多發性外傷的急救與護理匯報人：花軒月一、定義多發傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。二、病因機械性的鈍力和利器兩大類.鈍力包括各種原因的撞擊,如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器平時多見于刀刺傷和銳器傷,戰時多見于槍彈傷和爆炸傷。應當指出,平時我院多發傷的病因主要是交通事故。三、分類1.頭顱傷顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內血腫、腦干挫裂傷等）。2.頸部傷頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。3.胸部傷可危及生命的損傷如多發性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。4.腹部傷腹腔大出血或內臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.骨盆等多處骨折由于骨折可能導致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經系統損傷等。6.軟組織傷四肢或全身廣泛撕裂傷。四、病理生理致傷因素和臨床特征:1.多發傷因創傷部位多,傷情嚴重,組織破壞廣泛,生理擾亂大。2各種致傷因素引起不同的生理特征。3.機體應激反應劇烈:由于失血失液,導致低血量性休克,興奮交感-腎上腺髓質系統,釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素,以保證心腦能得到較好的血液灌注。4.高代謝狀態:主要是由于失血性休克及創傷應激引起的。五、臨床特點1.傷情變化快、死亡率高

由于多發傷嚴重影響機體的生理功能，此時機體處于全面應激狀態，其數個部位創傷的相互影響很容易導致傷情迅速惡化，出現嚴重的病理生理紊亂而危及生命。多發傷的主要死亡原因大多是嚴重的顱腦外傷和胸部損傷。2.傷情嚴重、休克率高多發傷傷情嚴重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環系統功能而威脅生命。特別是休克發生率甚高。3.傷情復雜、容易漏診多發傷的共同特點是受傷部位多、傷情復雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在、而且大多數傷員不能述說傷情，加上各專科醫生比較注重本專科的損傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。4.傷情復雜、處理矛盾多發傷由于傷及多處，往往都需要手術治療，但手術順序上還存在矛盾。如果沒有經驗，就不知從何下手。此時醫務人員要根據各個部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來決定手術部位的先后順序，以免錯過搶救時機。5.抵抗力低、容易感染多發傷傷員處于應激狀況時一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口，有些傷口污染特別嚴重，因而極其容易感染。六、多發傷的三個死亡高峰1.第一死亡高峰：出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。2.第二死亡高峰：出現在傷后6-8h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。3.第三死亡高峰：出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。七.緊急救護原則一.急救原則:面對大量傷情復雜且嚴重的傷員,首先要采取急救措施,有多發傷時要先搶救危及生命的損傷,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實質性臟器出血、腦疝等。在救治中堅持“危重者優先、救命第一”的原則。首先要完成VIPC,具體技術如下:V(Ventilation,通氣)。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷的傷員時,首先應維持呼吸道暢通。對顱腦外傷傷員,應及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物,即刻行氣管內插管,必要時用呼吸機進行機械通氣。對頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員,應早期行環甲膜切開或氣管切開術。I(Infusion,輸液)。指通過輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。多發傷休克的主要病理變化是有效血容量不足,微循環障礙。因此,在搶救嚴重多發傷傷員時,恢復血容量的重要性不次于糾正缺氧。P(Pulsation)。指對心泵功能的監測。多發傷傷員發生休克時,除考慮低血容量休克外,還要考慮到心源性休克,特別是伴有胸部外傷的多發傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導致心泵功能衰竭。有時,低血容量性休克和心源性休克可同時存在。在嚴重多發傷搶救中,要監測心電圖及必要的血液動力學的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多發傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。二.早期診斷:在補液的同時,在生命體征基本穩定的情況下,對患者進行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情,應牢記“CRASH-PLAN”以指導檢查。其含義是:C=cardiac(心臟),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=nerves(神經)。在緊急情況下,可在幾分鐘內根據傷情,對呼吸、循環、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統進行必要的檢查,然后按各部位傷情的輕重緩急安排搶救順序。改變診療模式:由平時的診斷→治療變為搶救→診斷→治療。切忌過多的輔助檢查,以免影響傷后的搶救時間。（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷（二）可迅速致死而又可逆轉的嚴重情況先處理1.通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，如果不能及時接觸堵塞，任何搶救都無濟于事。2.循環障礙①低血容量：多發傷出血是十分常見的，無論內出血還是外出血都可導致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進入一種不可逆狀態，死亡在所難免。②心力衰竭和心搏停止：多發傷的突然打擊可以導致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉。③張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴重干擾呼吸和循環功能，可迅速致死。④開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴重干擾心肺功能而致死。⑤連枷胸：由于多發性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴重影響心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴重不足，最終導致死亡。3.出血不止無論是內出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，夜市致死原因。現場急救時，如果經大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應追究其原因：①檢查傷口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部內出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴大。三.多發傷的進一步診治多發傷的再次評估:某些隱蔽的深部損傷初期臨床表現常不明顯。因此,初期檢查得出的結論一般來說是不全面的。再評估的重點包括腹腔臟器有無破裂以及有無延遲性腹內、胸內和顱內出血。1.顱腦損傷的處理先保持呼吸道通暢,將傷員的頭側向一邊,吸氧,必要時人工呼吸或氣管插管,注意生命體征,局部止血、包扎。有腦組織膨出時,用碗蓋住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。對于有抽搐者,注射安定,對于顱腦外傷發生腦疝者,快速靜滴20%甘露醇250ml。2.胸部損傷的處理①以胸部損傷為主的病人,傷側胸廓呼吸運動都明顯減弱或消失,胸部叩診鼓音,應特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏,以及聽診呼吸音的變化。②創口的處理:對開放傷者立即用5~6層凡士林油紗布封閉傷口,外用無菌敷料嚴密包扎,使開放性傷口變成閉合性。③氣胸的處理:閉合性氣胸者,如確定是張力性氣胸,應立即利用無菌9~16號針頭作為穿刺針,在鎖骨中線第二肋間或腋間第四、五肋間刺入胸膜腔應急排氣。并給予高流量吸氧,以改善缺氧狀態。④病人轉運:在搬運和轉運過程中,均保持病人平臥位,頭部稍后仰,以保持呼吸道暢通。轉運途中嚴密觀察病人的生命體征,一旦病人呼吸困難加重,脈搏細速且血壓迅速下降,應迅速查明原因及時給予處理。轉運傷員時救護車需減慢行駛速度。3.腹部損傷的處理①注意傷員神志、血壓及腹痛的變化:早期腹痛比較局限,隨著滲出液增加,腹痛持續加重,同時向整個腹部彌漫,常伴有腹脹、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、休克加重。②腹部內臟膨出物的處理:應用無菌換藥碗覆蓋保護包扎,禁止還納以防感染。③傷員轉運:轉運時應注意觀察其癥狀體征,及時補充液體,抗休克,并保證呼吸循環支持。對重度休克的病人還應取抬高頭部15度,下肢抬高30度平臥的休克體位,以利于呼吸及增加回心血量。禁止給病人喝水,必要時還需使用簡易呼吸器。4.骨折的處理①確定骨折部位。②閉合損傷的處理:用夾板固定閉合損傷部位,以減輕疼痛,防止繼續損傷神經和血管。③開放傷的處理:對開放性骨折的外露斷端,不要復位,只用消毒敷料進行創面包扎。④可疑特殊部位骨折的處理:對懷疑有脊柱骨折及骨盆骨折者,保持仰臥于硬板床。禁止彎腰和抬腿,防止脊髓損傷造成癱瘓。⑤活動性出血的處理:應給予加壓包扎。對于需上止血帶者,必須標記上帶時間,并每隔1小時松開1次,每次1~2分鐘。隨時觀察傷員出血的情況及呼吸、脈搏、血壓。5.確定性手術多發傷病人均有兩個以上部位需要手術處理,手術是搶救成功的關鍵。應該緊急組成搶救組,根據各部位創傷對病人生命威脅的程度決定手術的順序:①顱腦創傷需手術處理,并伴有胸腹內臟傷者,應分組同時進行。②胸腹聯合傷,可同臺分組行剖胸、剖腹術;多數情況下,胸腔無大出血,但有肺組織挫裂傷及漏氣,應作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術。③有四肢開放性骨折時,需在剖腹、剖胸手術結束時進行清創術、外固定術。對閉合性骨折可擇期處八.總結在多發傷救治的全過程中,早期是搶救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是矯正和治療各種后遺癥和畸形。此三階段是緊密相連的,救治的每一步驟都要想到下一步可能會出現的問題并予以預防,如休克期輸液要防止腎衰,因而要快速提升血壓,防止低血壓時間過長;在大量輸液抗休克時又要防止輸液過量引起肺水腫、腦水腫和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。進行搶救手術前、術中都要預防感染,除注意無菌操作外要靜脈注射抗生素。多發性外傷的急救與護理匯報人：花軒月多發性外傷的急救與護理匯報人：花軒月匯報時間：20XX一、定義多發傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。二、病因機械性的鈍力和利器兩大類.鈍力包括各種原因的撞擊,如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器平時多見于刀刺傷和銳器傷,戰時多見于槍彈傷和爆炸傷。應當指出,平時我院多發傷的病因主要是交通事故。三、分類1.頭顱傷顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內血腫、腦干挫裂傷等）。2.頸部傷頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。3.胸部傷可危及生命的損傷如多發性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。4.腹部傷腹腔大出血或內臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.骨盆等多處骨折由于骨折可能導致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經系統損傷等。6.軟組織傷四肢或全身廣泛撕裂傷。四、病理生理致傷因素和臨床特征:1.多發傷因創傷部位多,傷情嚴重,組織破壞廣泛,生理擾亂大。2各種致傷因素引起不同的生理特征。3.機體應激反應劇烈:由于失血失液,導致低血量性休克,興奮交感-腎上腺髓質系統,釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素,以保證心腦能得到較好的血液灌注。4.高代謝狀態:主要是由于失血性休克及創傷應激引起的。五、臨床特點1.傷情變化快、死亡率高

由于多發傷嚴重影響機體的生理功能，此時機體處于全面應激狀態，其數個部位創傷的相互影響很容易導致傷情迅速惡化，出現嚴重的病理生理紊亂而危及生命。多發傷的主要死亡原因大多是嚴重的顱腦外傷和胸部損傷。2.傷情嚴重、休克率高多發傷傷情嚴重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環系統功能而威脅生命。特別是休克發生率甚高。3.傷情復雜、容易漏診多發傷的共同特點是受傷部位多、傷情復雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在、而且大多數傷員不能述說傷情，加上各專科醫生比較注重本專科的損傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。4.傷情復雜、處理矛盾多發傷由于傷及多處，往往都需要手術治療，但手術順序上還存在矛盾。如果沒有經驗，就不知從何下手。此時醫務人員要根據各個部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來決定手術部位的先后順序，以免錯過搶救時機。5.抵抗力低、容易感染多發傷傷員處于應激狀況時一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口，有些傷口污染特別嚴重，因而極其容易感染。六、多發傷的三個死亡高峰1.第一死亡高峰：出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。2.第二死亡高峰：出現在傷后6-8h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。3.第三死亡高峰：出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。七.緊急救護原則一.急救原則:面對大量傷情復雜且嚴重的傷員,首先要采取急救措施,有多發傷時要先搶救危及生命的損傷,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實質性臟器出血、腦疝等。在救治中堅持“危重者優先、救命第一”的原則。首先要完成VIPC,具體技術如下:V(Ventilation,通氣)。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷的傷員時,首先應維持呼吸道暢通。對顱腦外傷傷員,應及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物,即刻行氣管內插管,必要時用呼吸機進行機械通氣。對頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員,應早期行環甲膜切開或氣管切開術。I(Infusion,輸液)。指通過輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。多發傷休克的主要病理變化是有效血容量不足,微循環障礙。因此,在搶救嚴重多發傷傷員時,恢復血容量的重要性不次于糾正缺氧。P(Pulsation)。指對心泵功能的監測。多發傷傷員發生休克時,除考慮低血容量休克外,還要考慮到心源性休克,特別是伴有胸部外傷的多發傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導致心泵功能衰竭。有時,低血容量性休克和心源性休克可同時存在。在嚴重多發傷搶救中,要監測心電圖及必要的血液動力學的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多發傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。二.早期診斷:在補液的同時,在生命體征基本穩定的情況下,對患者進行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情,應牢記“CRASH-PLAN”以指導檢查。其含義是:C=cardiac(心臟),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=nerves(神經)。在緊急情況下,可在幾分鐘內根據傷情,對呼吸、循環、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統進行必要的檢查,然后按各部位傷情的輕重緩急安排搶救順序。改變診療模式:由平時的診斷→治療變為搶救→診斷→治療。切忌過多的輔助檢查,以免影響傷后的搶救時間。（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷（二）可迅速致死而又可逆轉的嚴重情況先處理1.通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，如果不能及時接觸堵塞，任何搶救都無濟于事。2.循環障礙①低血容量：多發傷出血是十分常見的，無論內出血還是外出血都可導致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進入一種不可逆狀態，死亡在所難免。②心力衰竭和心搏停止：多發傷的突然打擊可以導致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉。③張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴重干擾呼吸和循環功能，可迅速致死。④開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴重干擾心肺功能而致死。⑤連枷胸：由于多發性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴重影響心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴重不足，最終導致死亡。3.出血不止無論是內出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，夜市致死原因。現場急救時，如果經大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應追究其原因：①檢查傷口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部內出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴大。三.多發傷的進一步診治多發傷的再次評估:某些隱蔽的深部損傷初期臨床表現常不明顯。因此,初期檢查得出的結論一般來說是不全面的。再評估的重點包括腹腔臟器有無破裂以及有無延遲性腹內、胸內和顱內出血。1.顱腦損傷的處理先保持呼吸道通暢,將傷員的頭側向一邊,吸氧,必要時人工呼吸或氣管插管,注意生命體征,局部止血、包扎。有腦組織膨出時,用碗蓋住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。對于有抽搐者,注射安定,對于顱腦外傷發生腦疝者,快速靜滴20%甘露醇250ml。2.胸部損傷的處理①以胸部損傷為主的病人,傷側胸廓呼吸運動都明顯減弱或消失,胸部叩診鼓音,應特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏,以及聽診呼吸音的變化。②創口的處理:對開放傷者立即用5~6層凡士林油紗布封閉傷口,外用無菌敷料嚴密包扎,使開放性傷口變成閉合性。③氣胸的處理:閉合性氣胸者,如確定是張力性氣胸,應立即利用無菌9~16號針頭作為穿刺針,在鎖骨中線第二肋間或腋間第四、五肋間刺入胸膜腔應急排氣。并給予高流量吸氧,以改善缺氧狀態。④病人轉運:在搬運和轉運過程中,均保持病人平臥位,頭部稍后仰,以保持呼吸道暢通。轉運途中嚴密觀察病人的生命體征,一旦病人呼吸困難加重,脈搏細速且血壓迅速下降,應迅速查明原因及時給予處理。轉運傷員時救護車需減慢行駛速度。3.腹部損傷的處理①注意傷員神志、血壓及腹痛的變化:早期腹痛比較局限,隨著滲出液增加