診斷學-胸部體檢第二篇體格檢查

第五章胸部檢查CHESTEXAMINATION胸部檢查重慶市第九人民醫院重慶醫科大學北碚附屬醫院呼吸內科廖渝蓉診斷學-胸部體檢胸部檢查胸部:頸部以下和腹部以上。胸廓:12個胸椎、12對肋骨、鎖骨、胸骨胸腔內器官:肺、心臟胸部物理檢查:視、觸、叩、聽體檢注意事項:環境、暴露部位、體位、順序、對稱診斷學-胸部體檢第一節胸部的體表標志目的要求，熟悉：

骨骼標志（胸骨角、劍突、肩胛下角、第七頸椎棘突等）垂直線標志（鎖骨中線、腋前線、腋中線、肩胛線等）自然陷窩（腋窩、鎖骨上窩等）和解剖區域（肩胛下區、肩胛間區）肺和胸膜的界限（肺尖、肺上界、肺下界）

胸部的體表標志診斷學-胸部體檢一、骨骼標志

胸骨上切跡胸骨柄

胸骨角腹上角

劍突

胸部的體表標志診斷學-胸部體檢

胸骨角（又稱Louisangle）

(柄—體)

標志①與第二前肋骨連接，為計數肋骨順序標志②氣管分叉③心房上緣④上下縱隔交接部⑤第五胸椎水平骨骼標志診斷學-胸部體檢第七頸椎棘突肩胛下角（平7或8后肋）

骨骼標志診斷學-胸部體檢

肋骨肋間隙

肋脊角

骨骼標志診斷學-胸部體檢

二、垂直線標志

1.前正中線

2.鎖骨中線胸骨線胸骨旁線

胸部的體表標志診斷學-胸部體檢3.腋前線

4.腋中線

腋后線

垂直線標志診斷學-胸部體檢5.肩胛線

后正中線

垂直線標志后正中線肩胛線診斷學-胸部體檢

三、自然陷窩和解剖區域(左、右)1、自然陷窩①胸骨上窩(氣管)

②鎖骨上窩(肺尖上部)

③鎖骨下窩

④腋窩胸部的體表標志診斷學-胸部體檢

2、解剖區域

①肩胛上區②肩胛下區③肩胛間區自然陷窩和解剖區域診斷學-胸部體檢四、肺和胸膜的界限診斷學-胸部體檢胸部的體表標志肺尖肺上界肺下界診斷學-胸部體檢胸膜__臟層胸膜壁層胸膜胸部的體表標志診斷學-胸部體檢小結

一骨一棘帶四角還有三區和四窩外加九條垂直線

胸部的體表標志診斷學-胸部體檢胸壁、胸廓與乳房

第二節胸壁、胸廓與乳房目的要求熟悉：胸壁靜脈、胸壁壓痛、肋間隙的檢查方法、皮下氣腫及其產生原因胸廓的正常形態、胸廓異常的常見種類及臨床意義乳房：視診、觸診、診斷學-胸部體檢

胸壁、胸廓與乳房一、胸壁chestwall

1、靜脈：

正常時不明顯，上、下腔V受阻時充盈、曲張方法：上腔靜脈：血流從上→下下腔靜脈：血流從下→上意義：腔靜脈梗阻診斷學-胸部體檢2、皮下氣腫：

觸診捻發感或握雪感意義：肺、氣管、胸膜受傷或病變后氣體逸出至皮下組織3、胸壁壓痛：觸診意義：肋間神經炎、肋軟骨炎、軟組織炎、骨折、腫瘤對骨質的侵犯,

注意：胸骨叩、壓痛—白血病4、肋間隙：回縮：呼吸道阻塞膨?。盒厮?、氣胸、肺氣腫等胸壁診斷學-胸部體檢

二、胸廓chestshape1、

正常：成人：呈橢圓形前后徑：左右徑=1:1.5

小兒、老人：呈圓柱形前后徑≤左右徑胸壁、胸廓和乳房診斷學-胸部體檢2、病理類型：

(1)扁平胸特點：前后徑:左右徑<1:2。

意義：⑴瘦長形；⑵慢性消耗性疾?。悍谓Y核

胸廓診斷學-胸部體檢

胸廓

(2)桶狀胸特點：前后徑

左右徑，呈桶狀。

意義：⑴阻塞性肺氣腫⑵矮胖型；

(3）老年

診斷學-胸部體檢(3)佝僂病胸（多見于兒童）①佝僂病串珠②肋膈溝③漏斗胸④雞胸:前后徑>橫徑

意義：佝僂病胸廓診斷學-胸部體檢胸廓診斷學-胸部體檢佝僂病串珠漏斗胸胸廓診斷學-胸部體檢(4)

胸廓單側或局限性變形①隆起單側：氣胸、胸腔積液局限：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤或胸壁腫瘤②塌陷：

肺不張、肺間質纖維化、胸膜粘連、胸部手術胸廓診斷學-胸部體檢

(5)

脊柱畸形脊柱畸形(前凸、后凸、側凸或側后凸)所致

胸廓不對稱

意義：脊柱結核、發育畸形、類風濕脊柱炎、佝僂病等

胸廓診斷學-胸部體檢胸廓診斷學-胸部體檢(6)

腹上角及肋脊角增大意義：腹上角——肺氣腫、腹水、腹腔腫瘤肋脊角——肺氣腫(7)胸廓局部突起意義：肋軟骨炎、肋骨骨折胸廓診斷學-胸部體檢

胸壁、胸廓和乳房三、乳房breast

正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側對稱。女子乳房青春期逐漸長大呈半球形，乳頭呈圓柱形，乳暈及乳頭有色素沉著。

診斷學-胸部體檢

(一)視診

1.對稱性：不對稱：發育不全，先天畸形，炎癥或腫瘤

2.表觀情況：皮膚紅腫：炎癥淋巴水腫，毛囊下陷：橘皮狀（乳腺癌）潰瘍、瘢痕及瘺管乳房診斷學-胸部體檢

3.乳頭位置內陷：乳腺癌分泌物：血性：癌清亮變黃綠：慢性囊性乳腺炎乳暈色素變化：（加深，深棕色)

妊娠，腎上腺皮質功能減退

4.皮膚回縮(癌)乳房診斷學-胸部體檢(二)觸診palpation方法：分為四個象限（外上→外下→內下→內上）；滑行觸診：手指、手掌平置于乳房上，由淺入深觸摸整個乳房；

先健側，后患側。

注意：紅腫、熱痛、包塊、乳頭硬結、彈性、分泌物

右左乳房診斷學-胸部體檢1.不同時期乳房質地不同：青年：軟、均一性老年：纖維、結節感月經期：緊張感妊娠期：柔韌感哺乳期：結節樣感2.壓痛：炎癥乳房診斷學-胸部體檢

3.包塊：部位大小外形(光滑、規整)質地壓痛活動度

乳房診斷學-胸部體檢4.腋窩及鎖骨上窩、頸部淋巴結乳房診斷學-胸部體檢異常體征及臨床意義：

(1)

乳房紅、腫、熱、痛：急性乳腺炎、膿腫

(2)

乳腺潰瘍、瘺管：慢性乳腺炎、結核

(3)

乳腺皮膚及乳頭內陷：乳腺癌

(4)乳腺結節包塊：腫瘤、纖維瘤、結核、乳腺增生等。

—良性：質軟、界清、多發

乳房診斷學-胸部體檢

第三節肺和胸膜目的要求掌握肺的視診、觸診、叩診、聽診方法掌握正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音的臨床意義熟悉呼吸頻率、呼吸節律的臨床意義，熟悉肺部正常叩診音。肺和胸膜診斷學-胸部體檢一、視診（Inspection）（－）呼吸運動（二）呼吸頻率（三）呼吸節律診斷學-胸部體檢

(一)、呼吸運動

：（2種形式）

男性、兒童：膈肌運動為主

腹式呼吸為主胸廓下部、上腹部動度大；女性：肋間肌運動為主

胸式呼吸為主。肺和胸膜視診診斷學-胸部體檢呼吸運動異常1.呼吸運動減弱或消失：

單側或局限：肺炎、結核、腫瘤、不張、胸膜炎等

雙側：肺氣腫、中樞神經病變等2.呼吸運動增強：高熱、酸中毒視診呼吸運動診斷學-胸部體檢3.

呼吸困難：吸氣性呼吸困難：

上呼吸道梗阻——“三凹征”呼氣性呼吸困難：

下呼吸道阻塞、肺泡彈性減弱混合性呼吸困難：

肺組織廣泛病變、大量胸腔積液、氣胸

端坐呼吸

——充血性心衰

視診呼吸運動診斷學-胸部體檢4.呼吸形式異常

胸式呼吸減弱：肺疾、胸膜疾病、肋骨骨折

腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、妊娠、

腹腔腫瘤視診呼吸運動診斷學-胸部體檢(二)、呼吸頻率respiratoryrates

正常人（靜息狀態）

12－20次/分R：P=1:4

肺和胸膜視診新生兒44次/分

診斷學-胸部體檢

肺和胸膜視診1.

呼吸過速（>20次/分）：意義:發熱、貧血、甲亢、心功能不全、胸水、氣胸等診斷學-胸部體檢

2.呼吸過緩(<12次/分)

意義：鎮靜劑過量、麻醉劑過量、顱內壓升高（水腫、出血、腫瘤等)

視診呼吸頻率診斷學-胸部體檢3.

呼吸深度變化①淺快意義：肺部疾病——肺炎、胸水、氣胸等腹水、肥胖

②深快

意義：劇烈運動、情緒激動等

視診呼吸頻率診斷學-胸部體檢③深慢(Kussmauls呼吸)

意義：尿毒癥、酮癥酸中毒等視診呼吸頻率診斷學-胸部體檢

肺和胸膜視診(三)呼吸節律正常:均勻異常:

1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes)

意義:(1)嚴重中樞神經疾病(腦炎、腦膜炎、顱高壓)(2)中毒(糖尿病酮癥、巴比妥)(3)老年人深睡時(腦動脈硬化)淺慢-深快-淺慢診斷學-胸部體檢2.

間停呼吸（Biot’s呼吸）特點：呼吸數次→暫?！粑鼣荡巍鷷和！?周而復始。意義:同潮式呼吸,但較之更為嚴重,提示呼吸中樞功能嚴重障礙,常見于臨終前視診呼吸節律診斷學-胸部體檢3.抑制性呼吸

劇烈胸痛引起吸氣相中斷，呼吸暫時抑制

見于:胸膜及胸壁疾病嘆氣樣呼吸(sighing)

正常節律中插入一次深大呼吸，伴嘆氣聲多為功能性：神經衰弱、緊張

視診呼吸節律診斷學-胸部體檢二.觸診(Palpation)

（一）胸廓擴張度（二）語音震顫（三）胸膜摩擦感診斷學-胸部體檢（一）胸廓擴張度

方法:醫師兩手平放在被檢查者胸部的兩側對稱部位囑病人深呼吸、觀察兩手活動是否對稱。減低意義：單：肺炎、不張、氣胸、大量胸水等雙：肺氣腫、雙側胸腔積液及胸膜增厚等

肺和胸膜診斷學-胸部體檢（二）語音震顫（觸覺震顫）

方法：醫師兩手掌尺側緣或掌面輕放在胸壁兩側的對稱部位，被檢查者發“Yi--”

先上后下左右交替先前后背

肺和胸膜觸診診斷學-胸部體檢注意：1.

受諸多因素的影響：(1)

發音強弱，音調高低（低則強）(2)

胸壁厚薄(3)

支氣管與胸壁距離（肩胛間區，左右胸骨旁1，2肋間隙最強）2.正常人雙側基本相等，變異：

男

女瘦

胖成人

兒童前上前下右上

左上觸診語音震顫診斷學-胸部體檢4.觸覺語顫的變化及臨床意義(1)

減弱或消失①肺泡含氣過多：肺氣腫②支氣管阻塞：肺不張③大量胸腔積液、氣胸④胸膜肥厚、粘連⑤胸壁皮下氣腫觸診語音震顫診斷學-胸部體檢(2)

語顫增強

①肺實變：大葉性肺炎大片肺梗死②肺內大空腔：空洞性肺結核肺膿腫觸診語音震顫診斷學-胸部體檢

(三)胸膜摩擦感

特點活動大的部位易觸到—下前側，吸氣末呼氣始易觸到。

意義急性胸膜炎肺和胸膜觸診診斷學-胸部體檢三、叩診

(Percussion)(一)叩診的方法

1.間接叩診法（最普遍）注意：板指平貼肋間隙與肋骨平行，查肩胛間區板指與脊柱平行。按上下順序,左右對比,依前-側-背順序檢查。

2.直接叩診法肺和胸膜診斷學-胸部體檢(二)影響叩診音的因素1.

胸壁組織增厚：肥胖、水腫2.

胸廓骨骼支架改變3.

肺泡含氣量，彈性張力的變化肺和胸膜叩診診斷學-胸部體檢（三）胸部叩診音的分類叩診音強度音調持續時間性質臟器清音

響亮低長空響肺過清音極響亮極低較長

回響肺氣腫鼓音響亮高中等鼓響樣胃泡區濁音中等中－高中等重擊樣心肺重疊實音弱高短極鈍心、肝肺和胸膜叩診診斷學-胸部體檢（四）正常叩診音1.

正常胸部叩診音--清音

正常胸部叩診音生理變異（1）上比下濁；（2）左側心緣處較右濁；（3）右上比左上濁；（4）背較前濁；（5）右下近肝處濁；（6）左前下近胃泡處鼓。肺和胸膜叩診診斷學-胸部體檢2.肺界的叩診（1）肺上界（肺尖的寬度，Kronig峽）方法：肺和胸膜叩診斜方肌前緣中央部→←清濁濁診斷學-胸部體檢

正常范圍：5cm

左>右①右肺尖稍低；②右肩胛帶肌肉發達意義:①變濁或縮?。悍谓Y核、肺纖維化②變清或增寬：肺氣腫肺界的叩診肺上界診斷學-胸部體檢(2)肺前界：相當于心臟的絕對濁音界右肺：胸骨線左肺：胸骨旁線4－6肋間隙肺界的叩診診斷學-胸部體檢兩肺前界之間的濁音區擴大：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結明顯腫大

兩肺前界之間的濁音區縮?。悍螝饽[診斷學-胸部體檢(3

)肺下界：（清－實）兩側大致相同正常范圍(平靜時)鎖骨中線——

6肋間隙腋中線——

8肋間隙肩胛線——

10肋間隙體形影響矮胖:高1肋間隙瘦長:低1肋間隙臨床意義降低：肺氣腫等升高：肺不張、腹水等肺界的叩診

診斷學-胸部體檢肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)診斷學-胸部體檢(10th)肺下界診斷學-胸部體檢3.肺下界移動范圍（膈肌最大移動范圍）方法：平靜呼吸→深吸氣、屏氣→深呼氣、屏氣，（肩胛線上叩診）正常范圍：6~8cm肺界的叩診診斷學-胸部體檢診斷學-胸部體檢

肺下界移動度減弱：<4cm1、肺組織彈性減退:肺氣腫

2、肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張

3、局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術后

4、肺組織炎癥、水腫

5、大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚（消失）

6、膈肌麻痹（消失）

肺界的叩診診斷學-胸部體檢（五）胸部異常叩診音正?！逡魠^病理性——

濁音、實音、鼓音、過清音小、深——不易發現大、淺——易發現肺和胸膜叩診診斷學-胸部體檢1.

濁音或實音

（1）肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結核、梗塞（2）肺內不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破（3）胸腔病變：積液、胸膜肥厚（4）胸壁病變：水腫、腫瘤叩診胸部異常叩診音診斷學-胸部體檢2.鼓音氣胸、淺而大的空洞3.空甕音意義：見于表淺腔壁光滑的大空洞或張力性氣胸機理：鼓聲+金屬性回聲叩診胸部異常叩診音診斷學-胸部體檢4.過清音意義：肺氣腫機理：肺泡含氣量多5.濁鼓音意義：肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫機理：肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少叩診胸部異常叩診音診斷學-胸部體檢四、聽診（Auscultation）

呼吸時，氣流進出呼吸道、肺泡產生湍流而引起振動，發出聲音，經肺及胸壁，在體表所聽到的聲音。

肺和胸膜診斷學-胸部體檢肺部檢查中，聽診是最重要的方法，應熟練掌握。聽診注意的幾個問題:

1、體位：坐位或仰位

2、順序(1)

由肺尖開始，自上而下

(2)

前胸、側胸、背部

(3)

左右對比，上下對比

3、患者作呼吸運動（深呼吸、咳嗽）肺和胸膜聽診診斷學-胸部體檢肺部聽診音

正常呼吸音異常呼吸音附加音——羅音(濕羅音、干羅音)

語音共振

胸膜摩擦音肺和胸膜聽診診斷學-胸部體檢(一)

正常呼吸音1.氣管呼吸音（臨床意義不大）

胸外氣管上聽及

機理：空氣進出氣管肺和胸膜聽診診斷學-胸部體檢

2.支氣管呼吸音：機理:聲門、氣管、主支氣管湍流特點:呼氣強高長

“ha-ha”部位:喉部、胸骨上窩、6.7頸椎、1.2胸椎附近聽診正常呼吸音診斷學-胸部體檢3.支氣管肺泡呼吸音

吸氣音似肺泡呼吸音呼氣音似支氣管呼吸音吸氣相與呼氣相大致相同

部位：胸骨旁1.2肋間、肩胛間區3.4胸椎水平聽診正常呼吸音診斷學-胸部體檢診斷學-胸部體檢4.肺泡呼吸音機理:肺泡彈性的變化氣流的振動特點:吸氣長強高

“fu-fu”部位:大部分肺野聽診正常呼吸音診斷學-胸部體檢影響肺泡呼吸音的因素：呼吸深淺肺組織的彈性胸壁的厚薄年齡性別聽診正常呼吸音診斷學-胸部體檢呼吸音機理特點部位支氣管呼吸音聲門、氣管主支氣管呼氣長、強、高喉部、胸骨上窩、6.7頸椎、1.2胸椎支氣管肺泡呼吸音中等及小支氣管吸氣呼氣時間相等，兼有二者性質胸骨旁1.2肋間、肩胛間區3.4胸椎水平肺泡呼吸音細支氣管、肺泡吸氣長、強、高大部分肺野診斷學-胸部體檢(二)

異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音肺和胸膜聽診診斷學-胸部體檢(1)

肺泡呼吸音減弱或消失①胸廓活動受限：胸痛、肋骨切除②呼吸肌疾病：重癥肌無力、膈麻痹③支氣管阻塞：肺氣腫④胸膜疾?。盒厮?、氣胸⑤腹腔疾病：腹水呼吸運動

通氣量

肺泡彈性

聽診異常肺泡呼吸音診斷學-胸部體檢(2)

肺泡呼吸音增強①運動后②代謝亢進③嚴重貧血④酸中毒⑤健側肺代償呼吸運動

通氣量

肺泡彈性聽診異常肺泡呼吸音診斷學-胸部體檢(3)

呼氣音延長機理：下呼吸道痙攣、阻塞肺泡彈性降低

意義：哮喘、肺氣腫聽診異常肺泡呼吸音診斷學-胸部體檢(4)

斷續性呼吸音（齒輪呼吸音）機理：小的炎癥灶或小支氣管狹窄，空氣不能均勻進入肺泡，使呼吸音不連續、短促的不規則間歇現象。意義：肺炎、肺結核

聽診異常肺泡呼吸音診斷學-胸部體檢(5)

粗糙性呼吸音機理：支氣管不光滑或狹窄，氣流進出不暢

意義：支氣管炎、肺炎的早期

聽診異常肺泡呼吸音診斷學-胸部體檢2.

異常支氣管呼吸音

——正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音，則為～（管狀呼吸音）

聽診異常呼吸音診斷學-胸部體檢⑴肺組織實變強弱與病變大小、部位、深淺有關意義：大葉性肺炎實變期⑵肺內大空腔意義：肺膿腫，肺結核空洞⑶壓迫性肺不張意義：胸腔積液的上部（弱而遠）聽診異常支氣管呼吸音診斷學-胸部體檢

3.異常支氣管肺泡呼吸音機理：實變范圍小與正常肺組織混合實變部位深被正常肺組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結核、大葉性肺炎的初期、壓迫性肺不張聽診異常呼吸音診斷學-胸部體檢(三)

羅音（crackles，rales)

呼吸音以外的附加音

肺和胸膜聽診診斷學-胸部體檢1.干羅音

機理：氣道狹窄、部分阻塞，空氣進出時發生湍流特點：持續時間較長的帶樂性的呼吸附加音，音調較高，呼氣相明顯，變化快分類：①哨笛音(高調干羅音)：小氣道②鼾音(低調干羅音)：大氣道

聽診羅音診斷學-胸部體檢聽診干羅音診斷學-胸部體檢

意義

雙側：慢支、哮喘、支氣管炎、肺氣腫、心源性哮喘等

局限：支氣管