燒傷病人護理教學查房

燒傷一病區王1燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。

頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀13.13.1

雙上肢5.6.7

燒傷深度分類

四度五分法

Ⅰ度燒傷

Ⅱ度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度燒傷

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發生休克等并發癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發癥燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復期簡要病史：患者余樟桃，男性，51歲，已婚，漢族，江西省樂平市人。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時”入院。該患者于5小時前（2014-5-236:00）因作業時，不慎被鋁液燙傷全身多處。當時神志清，感創面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經其他任何處理，急到福鼎人民醫院就診，創面清創、補液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進一步治療，來我院治療。門診擬“燒傷”收入科。入院時查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。

目前診斷：1、65%鋁粉火焰燒傷2、中度吸入性損傷入院后立即建立靜脈通道，行右側股靜脈留置針，行留置導尿，給予補液抗休克、預防感染、維持水電解質平衡、睡懸浮床等治療。入科情況：體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。專科檢查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，兩腎區無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。

一、護理問題：1.皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關3.營養失調：低于機體需要量與燒傷后營養物大量消耗有關4.焦慮、緊張、恐懼與突然發病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預見的畸形，功能障礙有關5.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創面污染、免疫力下降有關6.疼痛與創面受損有關7.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關8.知識缺乏9.生活自理缺陷與身體虛弱，活動無耐力，疼痛有關10.潛在并發癥：應激性潰瘍11.有廢用綜合癥的危險與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動受限有關12.睡眠障礙與創面疼痛有關13.酸堿平衡紊亂與燒傷應激、代謝失調有關疼痛/睡眠護理創面護理心理護理補液護理感染護理營養支持護理二、護理措施1.嚴密觀察生命體征，5-2317：00測SPO296%，調節氧流量3L/min鼻導管吸氧，19：00測SPO296%，調節氧流量5L/min，20：00測SPO295%，報告醫生，停鼻導管吸氧改面罩吸氧，急診動脈采血。傷后第一個24小時總結總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個24小時總結總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主訴胸悶，急診動脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1.補充液體，維持有效循環（1）一般遵醫囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復蘇效果，觀察指標：尿量、心率、末梢循環、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心靜脈置管的維護，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。（4）遵醫囑輸入白蛋白和利尿劑，補充液體，減輕水腫。2.創面的護理（1）接觸患者前后戴手套，嚴格無菌操作。（2）抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運循環。（3）保持敷料的清潔和干燥，及時更換無菌墊單（4）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（5）觀察創面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時，及時告知大夫，給于更換敷料（6）采用暴露療法，創面不應覆蓋任何敷料或被單。（7）適當約束肢體，防止無意抓傷。（8）會陰部護理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創面干燥、清潔，避免大小便污染。創面護理要點抬高患肢觀察肢端血運保持關節功能位保持敷料干燥3.感染的護理（1）嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間（2）嚴密觀察病情，以早期發現和處理燒傷創面感染灶和膿毒癥（3）做好口腔和會陰護理，防止創面感染（4）加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作（5）按時翻身，及時更換無菌中單，以免創面受壓，預防壓創及感染4.加強心理護理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預后。（3）鼓勵病人面對現實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療。5.疼痛/睡眠護理（1）鼓勵安慰患者，協助取舒適體位（2）遵醫囑予以鎮靜、止痛劑（3）指導放松療法，如聽音樂分散注意力（4）護理操作時動作要輕柔（5）治療護理集中進行6.營養支持護理：（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質和能量持續丟失，燒傷后分解代謝增強，若各種營養素得不到及時合理的補充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養支持療法能為機體提供創面修復所需要的熱能和各種營養物質，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機體免疫力，促進創面愈合，減少并發癥。（2）胃腸道保護：早期喂養，少量多次，胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位;（3）給予口服腸內營養劑:瑞高、瑞能;（4）腸外營養:復方氨基酸、人血白蛋白等加強營養。7.酸堿平衡紊亂

（1）遵照醫囑補鉀、碳酸氫鈉糾正低鉀血癥、酸中毒；（2）嚴密觀察患者的生命體征；（3）遵醫囑查急癥電解質；8.知識缺乏（1）入院健康宣教、飲食指導（2）正確翻身，避免創面受壓，以免術后移植皮片失活（3）燒傷后自救的方法

9.并發癥的觀察和護理

感染（1）：保持室內空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。（2）：加強觀察和創面護理，密切觀察體溫變化，觀察創面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。（3）預防褥瘡：定時翻身。（4）加強營養支持護理。應激性潰瘍：注意觀察胃腸減壓是否有咖啡樣液體，患者有無嘔吐咖啡色液體或嘔血，有無柏油樣便。10.康復護理（1）向病人強調廢用綜合征的不良后果。（2）保持各關節部位功能位。（3）鼓勵指導病人床上進行主動或被動功能鍛煉。三、護理目標1.病人燒傷創面得到妥善處理，感染得到有效防治。2.病人疼痛得到控制。3.病人生命體征平穩，血容量充足，尿量正常。3.病人創面逐漸愈合（移植皮片成活），肢體功能最大程度恢復。4.病人營養狀況得到改善，滿足機體需要量，體重穩定。5.病人情緒穩定，睡眠正常，能正確面對現實，配合治療。6.病人自理需要得到滿足，在護士指導下能夠正確翻身。7.病人酸堿平衡紊亂得到糾正。8.病人未發生并發癥或得到及時控制。9.護士及時給于相關知識指導。四、護理評價1.燒傷創面早期