減少醫院尿路感染的發生。對尿袋更換和膀胱沖洗的對策

Urinarysysteminfectioncareroom對留置尿管的病人，采用密閉式連續引流，妥善固定，盡量保持其密閉性，避免輕易分離尿管與集尿袋的接頭及頻繁取尿標本等動作，以減少細菌污染。保持引流通暢，避免引流管彎曲受壓。留置尿管期間，不主張膀胱沖洗，更不主張用具有抗菌能力的藥物沖洗膀胱，避免產生耐藥君主而引發感染。為了避免膀胱沖洗帶來的副作用，越來越多的研究者提倡生理性膀胱沖洗，在病情允許的情況下，鼓勵患者多喝水，24小時飲水量應大于3000毫升，增加尿量，達到稀釋尿液，沖洗膀胱，清除沉淀物，防止導尿管堵塞維持尿液引流通暢的目的。針對留置尿管時間的對策Urinarysysteminfectioncareroom針對留置尿管時間，臨床上要嚴格掌握留置尿管的指征，避免不必要的插管，（如尿失禁）應每日評估留管的必要性，只要病情允許應盡早拔除尿管，以減少感染機會。針對抗生素的使用對策Urinarysysteminfectioncareroom針對抗生素的使用，要合理使用抗生素，原則上是根據藥敏試驗結果、疾病的性質、嚴重程度、藥物的種類、作用范圍、毒性來選擇抗生素。嚴格控制聯合用藥的指針，嚴禁濫用及頻繁用藥，慎用廣譜抗生素，盡量控制或避免使用預防性藥物，因抗生素非但不能預防感染，反而加重醫院尿路感染的形成。并且掌握給藥的方法和用藥的時間，盡量縮短用藥時間，積極治療原發基礎病，盡早解除梗阻，避免造成細菌耐藥菌群失調，增加二重感染的機危險。

4.討論Urinarysysteminfectioncareroom總結Urinarysysteminfectioncareroom對于今天的查房內容：留置尿管尿路感染相關因素及對策，最主要有三方面的內容：第一方面是病人自身要注意個人衛生第二方面是我們的護理工作，也是最重要的一點，操作要規范無菌，基礎護理認真到位，保持管路通暢清潔第三點就是用藥方面，合理使用抗生素。謝謝欣賞靜脈輸液的安全問題

介紹國內靜脈輸液的現狀靜脈輸液的安全問題建立健全靜脈輸液的管理制度主要內容靜脈輸液作為一種迅速有效的靜脈給藥方法，在多途徑治療中占有不容置疑的首要位置，也是治療重癥疾病及搶救危重病人的首用治療方法。輸液安全是指通過靜脈將藥液安全地輸入病人的體內，在輸液的整個過程中無人為的意外情況發生，病人無不良反應。病人要求安全、有效、經濟。醫院要求病人投訴少、滿意度高、醫療成本低、效益高靜脈輸液的要求要求護士掌握相關知識、熟練靜脈治療技術、制定優化輸液治療方案。要求從過去簡單的輸液上升到程序化的地步，從皮膚清潔、穿刺點的選擇、實施穿刺，保護靜脈、留置的保護等方面展開培訓。靜脈輸液護士的要求：1、沒有統一的輸液實踐標準，導致護士操作無章可循。2、沒有輸液專職護士資格認證體系，致使新護士踏入臨床就直接為病人實施靜脈治療。感染控制、先進輸液工具知識掌握不夠，臨床靜脈輸液相關并發癥發生率較高。3、護士不了解血管和藥物特點，選擇錯誤輸入途徑，長期輸液的血管保護不周，藥物外滲且處理不當。4、法律意識淡漠，自我保護能力較低，常常不能及時記錄輸液護理文書，承擔著不必要的法律風險。5、輸液理念、技術落后，醫護人員職業防護未受重視，先進靜脈穿刺工具的推廣應用緩慢。國內靜脈輸液現狀1、隨著輸液工具的變化,靜脈穿刺部位有了更多的選擇。2、外周淺表靜脈仍是臨床靜脈最常見的選擇，但已不是輸液的唯一途徑。3、靜脈輸液技術的變化也隨部位選擇的多樣化而發生變化。4、除外周淺靜脈穿刺外，目前常用的穿刺技術還包括以下幾種：一是頸外靜脈穿刺置管術。因此處血管暴露好，穿刺盲目性小，操作易掌握，運用最廣泛。但該靜脈內有瓣膜，加之與鎖骨上靜脈匯合處角度小，有時會導致插管失敗，或硅膠管插入不深，而不能測中心靜脈壓。國內靜脈穿刺技術的變化二是頸內靜脈穿刺置管。此靜脈屬深靜脈，看不見，摸不著，定位困難，穿刺技術要求高，操作難度大于頸外靜脈置管和PICC，但輸入速度快，可用于需要大量輸液或輸血的病人。三是鎖骨下靜脈置管。該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，血流量大，注入高滲液體及化療藥物，可很快被稀釋，對血管刺激性小。但是由于胸膜頂高于鎖骨，進針角度和方向不準易穿破胸膜造成氣胸，又因吸氣時是負壓，還易造成空氣栓塞，故不適應初學者穿刺。四是股靜脈穿刺置管。此靜脈易于固定，操作方法易掌握，較安全。但股靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，增加潛在感染的危險，同時較大限制了病人的活動。五是PICC留置法。PICC是一種外周中心靜脈導管，經貴要或肘正中靜脈穿刺，經腋靜脈到達上腔靜脈。PICC操作簡便，穿刺危險性小，并發癥少，護士經過培訓即可操作。靜脈留置時間長，適用于需要長期輸液、行化療、TPN、臨時血透的患者以及早產兒、家庭病床及缺乏外周通路的患者。傳統靜脈輸液教學中關于靜脈輸液血管的選擇是：從遠端到近端，從小血管到大血管。隨著靜脈輸液工具的變化以及人們對靜脈輸液的危害原因認識的深入，現在，人們選擇血管與輸液工具的基本原則是：根據病人的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。一般靜脈留置針可留置時間為48-96小時，中等長度導管可留2-4周，經頸靜脈穿刺的中心靜脈導管可留1-7天，經外周穿刺的中心靜脈導管可留4周到1年以上。靜脈輸液理念的變化輸液時應根據療程選擇相應的穿刺工具，但提倡在滿足輸液需求的前提下，應以選擇最小、最細、最少腔的導管為最佳。一般頭靜脈適合留置針的穿刺與留置，貴要靜脈適合PICC導管，鎖骨下靜脈適合中心靜脈導管。對于化療藥、刺激性強的，PH高、滲透壓大、毒性大、發泡劑等藥物的輸入時，應選擇管壁粗、血流快的血管。輸液污染的預防靜脈輸液污染包括不溶性微粒、微生物和化學污染物對溶液造成的污染。不溶性微粒進入靜脈被巨噬細胞包裹，成為組織異物，可導致血管栓塞、肉芽腫、熱原發應等，當前最大的進展一是靜脈藥物配置中心被引入許多大醫院。由于靜脈配藥中心是在符合國際標準的潔凈環境中，配藥人員嚴格按著裝要求和操作程序在超凈臺或生物安全柜內配置藥物，大大減少了配藥過程中污染，保證了液體的無菌性。靜脈輸液安全性問題靜脈外滲的防治外滲是靜脈輸液常見的并發癥，藥物抗腫瘤藥物、高滲性溶液、陽離子溶液、血管活性藥、抗生素類藥、止血藥、堿性溶液及其它如造影劑等高危藥物外滲后，若不及時給予恰當的處理，會發生組織壞死甚至致殘，引發醫療事故和醫療糾紛。因此，選擇合適的輸液工具、適合的血管、熟練的穿刺技術、認真負責的責任心是避免藥物外滲的基礎。目前認為對于易發生壞死的高危藥物，應直接選擇彈性好、管徑大、血流好的血管進行穿刺，并應適當地稀釋藥物，如靜脈化療藥物前后都應先滴注適量的生理鹽水。同一輸液靜脈持續使用時間最好不要超過12小時，如使用緩釋硝酸甘油貼敷在穿刺點上方，能延長輸液靜脈的使用時間。發生外滲后應針對不同的藥物進行局部外敷和局部拮抗封閉療法。一般冷敷適用于化療藥物及一些非縮血管藥物所致的滲漏；熱敷適用于血管收縮劑所致的滲漏；藥物濕敷常用的有654-2，適用于高滲液、陽離子溶液及血管收縮劑引起的滲漏；氫化可的松冷鹽水局部濕敷適用于化療藥物引起的滲漏；硫酸鎂一般只用于血管通透性高引起的外滲。一些中藥如云南白藥、金黃散、復方丹參、紅花醇的濕敷效果也較肯定。局部拮抗封閉的常用藥物有0.25%-1%的奴夫卡因、1%普魯卡因加氫化可的松，維生素C等。靜脈炎的預防靜脈炎是靜脈輸液的另一常見的并發癥，是由物理、化學及感染等因素對血管內壁的刺激而導致血管壁的炎癥表現，常表現為局部的熱、痛、緊繃及脹感，沿著注射部位的血管會產生條索狀的紅線、觸診時有發熱發硬的感覺。導致靜脈炎的危險因素與導管針的材質、長度和管徑大小有關操作人員的技術不佳、不適當的穿刺部位、導管針留置時間過長、固定方法不當、輸入液體的酸堿度太強或由于藥物不相溶而造成沉淀、患者血管條件差等因素都與靜脈炎的發生有關。留置針的封管的問題封管是留置針輸液管理的重要環節，封管方法與堵管、出血、血栓、靜脈炎等并發癥息息相關，直接影響封管維持時間和套管針留置時間。研究認為生理鹽水和肝素鈉鹽水均是安全有效的封管液，但是封管劑量、濃度與封管維持時間、套管針留置時間之間的關系，不同的研究報告結果并不一致，相同的封管液，但封管方法不同，效果有明顯差異。封管液全部推注完后再拔針的方法比邊推邊旋轉退針的方法堵管發生率高.快速封管局部靜脈炎和外滲腫脹率發生率高于緩慢封管。輸液泵的安全應用ICU危重病人輸液時多采用恒速泵持續輸注或滴注液體，主要用于嚴格控制液量和藥量的輸入，根據病情保證液體能按需輸入。輸液泵可對輸液過程中的氣泡、阻塞等異常情況進行監測與報警以及輸液完畢的報警等，但如果過分依賴輸液泵監測，也會導致不安全情況的發生。因此，在使用輸液泵的過程中應正確使用和維護：輸液管正確安裝，軟管要確保徹底地卡在檢測器中；每輸注一瓶補液都應設置總量，設置的總量不能超過輸入液量（最好減去排氣量）；連續工作時間較長或出現反復報警時暫停用該輸液泵；輸液泵應定期檢修和保養，以保證其正常運行。輸液管道妥善固定

管道固定的目的：防脫管、堵管等意外事故發生，保證輸液順利進行。敷貼固定方法：穿刺外周靜脈者，穿刺成功后直接予敷貼覆蓋穿刺部位固定即可；中心靜脈置管者，穿刺成功后再消毒穿刺部位（消毒范圍必須大于敷貼表面積），外予無菌敷貼覆蓋固定，敷貼應為透明薄膜，可隨時觀察穿刺局部的情況，敷貼邊上應標識使用或更換的時間。危重病人由于病情危重常有幾條靜脈通路，而每一條靜脈通路進入人體前幾乎都要匯入到中心靜脈導管，而匯入中心靜脈導管多采用頭皮針插在中心靜脈導管的肝素帽上才能輸液，頭皮針妥善固定才能保證輸液的順利進行。頭皮針固定方法：一是將頭皮針軟管反折，膠布固定于肝素帽上；二是先固定頭皮針針翼，再將軟管固定于病人的皮膚上；三是用膠布先固定針翼后交叉再固定于肝素帽上。如固定不牢固，頭皮針容易脫出，一方面浪費藥液，另一方面容易造成銳器傷：刺傷病人和工作人員。頭皮針與中心導管接口處的無菌處理：予無菌治療巾包裹，形成相對無菌區域；治療巾更換：一般24h，如潮濕、污染等立即換。保持輸液管道通暢在輸液的過程中多巡視、觀察各種靜脈通路情況，發現異常馬上處理；各種靜脈管道應位于其他所有管道如胃管、呼吸機管、吸痰管、血壓袖帶等管道的上方，不應低于床的高度，保持相對潔凈。理順各種輸液管，不可幾條管道交結一起，這樣輸液管道容易折管、受壓、扭曲等。做好轉送前的準備工作準備充足的物品：輸液管、頭皮針、注射器、搶救用物等；理順各種靜脈管道，檢查管道連接是否緊密、固定是否牢固？關閉輸液泵，如輸液管不夠長可在中心靜脈導管與輸液管之間連接一條延長管，增加活動度，防止脫管。另：應多準備一袋液體，預備檢查時