第一節門靜脈高壓癥病人的護理1學習目標識記：復述門靜脈高壓癥的定義、分類及病因描述門靜脈高壓癥的臨床表現和外科治療原則列出門靜脈高壓癥常見護理診斷/問題

、護理目標

學習目標理解：說明對門靜脈高壓癥病人進行護理評估的內容說明食管胃底靜脈曲張裂開出血病人的處理原則運用：運用護理程序對食管胃底靜脈曲張裂開出血病人供給護理及健康教化運用護理學問對門靜脈高壓癥病人常見并發癥進行預防和護理主要內容解剖概要分類及病因病理臨床表現協助檢查處理原則護理評估常見護理斷/問題護理目標護理措施護理評價概述門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及裂開出血、腹水等一系列表現的臨床病癥。門靜脈正常壓力為13~24cmH2O（），門靜脈高壓癥時，壓力可增至30~50cmH2O（）。5肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形、肝門區腫瘤壓迫等也可造成肝前型門靜脈高壓癥。6門靜脈、肝動脈、肝靜脈全肝血流1500ml/min門靜脈75%肝動脈25%供氧肝動脈、門靜脈各50%解剖概要解剖概要門靜脈的解剖特點門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持門靜脈系位于兩個毛細血管網之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網，另一端是肝小葉內的肝竇(毛細血管網)門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支門靜脈系與腔靜脈系間的交通支食管下段胃底交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支側支循環解剖概要門靜脈與肝動脈交通支匯合于肝小葉內的肝竇肝小葉間匯管區的動靜脈小交通支一般僅在肝血流量增加時開放肝動脈壓力為門靜脈的10倍中央靜脈門靜脈血流阻力增加常是門靜脈高壓的始動因素分類與病因依據門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝前型：門靜脈主干及屬支血栓形成等成人：臍炎、闌尾炎等感染、外傷；腫瘤外在壓迫小兒：閉鎖、狹窄或海綿樣變等畸形分類與病因依據門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝內型：最常見，占95%以上竇前型：血吸蟲病性肝硬化竇型、竇后型肝炎后肝硬化：中國最多見酒精性肝硬化：西方多見非肝硬化性肝病（竇型)：肝纖維化，脂肪肝、急慢性肝病、重癥肝炎等各種肝病

分類與病因依據門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝后型肝靜脈及下腔經脈的堵塞Budd-chiari綜合癥、縮窄性心包炎病理脾腫大、脾功能亢進充血性脾腫大：最早的病理變更緣由：脾竇擴張充血引起纖維組織增生和脾髓細胞增生（單核-吞噬細胞增生、吞噬紅細胞現象）結果脾腫大脾功能亢進（紅細胞、白細胞、血小板降低）病理靜脈交通支擴張交通支開放、擴張，形成靜脈曲張（四支）食管下段、胃底黏膜下靜脈交通支壓力差最大，受影響最早、最易發生曲張、裂開和出血誘因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的機械性損傷或咳嗽等腹內壓突然上升直腸上、下靜脈叢——繼發性痔臍旁靜脈、腹上下深靜脈交通支擴張——前腹壁靜脈曲張病理腹水肝功能減退引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降促使血漿外滲門靜脈壓上升，毛細血管床濾過壓增高，組織液漏出增加肝竇和竇后堵塞時，肝內淋巴液產生增多，促使大量肝內淋巴自肝包膜外表漏入腹腔醛固酮、抗利尿激素增加和腎小管濾過率下降等，致使水鈉潴留臨床表現脾腫大、脾功能亢進全部病人均有不同程度的脾腫大，嚴峻的脾下極可達盆腔早期腫大的脾質軟；晚期質地變中等硬度，少數因脾四周粘連而活動度削減脾腫大均伴發程度不同的脾功能亢進，引起外周血細胞削減。表現為黏膜及皮下出血，少數簡潔發生感染，感染后較難限制臨床表現嘔血、黑便大約半數病人發生，食管胃底曲張靜脈裂開出血所致出血部位多在食管下段和胃上端嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便可因失血引起嚴峻休克或肝功能衰竭而死亡臨床表現腹水肝功能損害表現頑固性腹水大出血引起/加重腹脹、氣急、食欲下降臍疝20212223臨床表現其他疲乏、厭食、虛弱無力惡心欲吐、腹瀉、養分不良、嗜睡面色灰暗、黃疸、下肢浮腫、胸腹壁靜脈曲張、頸胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生癥2526腹壁、臍周淺靜脈怒張肝掌蜘蛛痣282930協助檢查試驗室檢查血象：三系降低（WBC≤3×109/L,PTL＜70×109/L)肝功能：膽紅素增高、酶譜、低蛋白血癥凝血功能：PT、APTT等延長（四）協助檢查1．血常規檢查在脾功能亢進時，全血細胞削減，以白細胞和血小板計數下降明顯。2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白上升，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。3．食管吞鋇X線檢查可視察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀變更。4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。32協助檢查影像學檢查CT與CTA、MRA、吞鋇造影、血管造影

B超CT門靜脈擴張腹水MRA顯示冠狀靜脈系統明顯曲張

吞鋇充盈時：食管輪廓呈蟲蝕狀改變排空時：蚯蚓狀或串珠樣改變協助檢查影像學檢查內鏡檢查：陽性率最高、明確病因協助檢查影像學檢查門靜脈造影及壓力測定為創傷性檢查，較少接受。可以精確了解門靜脈及其分支狀況，特殊是冠狀靜脈的形態學變更，并可干脆測定門靜脈壓力處理原則預防與限制食管胃底曲張靜脈裂開出血解除脾腫大，脾功能亢進治療頑固性腹水處理原則（一）食管胃底曲張靜脈裂開出血的治療非手術治療適應證有黃疽、大量腹水、肝功能嚴峻受損(C級)的病人發生大出血，應接受非手術療法上消化道大出血病因尚不明確者，診斷未明確前先行非手術治療作為手術前的準備工作處理原則（一）食管胃底曲張靜脈裂開出血的治療非手術治療措施補充血容量藥物止血內鏡治療三腔二囊管壓迫止血經頸靜脈肝內門體分流術處理原則（一）食管胃底曲張靜脈裂開出血的治療手術治療適應證無黃疸和明顯腹水（肝功能A、B級）病人發生大出血經非手術治療24～48小時無效者治療要點及反響1．食管胃底曲張靜脈裂開出血的手術手術方式有以下2類：（1）斷流術：是在脾切除的同時，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而限制食管胃底靜脈的曲張及裂開出血。常用的手術方式是賁門四周血管離斷術，即切除脾，同時徹底切斷、結扎胃冠狀靜脈和賁門四周的靜脈分支42（五）治療要點及反響（2）分流術：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預防出血。常用手術方式有門－腔靜脈分流術、脾－腔靜脈分流術、脾－腎靜脈分流術、腸系膜上－下腔靜脈分流術等。分流術使門靜脈向肝的血液灌流量削減而加重肝功損害；局部或全部門靜脈血未經肝處理而干脆流入體循環，易致肝性腦病；手術死亡率及術后再出血率也較高。43（五）治療要點及反響2．脾大合并脾功能亢進的處理對嚴峻脾大合并脾功能亢進者應行脾切除術，對于肝功能較好的晚期血吸蟲性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可接受腹腔-靜脈轉流術。44門腔靜脈端側分流

門腔靜脈側側分流腸系膜上-下腔靜脈分流

近端脾腎靜脈分流非選擇性分流術選擇性分流術（遠端脾腎靜脈分流術）分流術

分流手術的特點優點缺點降壓效果明顯止血效果好手術難度較大血管吻合口并發癥肝性腦病不利于限制腹水斷流術的特點（阻斷門奇靜脈間反常血流）優點缺點即刻止血效果好手術操作簡潔門脈降壓效果不準確復發出血率高術后門靜脈高壓性胃炎加重脾切除加賁門四周血管離斷術切除脾臟冠狀、胃短、胃后、左膈下四組靜脈且伴行的同名動脈最有效的斷流手術處理原則（二）嚴峻脾大，合并明顯脾功能亢進的治療脾切除術（三）肝硬化引起的頑固性腹水的治療最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔靜脈轉流術護理評估（一）術前評估健康史一般狀況：年齡、性別、長期大量飲酒史等既往史與發病誘因脾功能亢進的程度嘔血和黑便的特點身體狀況局部、全身狀況和協助檢查心理-社會狀況護理評估（二）術后評估手術狀況身體狀況心理-社會狀況常見護理診斷/問題恐驚與突然大量嘔血、便血、肝昏迷及病情危重等有關體液缺乏與食管胃底曲張靜脈裂開出血有關體液過多腹水，與肝功能損害致低蛋白血癥、門靜脈壓增高、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加等有關養分失調低于機體須要量，與肝功能損害、養分素攝入缺乏和消化吸取障礙等有關潛在并發癥出血、肝性腦病、感染、門靜脈血栓形成、肝腎綜合癥護理目標病人恐驚減輕或緩解，心情穩定體液缺乏得到改善腹水削減，尿量增加，體液平衡得到維持養分不良得到訂正，體重增加并發癥得到預防或并發癥被剛好覺察和處理【護理措施】（一）一般護理1．留意休息術前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，有利于愛護肝功能。2．飲食護理賜予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應限制蛋白質的攝入量，但肝功尚好者可賜予富含蛋白飲食。術后在腸蠕動復原后，可給流質飲食，后漸改為半流質、普食；分流術后應限制蛋白質攝入，以預防肝性腦病發生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。54【護理措施】3．預防出血為預防食管胃底曲張靜脈裂開出血，應避開勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負重等腹內壓增高的因素；避開干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應研成粉末沖服。手術前一般不放置胃管，必要時選細軟的胃管，涂以液狀石蠟，以靈活手法幫助病人緩緩吞入。55【護理措施】4．加強養分，實行保肝措施①養分不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機制障礙者可輸給簇新全血、補充維生素K。56【護理措施】③適當運用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內酯等保肝藥物，留意補充維生素B、C，避開運用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。575．分流術后護理為預防分流術后血管吻合口裂開出血，術后48小時內取平臥位或15°半臥位；翻身動作宜溫順；一般術后臥床1周，做好相應生活護理；保持排便排尿通暢。分流術后短期內可發生下肢腫脹，可予適當抬高。58護理措施（二）病情視察術前留意視察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發生時剛好通知醫生，協作搶救。術后親密監測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，留意有無內出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發癥的發生。59（三）治療協作1．預防感染遵醫囑術前2日運用廣譜抗生素；護理操作要嚴格遵守無菌原則。術后接著應用抗生素預防感染；做好口腔護理；有黃疸者皮膚癢時剛好止癢，保持皮膚清潔；身體狀況較差者可進行病室隔離，防止交叉感染。60（三）治療協作2．分流術前準備術前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，削減腸道氨的產生，以預防術后肝性腦病；術前1日晚清潔灌腸，避開術后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術前要檢查明確腎功能正常。61（三）治療協作3．防止脾切除術后靜脈血栓形成術后2周內定期復查血小板計數，如超過600×109/L時，考慮賜予抗凝處理，留意用藥前后的凝血時間變更。脾切除術后一般不再運用維生素K及其他止血藥物。62（三）治療協作4．腹腔引流管護理左側膈下易積血積液，如引流不暢可致左側膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時接負壓吸引，留意視察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時留意無菌操作。一般術后2~3日，引流量削減至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。63（三）治療協作5．急癥護理發生出血性休克時，應主動協作進行抗休克治療的有關護理。6.三腔二囊管壓迫止血的護理三腔二囊管是治療食管-胃底靜脈曲張裂開出血的方法之一。其基本結構是一個胃管帶有一個食管氣囊及一個胃氣囊（見圖），充氣后分別壓迫胃底和食管下段而止血。6465666768三腔二囊管壓迫止血的護理【適應證】食管-胃底靜脈曲張裂開出血病人。【禁忌證】目前沒有確定禁忌證。操作步驟1、病人準備向病人說明目的、協作事項。2、醫務人員準備洗手、帶口罩、帶帽子。69三腔二囊管壓迫止血的護理

3、檢查管子細致檢查三腔二囊管，確保胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標記，檢查氣囊無漏氣及壓力后抽盡囊內氣體，備用。4、消毒管子用紗布包好三腔二囊管煮沸消毒。5、潤滑管子6、服石蠟油10ml7、帶手套70三腔二囊管壓迫止血的護理

8、插管9、注氣插致50～60cm時，經檢查確定管端已在胃內，向胃氣囊注氣150～200ml，壓力50mmHg，封閉管口，外牽。若血不止，再向食管氣囊注氣100ml，壓力40mmHg，牽拉、固定，必要時連接0.5kg沙袋牽拉、固定，沙袋距地面30cm（見圖）。7172三腔二囊管壓迫止血的護理

10、視察病人11、整理用物、記錄留意事項1．三腔管壓迫期間護理（1）定時抽吸胃內容物。視察出血是否停止，記錄抽吸液性狀、顏色、量。若有鮮紅血液，提示仍有出血。若抽吸不暢，提示管腔堵塞，須剛好處理。（2）每日清潔鼻、口。向鼻腔滴石蠟油，做口腔護理。73三腔二囊管壓迫止血的護理

（3）囑患者勿咽唾液。剛好吸出食管囊上液體。（4）每日放氣15-30分鐘。先放牽引線，再放食管囊氣，最終放胃囊氣。放氣前口服石蠟油5～10ml，潤滑氣囊壁，防止氣囊與食管粘膜相連。（5）避開窒息。若患者突然呼吸困難，可能是食管囊上串，應馬上剪斷管子，放氣、拔管。74三腔二囊管壓迫止血的護理

2．拔管護理（1）拔管指征：三腔二囊管壓迫2～3天后若無接著出血，可放氣、視察，視察24小時無出血，服石蠟油20～30ml10分鐘后拔管。（2）拔管后禁食24小時，以后賜予流質，再給半流過渡到平常飲食。75護理措施非手術治療護理/術前護理7.愛護肝功能，預防肝性腦病留意休息與活動，常規給氧改善養分狀況遵醫囑賜予保肝藥物，避開用損肝藥物訂正體液失衡防止感染保持腸道通暢禁忌肥皂水等堿性液灌腸主動作好急癥手術的各項常規準備護理措施術后護理并發癥的視察及護理出血定時視察血壓、脈搏、呼吸及有無傷口或消化道出血狀況膈下置引流管者應留意記錄引流液的性狀和量，如在1～2小時吸出200ml以上血性液體應告知醫師，剛好妥當處理護理措施術后護理并發癥的視察及護理肝性腦病分流術后病人須定時測定肝功能并監測血氨濃度，視察患者有無稍微的性格異樣、定向力減退、嗜睡與躁動交替，黃疸是否加深，有無發熱、厭食、肝臭等肝功能衰竭表現護理措施術后護理并發癥的視察及護理感染遵醫囑剛好運用有效的抗生素引流管的護理加強基礎護理有黃疸者加強皮膚護理，防止壓瘡發生留意會陰和口腔護理激勵深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超聲霧化吸入護理措施術后護理并發癥的視察及護理靜脈血栓監測血小板、B超視察有無腸系膜血栓形成有無腹痛、腹脹和便血必要時抗凝治療或預防性抗凝治療（四）心理護理

剛好了解病人心理狀態，有針對性地做好說明工作，多賜予病人勸慰和激勵，使之增加信念，消退焦慮和恐驚心情，主動協作治療及護理，順當康復。81

（五）健康指導

指導病人保持心情開心；保證足夠休息，避開過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強的食物；按醫囑運用保肝藥物，定期來醫院復查。82護理評價通過治療與護理，病人是否：心情穩定，能協作各項診療和護理生命體征平穩、體液平衡、尿量正常養分須要得到滿足，低蛋白血癥或貧血得到改善腹水削減，腹脹減輕術后并發癥得到預防，或被剛好覺察和處理

第二節原發性肝癌病人的護理84學習目標識記：復述原發性肝癌的臨床表現、協助檢查、處理原則描述原發性肝癌的病理類型和轉移途徑，阿米巴性肝膿腫的臨床表現和處理原則學習目標理解：說明對原發性肝癌進行護理評估的內容運用：應用護理程序對原發性肝癌實施全面護理和健康教化運用護理學問對原發性肝癌常見并發癥進行預防和護理87888990原發性肝癌（簡稱肝癌）是指發生于肝細胞和肝內膽管上皮細胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發于東南沿海地區，好發于40~50歲，男性比女性多見。91原發性肝癌病因：

原發性肝癌的病因和發病機制迄今尚未確定，可能與以下因素有關：1.肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高，我國大約占53.9%~90%，日本約占70%，非洲約占60%以上，歐美占10%~20%，肝癌中以肝細胞ca合并肝硬化最多，占64.1%~94%；而膽管細胞ca很少見合并肝硬化。92原發性肝癌病因2.病毒性肝炎：臨床上肝癌病人常有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌的病史，探討覺察肝癌與乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、丁型肝炎（HDV）3種肝炎有較確定的關系；我國90%的肝癌病人HBV陽性。93原發性肝癌病因3.黃曲霉毒素：主要是黃曲霉毒素B1，主要來源于霉變的玉米和花生等。調查覺察，肝癌相對高發區的糧食被黃曲霉素及其毒素污染的程度較高，而且是暖和地帶。黃曲霉素能誘發動物肝癌已被證明。94原發性肝癌病因4.飲水污染：各種飲水類型與肝癌發病關系依次為：宅水溝（塘水）＞泯溝水（澆灌水）＞河水＞井水。污水中已經覺察如水藻毒素等多種致癌或促癌物質。95原發性肝癌病因5.其他：亞硝胺、煙酒、肥胖等可能與肝癌發病有關；肝癌還有明顯的家族聚集性。此外，寄生蟲、養分、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有確定關系。96原發性肝癌病理生理大體類型（病理分型）結節型、塊狀型、充溢型和小肝癌型以結節性最為常見。組織分型肝細胞癌（HCC）、膽管細胞癌（ICC）、混合型肝癌我國肝細胞癌型約占91.5%。97原發性肝癌的轉移途徑有：①血行轉移，最多見于肺，其次為骨、腦等；②淋巴轉移；肝癌轉移致肝門淋巴結為最多，其次是胰周、腹膜后、主動脈旁和左鎖骨上淋巴結98原發性肝癌的轉移途徑有：③干脆擴散；肝癌向橫膈及旁邊器官干脆擴散浸潤液也不少見；④腹腔種植性轉移：癌細胞脫落植入腹腔引起腹膜轉移和血性腹水。99【護理評估】（一）健康史詢問病人有無肝硬化、病毒性肝炎病史；對原有肝炎和肝硬化的病人，應細致詢問疾病發生、開展狀況；留意有無家族遺傳史。100（二）身體狀況原發性肝癌早期缺乏特異性病癥，隨著病情的開展，常見的表現有：1．肝區難過最常見和最主要的病癥。有半數以上病人以此為首發病癥，多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當肝癌結節發生壞死、裂開引起腹腔內出血時，可突然出現右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌驚惶等腹膜刺激征的表現。101（二）身體狀況2．全身和消化道病癥早期不易引起重視，主要表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。局部病人可伴有惡心、嘔吐、發熱、腹瀉等病癥。晚期則出現貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質等。肝癌裂開出血時，突然發生急性腹膜炎及內出血表現。102（二）身體狀況3．肝腫大為中、晚期病人最常見的主要體征。肝腫大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規則，外表凹凸不平呈大小結節或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。103（三）心理-社會狀況肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長期治療效果不佳，病人喪失信念，經濟負擔較重，簡潔產生焦慮、恐驚、敏感、抑郁甚至無望等心理變更。104（四）協助檢查1．肝癌血清標記物檢測：血清甲胎蛋白（AFP）測定是診斷原發性肝細胞癌最常用的方法和最有價值的腫瘤標記物。放射免疫法測定AFP≥400ng/ml且持續4周或AFP≥200ng/ml且持續8周，并解除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝細胞癌。105（四）協助檢查2．影像學檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷符合率可達90%左右，具有操作簡便、無創和在短期內可以重復檢查等優點，故是診斷肝癌最常用的方法。106（四）協助檢查2．影像學檢查（2）CT和磁共振成像（MRI）：：能明確顯示腫瘤的位置、數目、大小及與四周臟器和重要血管的關系，對推斷能否手術切除很有價值，有助于制定手術方案。可檢出直徑左右的微小肝癌，精確率達90%以上。107（四）協助檢查（3）肝動脈造影：此方法診斷肝癌的精確率最高，可達95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創傷和價格昂貴等缺點，僅在無法確診或定位時才考慮接受考慮接受。108（四）協助檢查3．肝穿刺活組織檢查：B超引導下細針穿刺活檢（FNA）可獲得肝癌的病理學確診依據（金標準），具有確診意義，但有出血、腫瘤裂開和腫瘤嚴針道轉移危急。4．腹腔鏡檢查經各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應用。可以行腹腔鏡探查明確診斷。109（五）治療要點及反響1．手術治療手術治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法。可接受肝段切除、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術式。如病程過晚，往往失去手術切除的機會，預后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠處轉移、全身衰竭等則屬手術切除的禁忌證。也可作肝移植治療，但是價格昂貴，療效不志向。110（五）治療要點及反響2．B超引導下經皮穿刺腫瘤行射頻（RFA）、微波消融（MWA）或無水乙醇注射治療(PEI)冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（HIFU）這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術切除者，特殊是肝切除后早期腫瘤復發者。111112113114115116（五）治療要點及反響3．化學藥物治療適宜于經手術探查，覺察已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續治療。常用肝動脈插管化療、放射介入治療等方法。其他方法有免疫治療、系統治療、生物治療、中醫中藥治療及放射治療等。117原發性肝癌【護理診斷及合作性問題】哀痛與手術效果、擔憂疾病預后和生存期限有關。難過與腫瘤快速生長導致肝包膜張力增加或手術、介入治療、放療、化療后的不適有關。晚期與全身廣泛轉移、侵擾后腹膜或癌癥裂開出血有關。118原發性肝癌【護理診斷及合作性問題】養分失調低于機體須要量與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化學藥物治療的胃腸道不良反響、腫瘤消耗等有關。舒適受損與難過、腹脹、放化療的副作用及惡液質等有關。潛在并發癥上消化道或腹腔內出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等。119【護理措施】（一）一般護理1．改善養分狀況術前宜賜予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，為病人創立舒適安靜的進食環境，增進食欲。必要時遵醫囑賜予清蛋白、血漿及全血，訂正養分不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術耐受力。術后早期賜予靜脈養分支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動復原后拔除胃管，給流質飲食，以后酌情改為半流質和一般飲食。1202．維持體液平衡對肝功能不良伴腹水者，主動保肝治療，嚴格限制水和鈉鹽的攝入量，精確記錄24小時出入量，每天視察、記錄體重及腹圍變更。3．難過的護理扶植病人實行舒適的體位緩解難過。遵醫囑賜予嗎啡等止痛劑，或接受鎮痛泵鎮痛。4．其他術前一般放置胃管，備血。幫助完成術前檢查和其他有關準備。121（二）病情視察1．術前手術前病人可能發生多種并發癥，如肝癌裂開出血，應告誡病人盡量避開致癌腫裂開的誘因，如用力排便、猛烈咳嗽等致腹內壓隧然增高的動作。加強腹部狀況的視察，如病人突然出現腹痛，伴腹膜刺激征，應高度懷疑肝癌裂開出血，剛好通知醫生，主動協作搶救。122原發性肝癌術后護理出血嚴密視察病情變更體位與活動：手術后病人血壓平穩，可賜予半臥位。術后1~2天應臥床休息，不激勵病人早期活動，避開猛烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術后肝斷面出血引流液的視察123原發性肝癌術后護理出血若明確為凝血機制障礙性出血，可遵醫囑賜予凝血酶原復合物、纖維蛋白原、輸簇新血、訂正低蛋白血癥若短期內或持續引流較大量的血性液，或經輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩定時，應做好再次手術止血的準備124原發性肝癌術后護理膈下積液及膿腫術后體溫下降后再度上升，或術后發熱持續不退；同時伴有右上腹部脹痛、呃逆、脈快、白細胞計數上升，中性粒細胞達90%以上等，應疑有膈下積液或膈下膿腫，B超等影像學檢查可明確診斷125原發性肝癌術后護理膈下積液及膿腫處理做好引流管護理通暢若已形成膈下膿腫，必要時幫助醫師行B超定位引導下穿刺抽膿或置管引流管，并做好相應護理嚴密視察體溫變更，做好高熱護理加強養分支持治療和抗菌藥物的應用護理126原發性肝癌術后護理膽汁漏留意視察術后有無腹痛、發熱和腹膜刺激病癥，切口有無膽汁滲出或（和）腹腔引流液有無含膽汁如有上述表現，應高度懷疑膽汁漏，即予調整引流管，保持引流通暢，并留意視察引流液的量與性質變更；如發生局部積液，應盡早B超定位穿刺置管引流；如發生膽汁性腹膜炎，應盡早手術127（三）治療協作1．保肝治療護理遵醫囑實行必要的保肝措施，如補充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避開運用對肝臟有損害的藥物。128（三）治療協作2．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子削減，有脾功能亢進時血小板削減，因此，需了解病人的出、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數等，遵醫囑術前3天起補充維生素K，以改善凝血功能，預防術中、術后出血。1293．預防肝性腦病術前3天進行腸道準備，遵醫囑賜予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制腸道細菌。手術前晚清潔灌腸，以削減氨的來源，預防術后肝性腦病。4．預防感染術后遵醫囑常規賜予抗生素預防感染；保持腹腔引流通暢是預防腹腔感染的重要措施，應加強對腹腔引流管的護理。130（三）治療協作5．引流管護理肝手術后可能放置多種引流，應留意妥當固定，防止意外脫出；具體視察并記錄引流量和引流物的性狀以及變更狀況；留意無菌操作，剛好更換引流接管和引流袋。131問題：肝癌患者術后為什么要常規吸氧？132肝癌患者術后為什么要常規吸氧？氧氣缺乏，會對我們人類造成極大的危害，有時甚至會危及人類的生命平安。對于肝癌患者而言，手術治療之后，還須要接受一系列的術后康復治療手段，這樣才能確保手術治療的效果。肝癌患者在手術治療之后須要吸氧，這有什么科學依據呢？133肝癌患者術后為什么要常規吸氧？氧在人類的生活中是不行缺少的。氧為人類生命所必需。正常狀況下，氧經呼吸道吸人肺泡進行氣體交換后一與血紅蛋白結合，再經血液循環輸送到全身，供組織細胞利用。當氧在攝取、運輸和組織細胞利用過程中。134肝癌患者術后為什么要常規吸氧？手術后，患者須要吸氧。一般手術后多采鼻導管吸氧法，給氧前護理人員已經調整好流量，然后接上鼻導管以防因調整不當導致氧氣突然沖人呼吸道而損傷肺組織，所以患者或家屬不要隨意調整氧氣流。當患者重度缺氣時，要接受面罩吸法。患者常有不適的感覺，適合于短時間運用。135肝癌患者術后為什么要常規吸氧？肝癌患者在手術之后，由于各種生理、心理上的緣由，患者會存在缺氧的現象，這時，給患者吸氧能有效保障患者的生命平安，從而確保患者的治療效果。在給患者吸氧的過程中，也要留意患者的心情波動，確保吸氧順當進行。136（三）治療協作6．介入治療的護理（1）介入治療前準備向病人說明肝動脈插管化療的目的、方法及留意事項。留意出凝血時間、血常規、肝腎功能、心電圖等檢查結果，推斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準備，術前禁食4小時。（2）預防出血術后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時，穿刺側肢體制動6小時。留意視察穿刺側肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動。137（三）治療協作（3）導管護理妥當固定和維護導管；嚴格遵守無菌原則，每次注藥前消毒導管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發生逆行性感染；為防止導管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導管。138（三）治療協作（4）栓塞后綜合征的護理肝動脈栓塞化療后多數病人可出現發熱、肝區難過、惡心、嘔吐、心悸、白細胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發熱、肝區難過、惡心、嘔吐等可對癥處理；當白細胞計數低于4×109/L時，應暫停化療，并應用升白細胞藥物。（5）拔管護理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時，防止局部出血。139（四）心理護理

了解病人的飲食、睡眠、精神狀態，視察其言行舉止，分析評估病人的焦慮程度，為病人創立一個安靜的環境，教會一些消退焦慮的方法。細致進行手術前指導，介紹成功病例，消退驚惶心理，醫護人員與家屬一起扶植病人樹立戰勝疾病的信念，使其接受和協作治療及護理。140（五）健康指導留意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發區的人群，應定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期覺察，早期診斷；指導病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術后康復；指導術后病人適當活動，留意休息；囑病人堅持術后治療，定期復查AFP及B超，留意有無復發或轉移。141第三節

膽道疾病病人的護理142病案分析男性，42歲。于晚餐后突然出現右上腹陣發性猛烈難過，向右肩、背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐等病癥。體檢示：體溫38.3℃，脈搏118次/分鐘，呼吸28次/分鐘，血壓112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌驚惶、反跳痛，Murphy征陽性。試驗室檢查：WBC11×109/L，中性粒細胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內可見強光團伴聲影。143病案分析臨床診斷：膽結石伴急性膽囊炎請分析：（1）該病的處理原則是什么？（2）應實行哪些針對性護理措施？你渴望通過護理到達何種預期目標？144學習目標識記：概述膽道系統的解剖生理特點簡述膽道疾病特殊檢查的護理要點復述膽囊結石、膽管結石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病的定義145學習目標理解：描述膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病人的臨床表現說明膽石癥及膽道感染病人的處理原則概括膽石癥及膽道感染的病因、發病機制與病理生理運用：運用護理程序為膽石癥及膽道感染的病人供給護理146膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴峻，而且病死率較高。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導致膽道梗阻而誘發感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，蛔蟲、膽石和感染之間相互聯系，相互影響，互為因果。147148解剖肝內膽管肝外膽道左、右肝管肝總管膽總管膽囊膽囊三角肝外膽管解剖示意圖149150生理膽汁的生成、分泌和作用生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經內分泌的調整作用乳化脂肪，促進消化吸取，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等151生理膽汁的代謝膽固醇的溶解膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調，膽固醇易析出形成結石膽鹽的腸肝循環約95%的膽鹽在末段回腸被主動吸取，經門靜脈系統回輸入肝152生理

膽汁的代謝膽汁中的膽紅素可溶性的結合性膽紅素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色153154膽囊內4000~5000顆結石比較罕見155156膽囊息肉157158Lc術中一側鏡中覺察膽囊ca159膽囊的功能(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空160【病因與發病機制】膽石病在我國是常見病，隨著年齡的增長發病率增高，女性比男性多見，膽囊結石的發病率比膽管結石高。161【病因與發病機制】按膽石的成分可分為膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石3種。膽固醇結石以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態，因而發生沉淀和結晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內膽汁淤滯也是重要病因。膽色素結石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關。162膽固醇結石80%發生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀163膽色素結石75%發生于膽管呈棕黑色、棕褐色質松軟外表光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心164【病因與發病機制】按結石所在的部位可分膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。膽囊結石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石。肝外膽管結石大多數是膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石。165【病因與發病機制】依據膽囊內有無結石可將膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎，結石性膽囊炎多由于結石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發細菌感染而發病；非結石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。166急性膽囊炎的病理類型急性膽囊炎的病理類型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴散到膽囊全層，白細胞充溢性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；167急性膽囊炎的病理類型③急性壞疽性膽囊炎：病變進一步加重，膽囊內壓力持續增高，壓迫囊壁致血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。急性膽囊炎反復發作，可使膽囊壁纖維化，結締組織增生，膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎。168【病因與發病機制】急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種緣由造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發生急性膽管炎。病變進一步開展，梗阻加重或形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、169【病因與發病機制】壞死，膽管內充溢膿性膽汁，腔內壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其緣由最常見為膽管結石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。170膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年。蛔蟲寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環境發生變更時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發熱、妊娠、驅蟲不當等，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調，有鉆孔習性的蛔蟲即可鉆入膽道。171【病因與發病機制】蛔蟲鉆入的機械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發膽絞痛，并可誘發急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細菌可導致膽道感染，嚴峻者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等。蛔蟲在膽道內死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內沉積，成為結石形成的核心。172【護理評估】（一）健康史膽石病和膽道感染常有反復發作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特殊是肥胖及屢次妊娠者，發病率高。應留意詢問是否出現過腹痛、寒戰、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應留意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環境的衛生狀況。173（二）身體狀況

1．膽囊結石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結石：約20%~40%的膽囊結石病人終生無病癥，而在其他檢查或手術時被偶然覺察，稱為靜止性膽囊結石(無病癥膽囊結石)。隨著將康查體的普及，無病癥膽囊結石的覺察明顯增多了。174（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結石，主要表現是：①膽絞痛：多于飽餐、進食油膩食物后發生，難過位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。175③發熱。④病程早期可出現墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。⑤并發癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或充溢性腹膜炎；膿性膽汁進入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發生。176（二）身體狀況（3）慢性膽囊炎：其表現常不典型，多數病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道病癥。體格檢查時右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感。177（二）身體狀況2．膽管結石與膽管炎（1）肝外膽管結石與急性膽管炎：肝外膽管結石一般可無病癥，但當結石堵塞膽管并繼發感染時，出現典型的臨床表現，即腹痛、寒戰高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯征。178臨床表現Charcot三聯征

黃疸猛烈腹痛神志變更休克寒戰高熱Reynolds五聯征急性梗阻性化膿性膽管炎（二）身體狀況腹痛發生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發性發作，或持續性難過、陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發感染后，膽管內壓力增高，感染向上擴散，細菌和毒素經毛細膽管進入肝竇，再入全身血流引起寒戰、高熱，體溫可高達39℃~40℃。膽管梗阻后可出現黃疸，其輕重程度、發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度、是否并發感染等因素。180（二）身體狀況肝外膽管結石如不剛好治療，可出現膽道出血、肝膿腫等并發癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復發作，長期廣泛性膽管結石堵塞，可導致膽汁性肝硬化。181（二）身體狀況（2）肝內膽管結石與膽管炎：肝內膽管結石常與肝外膽管結石并存，其臨床表現與肝外膽管結石相像。當膽管梗阻和感染僅發生在局部肝葉、段膽管時，病人可無病癥或僅有稍微的肝區和患側胸背部脹痛。若一側肝內膽管結石合并感染，而未能剛好治療并開展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時，病人由于長時間發熱、消耗而出現消瘦、體弱等表現，局部病人可有肝大、肝區壓痛和叩痛等體征。182（二）身體狀況

（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯征外，還可出現休克、中樞神經系統抑制表現，稱為雷諾（Reynolds）五聯征。

183臨床表現Charcot三聯征

黃疸猛烈腹痛神志變更休克寒戰高熱Reynolds五聯征急性梗阻性化膿性膽管炎起病初期即出現腹痛、畏寒發熱，絕大多數病人有較明顯黃疸。神經系統病癥主要為表情冷淡、嗜睡甚至昏迷；合并休克時也可表現為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫可持續上升達39℃~40℃，脈搏快而弱，達120次/分以上，血壓降低。185呈急性病容，可出現皮下瘀斑或全身發紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。如未賜予剛好有效的治療，病情接著惡化，將發生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴峻者可在短期內死亡。186（二）身體狀況3．膽道蛔蟲病表現特點為臨床病癥與體征不相符，病癥重而體征較輕。主要病癥是病人突發性劍突下或上腹部鉆頂樣猛烈難過，可向右肩背部放射，坐臥擔憂，大汗淋187（二）身體狀況漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。難過可反復發作，持續時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發作，188（二）身體狀況間歇期內可無任何病癥，猶如常人。由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻多為不完全性，因而黃疸較少見或較輕。病人體征稍微，可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發感染和膽道梗阻時，可出現急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應病癥和體征。189（三）心理-社會狀況膽道疾病與病人的生活方式、習慣等有親密關系，干預其生活習慣或行為，可能使病人有不適應感；病癥的反復發作，并發癥的出現，常使病人焦慮；當病癥明顯，或被告知手術時，則易產生恐驚感；膽道結石屢次手術治療仍不能痊愈，經濟負擔加重，可使病人對治療信念缺乏，甚至表現出不合作的看法。190（四）協助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對膽囊結石的診斷精確率高達95%以上；對肝外膽管結石的診斷精確率80%左右；依據膽管有無擴張、擴張部位及程度，可對黃疸的緣由進行定位和定性診斷。191（四）協助檢查2．CT能供給膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清晰地顯示肝內外膽管的狀況、病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特殊是黃疸的診斷和鑒別診斷。192（四）協助檢查3.經皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經皮肝膽管引流（PTBD）檢查前準備術前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術前禁食4～6h檢查起先前做碘過敏試驗并排空膀胱193（四）協助檢查3.經皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經皮肝穿刺膽管引流（PTBD）檢查后護理平臥4～6h，24h內臥床休息禁食2h嚴密視察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫囑應用抗生素及止血藥194（四）協助檢查經皮肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC):運用帶塑料管外鞘的穿刺針或Chiba細穿刺針，自右腋中線或前側徑路，在X線電視或B型超聲儀監視引導下，穿刺入肝內膽管，再注入造影劑即可清晰顯示肝內外膽管，可了解膽管內病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。主要用于梗阻性黃疸病人，以了解膽道梗阻部位、范圍和緣由。195（四）協助檢查經皮肝穿刺置管引流（PTCD），對嚴峻梗阻性黃疸病人施行PTC后，再置管于肝膽管內引流減壓，既可防止PTC漏膽汁導致腹膜炎的危急，又可短暫緩解梗阻性黃疽，改善肝功能，為擇期性手術作好術前準備。此外，對膽管炎病人，還可通過引流導管進行沖洗和滴注抗生素進行治疔。196（四）協助檢查4.經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準備禁食6～8h檢查起先前15～20min肌內注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg197（四）協助檢查4．內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以干脆視察十二指腸及乳頭部的狀況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細胞學檢查；通過造影可顯示膽道系統和胰腺導管的解剖和病變。對膽道疾病，特殊是黃疸的鑒別診斷有較大價值。198（四）協助檢查4.經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后護理視察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的病癥至少禁食2h，監測血清淀粉酶鼻膽管引流者視察引流液的顏色、量和性狀遵醫囑預防性應用抗生素199（四）協助檢查5．膽道鏡檢查可在術中或術后經膽管腔內干脆視察膽道系統，術中視察有無膽管狹窄或腫瘤、有無剩余結石，或用膽道鏡取出肝內膽管結石。術后如有剩余結石，可經T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出剩余結石。200（四）協助檢查6．術中或術后膽道造影膽道手術中，經膽管置管注入造影劑干脆造影，可清晰地顯示肝內、外膽管，了解膽管內病變。術后可經T管注入造影劑造影，以判定有無剩余結石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規行膽道造影。201（四）協助檢查7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。202（五）治療要點及反響1．膽囊結石與膽囊炎膽囊切除術是最佳選擇。膽囊切除術包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。結石性膽囊炎發病后時間過長，或當時條件下不宜或不能手術時，可賜予非手術治療，包括解痙止痛、禁食、輸液、應用抗生素等。對非結石性膽囊炎，多主見及早行手術治療。203（五）治療要點及反響2．膽管結石與膽管炎肝外膽管結石以手術治療為主，其原則是：手術中盡可能取盡結石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術后保持膽汁引流通暢，預防結石復發。常用手術方法有：①膽總管切開取石加T管引流術。②膽腸吻合術，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術。③其他方法有Oddi括約肌成形術，經內鏡下括約肌切開取石術等。204（五）治療要點及反響肝內膽管結石的治療應實行以手術為主的綜合治療。合并感染時，賜予有效抗生素，加強養分支持療法，維持水、電解質及酸堿平衡。205（五）治療要點及反響手術方法有：①高位膽管切開取石術；②膽腸內引流術；③對反復感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術后有時出現剩余結石，可在竇道形成后拔除T管，經其竇道插入纖維膽道鏡取石。206（五）治療要點及反響急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內壓力。術前應用足量有效的抗生素限制感染，訂正水、電解質和酸堿平衡失調，主動抗休克治療。手術力求簡潔而有效，通常接受膽總管切開減壓加T管引流術。207（五）治療要點及反響3．膽道蛔蟲病以非手術治療為主，僅在非手術治療無效或出現嚴峻并發癥時才考慮手術治療。非手術治療包括解痙鎮痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經胃管注入氧氣驅蟲；應用適當抗生素防治感染。手術接受膽總管探查取蟲及T管引流，術中和術后均應行驅蟲治療，以預防復發。208【護理診斷及合作性問題】1．焦慮與膽道疾病病情反復發作、對手術的擔憂等有關。2．難過與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關。3．體溫過高與細菌毒素吸取有關。209【護理診斷及合作性問題】4．養分失調低于機體須要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關。5．潛在并發癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結石殘留、休克、膽道出血等。210【護理目標】病人能正確相識疾病，主動協作護理工作，焦慮減輕或消逝；難過緩解或消逝；體溫維持正常；養分得到剛好補充，手術耐受力增加。211【護理措施】（一）一般護理1．體位病人留意臥床休息，依據病情選擇適當的體位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術后早期取平臥位，在血壓平穩后取半臥位。212【護理措施】2．飲食護理膽道疾病病人對脂肪消化吸取實力低，而且常有肝功能損害，故應賜予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應暫禁飲食，留意靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡。213【護理措施】3．對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應主動進行抗休克治療的護理；有腹膜炎者，執行急性腹膜炎的有關護理措施。214【護理措施】4．相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關護理。5．手術前護理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術前準備護理。215【護理措施】（二）病情視察術前留意病人生命體征及神志變更，膽道感染時，體溫上升，呼吸、脈搏增快；假如血壓下降、神志變更，說明病情危重。視察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續時間，留意黃疸及腹膜刺激征的變更，視察有無胰腺炎、腹膜炎等狀況發生。剛好了解協助檢查結果，精確記錄24小時液體出入量。術后留意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部病癥和體征的視察。216【護理措施】（三）治療協作1．限制感染遵醫囑應用抗生素，留意按時用藥、視察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護理膽絞痛發作的病人，遵醫囑賜予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品肌內注射；但勿運用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。217【護理措施】3．T管引流的護理（教學視頻）凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；218【護理措施】②引流剩余結石，使膽道內剩余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經T管溶石或造影等。應按一般引流管護理原則進行護理，特殊留意以下幾個方面：219【護理措施】（1）妥當固定：T管接床邊無菌瓶后，即應檢查在皮膚外固定狀況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。220【護理措施】（2）保持引流通暢：病情允許時激勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。留意檢查T管是否通暢，避開引流管受壓、折疊、扭曲、堵塞，應常常向遠端擠捏。如有堵塞，應用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不行用力推注。221【護理措施】（3）視察記錄膽汁量及性狀：留意視察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結石及沉淀物。正常成人每日分泌膽汁800~1200ml，膽汁呈深綠色或棕黃色，清亮，有確定黏性，無沉淀物。顏色過淡或過于淡薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有剩余結石。術后24h內流量約300~500ml，復原飲食后可增加至每日600~700ml，以后漸漸削減至每日200ml左右。量少可能因T管堵塞或肝功能衰竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。222【護理措施】（4）視察病人全身狀況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順當進入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發熱和腹痛，出現腹膜刺激征，應考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，剛好聯系醫生處理。223【護理措施】（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊狀況可以拔管。拔管前必需先試行夾管1~2天，夾管時留意病人有無腹痛、發熱、黃疸等表現。若有以上現象，表示膽總管下端仍有堵塞，短暫不能拔管，應開放T管接著引流。若視察無異樣，可拔管。必要時可在拔管前行T管造影，以了解膽管內狀況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為短暫現象，可用無菌紗布覆蓋，數日后即可愈合。224（四）心理護理

膽道疾病往往起病急驟，常有猛烈難過，嚴峻者有休克等狀況，病人常常焦慮擔憂。護士應當在術前和術后依據病人具體心理狀況，以親切的語言予以勸慰，適當說明病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動協作手術治療以及相關護理，取得志向的效果。225（五）健康指導1．指導病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2．留意自我監測，出現腹痛、發熱、黃疸等狀況時剛好到醫院就診。3．病人帶T管出院時，應告知病人留置T管的目的，指導其進行自我護理。226【護理評價】病人焦慮心情是否得以緩解或消退；難過是否緩解；體溫是否正常；養分是否得以剛好補充。227病案分析男性，42歲。于晚餐后突然出現右上腹陣發性猛烈難過，向右肩、背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐等病癥。體檢示：體溫38.3℃，脈搏118次/分鐘，呼吸28次/分鐘，血壓112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌驚惶、反跳痛，Murphy征陽性。試驗室檢查：WBC11×109/L，中性粒細胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內可見強光團伴聲影。228病案分析臨床診斷：膽結石伴急性膽囊炎請分析：（1）該病的處理原則是什么？（2）應實行哪些針對性護理措施？(3)你渴望通過護理到達何種預期目標？229病案分析答（1）處理原則是：急診手術治療。（2）針對性的護理措施為：1）病情視察：親密視察病人生命體征、腹部狀況及腹痛變更，并作好記錄。2）減輕或限制難過：依據難過的程度和性質，實行非藥物或藥物的方法止痛。230病案分析3）作好急診手術的準備：①禁食、胃腸減壓。②遵醫囑進行藥敏試驗及應用抗生素類③完善術前其他常規準備，包括相關檢查、配血和手術野備皮等。（3）預期護理目標：①病人腹痛緩解或限制；②病人能剛好進行急診手術治療。231第四節胰腺癌病人的護理232病案分析男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時來院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時后出現上腹部偏左難過，陣發性加重，向腰背部呈帶狀反射，嘔吐2次，嘔吐物為食物殘渣及黃色膽汁。體檢：體溫38°C，脈搏100次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓110/75mmHg，急性苦痛面容，皮膚鞏膜無黃染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌驚惶，233病案分析肝臟下界未及,Murphy征陰性，移動性濁音陰性。白細胞13.6X109/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內見1.3cmX1.6cm強光團并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為：急性水腫型膜腺炎、膽囊結石。234病案分析請分析：(1)該病人可能的護理診斷。(2)預期護理目標。(3)列出治療原則和措施。235學習目標識記：概述胰腺的解剖生理特點復述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定義學習目標理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰島素瘤病人的臨床表現闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現的異同點概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、發病機制與病理生理運用：運用護理程序為急性胰腺炎及胰腺癌病人供給護理解

剖大小：(17～20)cm×(3～5)cm×(1.5～2.5)cm重量：82～117g，第二大腺體分為：頭、頸、體、尾四局部血供：豐富；靜脈回流入門靜脈淋巴：注入胰上、下淋巴結與脾淋巴結神經支配：交感神經、副交感神經及內臟感覺神經支配解

剖主胰管：直徑2～3mm約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭約15%的人膽總管與主胰管分別進入十二指腸或有間隔副胰管：在主胰管上方，單獨開口于十二指腸副胰管膽總管主胰管生

理外分泌胰液750～1500ml/d含多種消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等內分泌胰島內的多種細胞參與，以β（B）細胞為主胰腺癌是消化系統較常見的惡性腫瘤，其發病率有增高趨勢。好發于40歲以上，男性多于女性。惡性程度高，預后較差。病理類型以導管細胞腺癌最多見，粘液性囊腺癌和腺泡細胞癌較少見。胰腺癌多發于胰腺頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見。其轉移途徑主要為局部浸潤和淋巴轉移，也可經血行轉移至肝、肺及椎骨等處。

241【護理評估】（一）健康史病因尚未確定，可能與吸煙、高蛋白和高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等有關。應留意詢問病人有無嗜煙狀況和相關病史。242（二）身體狀況

1．上腹飽脹不適和上腹痛是最早出現的病癥。病人出現上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。而胰體、尾部癌出現腹痛病癥往往已屬晚期。晚期病人呈持續性腹痛，并出現腰背痛，腹痛多猛烈，影響睡眠和飲食。243（二）身體狀況

2．消化道病癥早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消逝。后期無食欲，并出現惡心、嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤壓迫或浸潤胃和十二指腸所致。244（二）身體狀況

3．黃疸是胰腺癌病人的主要病癥，特殊是胰頭癌，因其接近膽總管，使之浸潤或受壓迫，造成梗阻性黃疸。一般呈進行性加重，尿呈紅茶色，大便呈陶土色，出現皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊常可觸及。245（二）身體狀況

4．消瘦和乏力病人在短時期內即可出現明顯的消瘦和乏力，同時可伴有貧血、低蛋白血癥及養分不良病癥。5．腹部腫塊屬晚期體征。腫塊位于上腹部，形態不規則，大小不一，質硬、固定，可伴有壓痛。246（三）心理-社會狀況

病人常有難過，特殊在夜間為重，嚴峻影響病人的睡眠，易產生焦慮、悲觀等心情；很難接受診斷，常會出現否認、畏懼或生氣心情，甚至拒絕接受治療。247（四）協助檢查

1．試驗室檢查可有血清堿性磷酸酶增高；血清膽紅素進行性增高。免疫學檢查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2．B超：胰腺有增大腫塊，膽管、胰管擴張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。248（四）協助檢查

3．CT：是檢查胰腺疾病的牢靠方法，能較清晰地顯示胰腺的形態、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關系，以及腹膜后淋巴結轉移狀況。4．磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴張的程度。5．ERCP：可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管狀況，了解堵塞部位和性質。249（五）治療要點及反響手術治療為首選。胰頭癌的根治性手術為胰頭十二指腸切除術（Wipple手術），切除范圍包括胰頭、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管（圖16-4）。晚期病人無法行根治性手術時，可行姑息性手術，對黃疸者行膽-腸內引流術，也可經內鏡下放置支架以解除黃疸。對同時伴有十二指腸梗阻者，同時施行胃-空腸吻合術。還可進行化療和放療。250（五）治療要點及反響胰腺癌多數病人在覺察時病程已屬晚期，手術切除率低，預后差。251【護理診斷及合作性問題】1．焦慮與胰腺癌預后惡劣有關。2．難過與癌腫侵擾四周組織、臟器等有關。3．養分失調低于機體須要量與食欲下降、腫瘤消耗等有關。4．潛在并發癥術后出血、胰瘺、膽瘺、繼發性糖尿病、切口感染等。252【護理措施】（一）一般護理1．養分支持術前賜予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時實行腸外養分支持。術后賜予靜脈輸液，維持水、電解質和酸堿平衡；依據須要適當補給全血、血漿或清蛋白等。2532．對癥護理黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢藥物涂抹，避開指甲抓傷皮膚。難過者賜予有效止痛護理。3．其他手術前安置胃管，做好其他常規術前準備的護理。254（二）病情視察術后親密視察體溫、呼吸、脈搏、血壓2~3天，監測尿量、血常規、肝腎功能，留意意識和黃疸的變更，留意監測血糖、尿糖和酮體變更。255（三）治療協作1．主動實行保肝措施至少在術前1周執行保肝治療措施，手術前要使凝血酶原時間正常。留意補充維生素K。2．限制糖尿病局部胰腺癌病人手術前合并糖尿病。遵醫囑用胰島素限制血糖在，尿糖為（－）~（＋），無酮癥酸中毒時考慮支配手術。256（三）治療協作3．預防感染遵醫囑手術前1天起先運用抗生素。有PTCD者，手術前2~3日即要用藥。必要時手術前3天口服腸道抗生素，手術前1天清潔灌腸。術后遵醫囑接著應用抗生素預防感染。257（三）治療協作4．做好引流護理了解各種引流管的部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。留意妥當固定，視察與記錄各種引流管每日引流量和引流液的色澤、形態，警惕膽瘺和胰瘺的發生。腹腔引流管一般放置5~7天，胃腸減壓管一般留至胃腸蠕動復原，膽管引流管約需2周左右；胰管引流在2~3周后可拔除。258（三）治療協作5．并發癥的視察與護理術后可能出現各種并發癥發生，如消化道出血、腹腔內出血、胰瘺、膽瘺、繼發性糖尿病、切口感染等，留意做好視察和護理。259（四）心理護理護士應多與病人溝通，了解病人真實感受，有針對性地做好心理護理，使病人能協作治療和護理，取得最好效果。260（五）健康指導40歲以上病人，出現持續性上腹痛、悶脹、食欲減退、消瘦，應剛好到醫院就診；病人出院后如出現消化不良、腹瀉等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能缺乏，適當應用胰酶可減輕病癥；出院后按時復診。261病案分析男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時來院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時后出現上腹部偏左難過，陣發性加重，向腰背部呈帶狀反射，嘔吐2次，嘔吐物為食物殘渣及黃色膽汁。體檢：體溫38°C，脈搏100次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓110/75mmHg，急性苦痛面容，皮膚鞏膜無黃染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌驚惶，262病案分析肝臟下界未及,Murphy征陰性，移動性濁音陰性。白細胞13.6X109/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內見1.3cmX1.6cm強光團并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為：急性水腫型膜腺炎、膽囊結石。263病案分析請分析：(1)該病人可能的護理診斷。(2)預期護理目標。(3)列出治療原則和措施。264病案分析（1）答：①難過：與胰腺及其四周組織炎癥、膽道梗阻有關。②有體液缺乏的危急：與滲出、嘔吐、禁食等有關。③養分失調：低于機體須要量，與嘔吐、禁食和疾病應激導致的分解代謝等有關。④學問缺乏：缺乏疾病防治及康復相關的學問。265病案分析（2）答：預期護理目標是：①病人難過減輕或得到限制；②病人體流得以維持平衡；③病人養分得到補充，養分狀況得以維持；④病人了解和駕馭與疾病及康復有關的學問。266病案分析（3）答：非手術治療。措施包括：①禁食和腸減壓；②補液、防治休克；③養分支持；④鎮痛和解痙；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治療；⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。267第五節肝膿腫病人的護理（自學）268識記：肝膿腫的臨床表現和處理原則理解：肝膿腫病人的常見護理診斷/問題和護理措施269細菌性肝膿腫病因常見致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌細菌性肝膿腫病因細菌入侵途徑膽道系統肝動脈門靜脈系統淋