..文獻名稱：新技術和新項目準入管理及評價制度文獻編號：YW-B1-100頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次2版新技術和新項目準入管理及評價制度第一條新開展技術（新項目）必須與醫院的等級、功能、任務，核準執業科目以及所引進技術的該專業技術能力相一致，嚴格執行報批程序。第二條對報批準入的每一項新技術（新項目），應建立規范的技術檔案。第三條嚴格執行新技術（新項目）準入、應用、監督評價制度，每項新技術（新項目）均制定有相應的安全、質量、療程、費用管理實行方案，并做好實行過程的記錄。第四條開展新技術（新項目）前必須進行嚴格的崗前培訓，合格上崗，證照齊全。第五條開展新技術（新項目）前，收費標淮及時上報并獲批準后執行，嚴格按標準收費，同時每年做好效益分析。第六條新技術（新項目）的開展必須嚴格按照醫院規定的授權程序，規范操作。第七條對開展的新技術（新項目）做好每月的質控管理，有質控分析資料。第八條應建立療效追蹤、隨訪制度，有效果分析及記錄，連續改善。第九條技術力量、設備和設施發生改變或發生不良事件時，嚴格執行醫院規定的中止此項技術的制度。文獻名稱：新技術項目授權程序文獻編號：YW-B1-101頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版新技術項目授權程序第一條本人擬定項目，完畢資料準備檢索，到醫務科領取“宜賓市第一人民醫院新技術新項目申請任務書”，完畢后由科室論證本項目的真實性、可行性和能否提供基本工作條件等，科室簽署意見到醫務科申請論證。第二條醫務科討論后，提交院學術委員會論證。第三條通過論證的項目由學術委員會授權研究科室為第一責任科室，項目負責人為第一負責人，該項目方能實行。第四條研究科室每半年書面報告項目執行情況，報告內容涉及：新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況。文獻名稱：新技術新項目終止程序文獻編號：YW-B1-102頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版新技術新項目終止程序第一條終止條件：針對產生新技術新項目不安全的因素，如醫源性因素、醫療技術因素、藥源性因素、醫院衛生學因素和組織管理因素等因素改變，也許會影響到醫療技術的安全和質量時，該技術應立即終止。第二條終止程序：針對產生新技術新項目不安全的因素，影響到醫療技術的安全和質量時，項目負責人立即暫停該項技術并報告科室負責人，由科室負責人書面報告醫務科。第三條終止權限：項目負責人為技術暫停的首要負責人，科室負責人為書面報告負責人，醫務科為最終決定項目終止責任部門。第四條后續工作：開展該項技術科室分析不安全因素，探索有無糾錯能力，形成書面報告交院學術委員會討論；出現醫療糾紛或醫療事故按照《醫療事故解決條例》解決。文獻名稱：醫療安全管理制度文獻編號：YW-B1-103頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療安全管理制度第一條加強《執業醫師法》、《醫療事故解決條例》和《病歷書寫基本規范》等相關法律法規的學習，依法行醫，杜絕違法違規行為，提高醫療安全意識。第二條加強對員工的法律、法規培訓，全員培訓每年不少于1次，對臨床醫生的培訓不少于1次，并作為新進人員崗前教育的重要內容進行考核，考核合格后方可上崗。第三條接診任何患者均必須完善各種手續，嚴禁任何人以任何理由私自收治任何病人，嚴禁私自請會診或外出會診，嚴禁私購藥品和器材給病人使用，嚴禁當著病人或病人家屬的面對外院的診療通過進行不負責任的評價。第四條切實改善服務態度，充足體現對患者的人文關懷。要強化對醫護人員的“四心”（細心、愛心、耐心、責任心）教育，做好面對患者的“四個一”（一個眼神，一個表情、一個笑容、一句問候），做到“兩多”（多聽病人說幾句，多對病人說幾句）。第五條充足尊重患者的知情權、選擇權和批準權，自覺履行醫護人員的告知義務。告知形式一律為書面告知，由患者或其授權委托人簽字。告知內容必須科學、嚴密，所有的書面告知須收入病歷，歸檔備查。假如患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，按《病歷書寫基本規范》第10條的規定解決。第六條強化證據意識，做好病歷資料的保存工作。醫護人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報告單（涉及膠片、圖片、病理片）等重要原始資料應由醫院或科室保存，如需交給病人，應在病歷中記錄并讓患者簽字或者讓患者留下收據收入病歷。第七條制定切實可行的醫療糾紛（事故）防范措施和解決預案。將防范措施的貫徹情況作為醫院及各科室醫護質量控制的重要內容進行定期檢查，充足做到防患于未然。第八條實行重大醫療事件報告制度，及時報告醫療安全狀況。第九條法定節假日前啟動《節假日期間醫療安全工作預案》，各科室、部門必須按預案提前作好工作安排，對藥品儲備、人員排班、上級醫師查房等方面逐個嚴格自查，對有潛在醫療糾紛的病人和家屬提前作好溝通、解釋工作，并及時上報溝通辦。醫務科、質控辦、護理部等職能部門應常規檢查全院臨床、醫技科室，對存在的問題及時提出整改意見，督促改善并作好記錄。第十條各科室重要儀器、設備一旦出現故障、應上報醫院并立即聯系設備科及相關程序。文獻名稱：醫療差錯、事故等級、報告制度文獻編號：YW-B1-104頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療差錯、事故登記、報告制度第一條醫務科、護理部及各臨床、醫技科室都應建立醫療差錯、事故登記、討論、報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發生差錯、事故的通過、因素及后果，務必做到及時、準確，并及時組織討論總結。第二條凡發生醫療差錯、事故或也許是醫療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫務科或護理部報告。發生嚴重差錯或醫療事故后，應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應積極填寫相應的登記表。第三條差錯、事故發生后，如不及時（當即）報告，或故意隱瞞，事后發現要根據情節輕重予以嚴厲解決。第四條差錯、事故發生后，科室負責人立即針對該事件進行解決，力爭避免對患者導致傷害或將損害減到最小，對患方的不滿情緒立即進行協調，各項工作及時記錄。科內自行協調解決好的，2個工作日內將整個情況書面上報溝通辦。第五條如科室負責人對情況評估后預計不能立即調解成功，也許發展為更大糾紛的，要在科內調解的同時以最快速度向醫務科報告，醫務科立即予以支援，并將情況及時報告分管院長，分管院長及時上報院長。非行政班時間立即上報醫院總值班，由醫務二線班負責處置。第六條醫務科和科室負責人要及時匯總糾紛解決進程中的相關情況，加強信息反饋，有新情況及時上報分管院長，分管院長酌情向院長報告，并按照相關規定向上級衛生主管部門報告。第七條各科室要嚴格執行各項規章制度，積極采用措施，有效防止和避免重大差錯事故的發生。文獻名稱：醫療差錯防范制度文獻編號：YW-B1-105頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療差錯防范制度第一條認真學習和宣傳《醫德醫風規范》，養成良好的醫德醫風，對病人實行“救死扶傷”的社會主義人道精神，盡職盡責地做好本職工作。第二條加強法律觀念，提高醫務人員學法、守法的自覺性。各級醫務人員要認真學習《衛生部關于加強醫療質量管理的告知》、《執業醫師法》、《四川省醫療事故解決辦法實行細則》、《傳染病防治法》、《醫院內感染管理辦法》等衛生法規、制度，依法執業，保證醫療質量，嚴防事故與糾紛的發生。第三條進行全員質量意識的宣傳與教育。通過多種途徑，多種形式進行全院職工質量意識的宣傳，做到人人心中有質量，明確質量是醫院的生命，使醫務人員樹立起自主管理，自主檢查的質量意識，各職能部門要把質量工作作為工作的重心，臨床科室要把提高醫療質量工作作為工作的核心，從診斷、治療、服務態度、醫德醫風等全方位加強質量管理。第四條努力提高醫療技術水平和業務工作能力。各級醫務人員要認真學習醫學基礎知識，掌握醫學發展新動態，加強“三基”訓練，高標準、嚴規定，努力提高醫療技術水平。第五條嚴格醫療規程辦事。各級各類人員要把醫院工作條例、各項規章制度、工作制度等視為一種法規來嚴格遵照執行。要認真學習執行《醫院醫療質量管理標準》、《診療技術操作常規》《醫療質量管理規定》等制度，嚴格按醫療規程辦事，抓好急診病人首診負責制，三級醫師查房制，重大疑難手術的術前討論，疑難、死亡病例的討論，作好會診、轉診制，三查七對等，各科要努力抓好環節質量，及早發現問題，及時解決，把醫療差錯或事故消滅在萌芽狀態。第六條加強監督檢查，嚴格獎懲制度。各職能科室和管理干部要經常進一步科室，檢查督促，發現隱患及時解決，要定期考評與隨時抽查相結合，終末質量與環節質量一起抓，重點抓好醫療重點環節和易出差錯的薄弱環節的管理，醫院醫療質量管理委員會要定期開展工作，對各種醫療質量進行檢查評估，提出整改措施，限期改正，對醫務人員建立專業技術人員年度考核檔案，對其業務技術能力、醫療質量、醫德醫風等方面進行定期考核，并作為評優晉升的重要根據，對違章操作者除批評教育外，獎懲要逗硬。文獻名稱：醫療二線班工作制度文獻編號：YW-B1-106頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療二線班工作制度第一條在非行政班時間，代表醫院醫務部門行使管理職權。第二條必要時到現場處置醫務工作：如醫患糾紛、病歷封存、急會診及重大、突發醫療事件等涉及醫療質量與醫療安全的事宜。第三條指導院總值班室值班員解決非行政班時間一般性醫務工作。第四條負責有關醫療問題的請示和報告。接到報告后根據事件情況做出科學鑒定，負責將需要請示和報告的有關情況迅即上報醫院分管領導及黨政負責人；并根據領導指示，組織協調，展開工作。第五條按照值班院領導指示負責調度相關科室和部門。相關科室和部門無條件服從醫務二線班調度。第六條協助督導全院醫療值班工作。采用聽班與巡視相結合，醫務二線班離開屏山縣主城區，要向分管領導請假，安排代班，并報告院總值班室。第七條做好值班登記，值班結束時做好交接班和報告，次日或下一班及時將有關情況報醫務科備案，完善有關手續。第八條醫務二線負責組織當月夜查房。文獻名稱：醫療服務安全責任制文獻編號：YW-B1-107頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療服務安全責任制第一條認真執行尊重患者的服務規范。第二條貫徹貫徹知情批準權、選擇權、隱私權制度。第三條貫徹醫患溝通制度。第四條適實發布醫療報務信息（多種形式）。第五條嚴格履行投訴管理制度，專人負責、專人管理對投訴問題及時反饋相關科室。第六條認真履行醫務人員與窗口服務人員的崗位責任及行為規范。第七條醫務人員必須做到尊重、關愛患者，服務熱情、周到。第八條規范收集院內外對醫院服務意見的渠道和相關制度，專人管理。第九條醫院用藥正規渠道采購，嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品。第十條嚴格執行中、西藥庫、藥房、治療室、搶救車、麻醉科、手術室存放和使用藥品制度。第十一條規范醫療行為，嚴格履行廉潔行醫制度，及衛生部“八不準”、省衛生廳“五不準”規定。第十二條嚴格執行首診負責制，以及衛生部、省衛生廳關于病人轉院工作制度。第十三條重視患者和社會對醫療服務的滿意度調查并連續改善。第十四條規范門診服務流程做到優質便民服務。第十五條規范醫院內各種服務標記。第十六條提供私密性良好的服務環境。第十七條嚴格執行接受病人就診服務程序，明確各級各類人員職責，提高連續性服務。第十八條優化服務流程，簡化服務環節，縮短患者的等候時間。第十九條醫技部門嚴格執行出具報告結果，時間規定。第二十條嚴格執行醫院外出行醫會診制度，規范醫療行為。第二十一條嚴格執行院內急會診規定。第二十二條嚴格物價管理，堅決杜絕不合理收費，專人接待價格投訴服務。第二十三條認真履行病人出院明細清單規定。第二十四條定期公布醫療收費價格，嚴禁向病人收取臨床實驗及相關實驗的檢查費用。第二十五條醫院各科室、部門必須高度重視并認真貫徹醫療服務的相關規定、制度、保證醫療服務安全。文獻名稱：醫療服務安全質量信息收集、及時分析與報告制度文獻編號：YW-B1-108頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療服務安全質量信息收集、及時分析與報告制度第一條通過多渠道、多途徑收集醫療服務安全質量信息，如醫療投訴接待、科室差錯、隱患上報、意見簿、滿意度調查等。第二條對存在的醫療服務安全問題及時匯總，并進行分析。對共性的問題要在全院進行講解，防患未然。第三條科室要建立差錯、隱患上報制度，醫務人員一旦出現差錯或發現糾紛隱患苗頭，立即向科負責人報告，科負責人根據情況向醫院相關職能部門報告，職能部門根據情況及時向分管院領導報告，分管院領導酌情向院長報告。文獻名稱：醫療服務信息發布制度文獻編號：YW-B1-109頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療服務信息發布制度第一條醫療服務信息來源于各種職能科室、互相信息交流和每月匯總資料記錄。由信息科提供臨床相關指標完畢情況，財務科提供門診病員平均診療費用和藥品費用，出院者平均費用和藥品費用，各臨床科室疾病前五位單病種住院費用，按市物價局核定的相關醫療服務項目額定價目，病人滿意調查情況等。第二條由醫務科將信息匯總后，主管院領導審核向衛生局書面報告，向全市公示。院內公布收費價目。（一）向社會發布內容涉及：1、門診病員人平均診療費用，含藥品費用。2、剖宮產人平均住院費用。3、出院者平均住院費、含藥品費用。4、單純性闌尾切除術人平均住院費用。5、正常生產人平均住院費用。6、出院者平均住院日。7、治愈好轉率。8、入院診斷與出院診斷符合率。9、危重病人搶救成功率。10、病人滿意率。（二）醫院公示內容涉及：門診觸摸屏查詢；張榜公布。1、宜賓市物價局核準的各類疾病診治收費價目。2、各種醫療輔助檢查收費價目。第三條院內發布醫療信息，一般依據宜賓市物價局審定標準實行之日起發布，零星的補充標準，批準之日起補充發布。第四條社會發布醫療信息，一般為每季度公布一次。文獻名稱：醫療缺陷管理制度文獻編號：YW-B1-110頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療缺陷管理制度第一條加強醫德教育、增強服務意識：醫院把醫德醫風建設列入重要的議事日程，認真貫徹執行《醫務人員職業道德規范》。科主任以身作則，從思想上重視，經常結合本科實際情況進行醫德醫風教育，樹立“以病人為中心，以質量為核心”的觀念，努力改善服務態度，全心全意為病人服務。第二條健全規章制度，貫徹核心制度：建立健全規章制度，明確各級人員職責，改變有章不循的惡習，培養醫務人員認真負責、一絲不茍的作風。加強醫師病歷書寫、病種質量管理和手術操作規范化，嚴格執行核心制度。第三條加強技術管理，做到防微杜漸：制定科學的技術操作規程和質量標準，嚴格執行《臨床技術操作規范》和《診療指南》。科主任對本科各級各類人員執行情況進行檢查，醫務科加強督查，對重大情況及時干預，必要時院領導親自統籌。第四條抓好關鍵環節，防范薄弱環節：科主任要抓好“五個重”的管理，對重大手術、危重病人搶救、疑難重癥病例討論、全院會診、開展新技術項目等重要環節，科主任要向醫務科報告，必要時由醫務科負責組織、協調全院技術力量支持。第五條嚴格上報制度，醫務科進一步臨床：各科室要抓好醫療差錯的管理，對發生的差錯，要認真組織討論，找出因素，吸取教訓，制定防范措施并將整改情況上報醫務科。對跨科收治病人，首診負責制執行不力，出現團隊協作不良等情況，科室要及時上報，由醫務科進一步科室調查，并統籌協調。文獻名稱：醫療信息工作制度文獻編號：YW-B1-111頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療信息工作制度第一條醫療登記、記錄資料是改善醫院工作，加強醫療質量管理的科學依據，各科室及有關人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、記錄、上報。第二條門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫務科。第三條各臨床科對出入院的病員應具體填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術、新業務，發生醫院感染、醫療差錯和事故，以及輸血、輸液反映等均應具體登記，并按規定上報。第四條醫技科(室)應做好各項工作的質量登記、記錄，并準時上報。第五條醫療信息記錄室負責全院醫療信息的收集、整理、分析和報告，實行記錄服務和記錄監督，做好衛生記錄報表工作，經院長審核簽發，準時上報。第六條各種醫療登記、記錄資料應當填寫完整、準確、筆跡清楚并妥善保管，衛生記錄報表應永久保存。第七條各種報表報出的時間（一）日報：次日上午九點報出(假節日等特殊情況例外)。（二）月報：于下月5日前報出。（三）季報：于下季度第一個月10日前報出。（四）年報：于下年度1月20日前報出。（五）半年報：于7月15日前報出。（六）全年記錄匯總于下年度第一季度內報出。（七）住院病人疾病分類年報于下年度1月15日前報出。文獻名稱：醫療質量關鍵環節、重點部門、重要崗位評價標準及措施文獻編號：YW-B1-112頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療質量關鍵環節、重點部門、重要崗位評價標準及措施第一條醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反映、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、內鏡室、產房、新生兒病房、供應室等）的各級各類人員職責明確，嚴格執行相關管理標準。第二條相關職能部門按《四川省綜合醫院評審標準（試行）》、《醫院質量考評標準》及相關法律法規、規章制度對上述環節、部門、崗位采用每月質量檢查和不定期專項檢查的方式進行管理。第三條院周會上通報質量考評結果，分析問題，查找因素，貫徹整改措施。第四條上述環節、部門、崗位的管理標準根據國家、省、市、縣文獻精神及時調整。文獻名稱：醫療質量管理責任追究制度文獻編號：YW-B1-113頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療質量管理責任追究制度第一條醫療質量管理實行責任追究制度，按照“誰主管、誰負責”的原則進行。第二條醫院各職能部門每月按照醫院質量考評標準方案具體實行，考評結果獎懲兌現。第三條科室按照醫院質量考評結果和科室質控活動結果，將獎懲兌現到個人。第四條凡發生醫療差錯或引發醫療糾紛的，在解決結束后按照醫院相關文獻進行解決。第五條負責醫療質量考評的部門和個人，如在考評中不堅持原則，故意偏離標準評分者，經調查核算后將受到批評、調離崗位、經濟處罰等。文獻名稱：醫療質量控制辦公室工作制度文獻編號：YW-B1-114頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療質量控制辦公室工作制度第一條在院長和業務副院長領導下，負責醫療質量管理制度的建立、實行與考核。第二條不斷汲取科學的醫院管理理念，構建完善的管理體系，以樹狀圖管理和流程化進階管理模式，促進醫療質量各個環節高效、安全運營。第三條宣傳、貫徹質量方針、質量目的、質量管理的有關知識，提高全體職工的質量意識。第四條制定醫療質量管理方案、標準和評價、檢查方法并組織實行，定期開展醫療質量記錄分析。第五條全面貫徹貫徹核心制度，抓好基礎質量、環節質量、終末質量、專項質量控制，連續改善。第六條完畢領導交辦的其他工作。文獻名稱：醫師交接班制度文獻編號：YW-B1-115頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫師交接班制度第一條各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。第二條值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病房，危重病員必須做好床旁交接。第三條各科室醫師在下班前應將新入院、手術、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病員的病情和解決事項記入交接班本，并做好交班工作。值班醫師對上述病員進行重點觀測，做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入交接班本。第四條值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的解決及相應記錄；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫療處置。嚴禁不查看病人就開醫囑或只看病人不進行相應的體格檢查等做法。第五條值班醫師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師，必要時與經治醫師溝通或請經治醫師到場共同解決。值班醫師每晚9：30以前（特殊情況除外），應與值班護士共同完畢病房巡視。第六條值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。值班醫師若有醫療事務需暫時離開，必須向值班護士說明去向。護理人員邀請時應立即前往視診。第七條值班醫師一般不脫離平常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。第八條每日上午，值班醫師將病員情況重點向全科交班，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待解決的工作。文獻名稱：醫囑制度文獻編號：YW-B1-116頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫囑制度第一條下達與執行醫囑的人員，必須是本院具有注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。第二條醫囑一般在上班后二小時內開出，規定層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并署名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要準時執行。開寫、執行和取消醫囑必須署名并注明時間。第三條醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師核對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。第四條護士每班要核對醫囑，夜班核對當天醫囑，每周由護士長組織總核對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真核對后，方可執行。第五條手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。第六條凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。第七條無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥解決。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要解決，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。文獻名稱：院長醫療質量查房工作制度文獻編號：YW-B1-117頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版院長醫療質量查房工作制度第一條醫務科根據醫院當年工作重點，制定院長全年醫療質量查房計劃，原則上每月一次。第二條質量查房由院長主持或院長委托的院領導主持，各相關院領導、職能科室和醫療業務科室負責人及部分專家參與，被查科室做好接受院長質量查房的準備工作。第三條查房重點為臨床科室，兼顧臨床相關科室和職能科室工作質量。第四條醫務科在院長質量查房前，對被查科室的近期醫療質量運營情況進行匯總、分析、評價，并提出改善建議，以書面形式報院長審閱。第五條院長質量查房內容涉及：抽查個案病例質量、檢查重點醫療環節運營情況、聽取被查科室工作報告、綜合評價被查科室工作質量、提出連續改善項目和規定。第六條每次查房結束后，被查科室要針對院長質量查房發現存在的問題認真貫徹改善，職能部門幫助和指導被查科室分析因素，制定改善措施。第七條醫務科要對院長質量查房發現問題的整改情況進行督查，實現連續改善。第八條醫務科在每次院長質量查房結束后，做好文獻資料的記錄、整理、歸檔工作。文獻名稱：擇期手術管理制度文獻編號：YW-B1-118頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版擇期手術管理制度第一條凡擇期手術治療的病人，應做好各項術前準備，明確診斷，嚴格手術指征，并征得病人或家屬或單位簽字批準。第二條較大、復雜手術均需進行術前討論，需請示報告的按有關規定執行，并由科主任或主任醫師擔任手術者或負責指導手術。第三條擇期手術術前準備時間不超過3天（特殊情況例外）。第四條術前1天，術者應填寫好手術告知單送往手術室，告知單上規定寫好病室、床位、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、麻醉方式及特殊規定，并由科主任簽字（急診情況除外），開好術前醫囑，檢查術前護理工作實行情況，做好核對制度。文獻名稱：執行《臨床診療技術操作規范》及《臨床診療指南》的管理規定文獻編號：YW-B1-119頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版執行《臨床診療技術操作規范》及《臨床診療指南》的管理規定第一條為規范診療和操作流程，各相關科室醫務人員必須人手一冊由中華醫學會編寫的各專業的《臨床診療指南》（以下簡稱《指南》）、《臨床診療技術操作規范》（以下簡稱《規范》，并按《指南》和《規范》行醫。第二條各級醫師要反復學習《指南》和《規范》，純熟掌握各專科疾病的臨床表現、診斷要點、鑒別診斷、治療方案與原則，規范診療行為。第三條在《指南》和《規范》的指導下，各級醫師要規范診斷，注意治療個體化并嚴格執行“合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則。第四條科室醫療質量、病歷質量考評、診療技術水平的鑒定，以《指南》和《規范》作為依據之一。第五條《指南》和《規范》為各醫務人員的必備工具書，規定各科室每年要對低年資主治醫師以下職稱人員進行考核。高年資主治醫師以上職稱醫師在三級查房中要體現學術水平。第六條各級護理人員要了解《指南》和《規范》各相關內容，各科室護士長要熟悉《指南》和《規范》內容，制定相應的護理計劃，并對科內護理人員進行培訓。第七條科室管理組要經常督查《指南》和《規范》的實行情況，督促規范診療行為。文獻名稱：植入性醫療器材、高值耗材使用管理制度文獻編號：YW-B1-120頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版植入性醫療器材、高值耗材使用管理制度第一條設備科要保證臨床所用植入性醫療器材、高值耗材產品符合國家相關法律、法規所規定的產品質量規定，要按照規定履行索證程序，確認生產廠家的合法資質。第二條手術室及臨床科室嚴禁使用未經醫院招標購入的植入性醫療器材、高值耗材產品。第三條臨床操作或手術中置入的所有內置物（如骨科內固定鋼板、心血管起搏器、外科吻合器、補片等）術前必須進行醫患溝通，征得患者或家屬批準，在《植入器材使用批準書》上簽字。第四條術前談話中應說明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良反映。手術記錄中應記載植入內置物的廠家、類型、數目。第五條術中所用植入性醫用器材的產品合格證應粘貼在手術記錄中。第六條提供使用植入性醫療器材科室應建立植入性醫療器材產品的出庫登記、使用登記，登記本保存期限十年以上，以備產品質量追溯。第七條在《植入性醫用器材使用知情批準書》中不需要設備科和醫務科簽字。設備科、院感辦負責器材的購入及質量檢查，并備案。醫務科負責檢查病歷中是否填寫《植入性醫用器材使用知情批準書》及粘貼產品合格證。第八條發現私自購入、使用植入性醫用器材，由我院紀檢委解決。醫務科檢查病歷中如無《植入性醫用器材使用知情批準書》及未將產品合格證粘貼于麻醉記錄單背面，將納入科室質量考評。文獻名稱：重大手術報告審批制度文獻編號：YW-B1-121頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版重大手術報告審批制度第一條重要臟器及肢體切除、各種器官毀損術、初次開展的新手術、疑難、危重、預后不良、潛在隱患病人的重大、復雜手術等均需在手術前報告科主任。第二條科內充足討論，準備好相應文書，由科主任將病歷等一并報分管院領導審批，獲批準后方可開展手術。第三條由科主任或副主任（主任）醫師擔任手術者或負責指導手術，必要時，邀請上級醫院專家來我院指導手術。文獻名稱：轉院制度文獻編號：YW-B1-122頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版轉院制度第一條轉院條件及報批程序醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫務科報請院長或其分管院長批準，并提前與轉入醫院聯系，征得批準后可轉院。第二條醫院之間轉院（一）把握轉院時機病人轉院，如估計途中也許加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險期過后，再行轉院。病情較重的病人轉院時應派醫護人員護送。（二）加強醫患溝通各科室要加強醫患溝通工作，病人轉院應征得本人或其監護人批準，將轉院的必要性、也許發生的風險、轉往醫院的名稱、地址、聯系方式等如實告知患者或其監護人，并提供病情摘要。以上醫患溝通情況要如實記入病歷。（三）密切聯系協作各級各類醫療機構要密切協作。轉院前醫院要提前與轉入醫院聯系，并積極協助轉入醫院做好診療等相關工作。嚴禁以轉院名義推諉、遺棄病人。（四）做好交接工作醫務人員要做好轉院病人交接工作。醫院醫務人員應積極向接診醫務人員介紹病人基本情況、轉出醫院名稱、本人姓名及聯系方式等情況，提交病情摘要；接診醫務人員要及時接診、處置病人。接診醫院的接診醫務人員未簽署接受轉院病人意見前，轉出醫院護送病人的轉診醫務人員不得視為轉院病人已移送接診醫院。病人交接情況應如實記入各自病歷。第三條病人自動轉院病人自動轉院的，醫院應提供病情摘要，并如實記入病歷。文獻名稱：“綠色通道”病情分級和危急重癥優先診治的規定文獻編號：YW-B1-123頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版“綠色通道”病情分級和危急重癥優先診治的規定第一條目的高效、合理的對急診病人進行分流，合理運用急診醫療資源，使病人在合適的時間去合適的區域獲得恰當的診療。第二條分級依據（一）急診病人病情的嚴重限度：決定病人就診及處置的優先順序。（二）急診病人占用急診醫療資源多少：急診病人病情分級不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，要考慮到安頓病人需要哪些急診醫療資源，使病人在合適的時間去合適的區域獲得恰當的診療。第三條分級原則：根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級（一）1級：瀕危病人病情也許隨時危及病人生命，需立即采用挽救生命的干預措施，急診科應合理分派人力和醫療資源進行搶救。臨床上出現下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采用挽救生命干預措施病人，這類病人應立即送入急診搶救室。（很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診解決緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現生命體征異常者，病情分級應考慮上調一級。）（二）2級：危重病人病情有也許在短時間內進展至1級，或也許導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給與病人相應處置及治療。病人來診時呼吸循環狀況尚穩定，但其癥狀的嚴重性需要很早就引起重視，病人有也許發展為1級，如急性意識模糊/定向力障礙、復合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監護設備。嚴重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評分≥7/10），也屬于該級別。（三）3級：急癥病人病人目前明確沒有在短時間內危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內安排病人就診。病人病情進展為嚴重疾病和出現嚴重并發癥的也許性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診解決緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現生命體征異常者，病情分級應考慮上調一級。（四）4級：非急癥病人病人目前沒有急性發病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫療資源（≤1個）的病人。如需要急診醫療資源≥2個，病情分級上調1級，定為3級。第四條分區原則從空間布局上將急診診治區域分為紅區、黃區和綠區三大區域。（一）紅區：搶救監護區，合用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩定。（二）黃區：密切觀測診療區，合用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區。文獻名稱：“綠色通道”病情分級和危急重癥優先診治的規定文獻編號：YW-B1-123最近修訂日期：2023/9/1頁碼/頁數：2/2（三）綠區，即4級病人診療區。第五條分級分區流程1級、2級患者送入搶救室做相應解決，3級、4級患者由急診門診解決。具體情況根據病情變化靈活處置。第六條救治原則急危重癥優先診治，不需辦理掛號、候診等手續，立即給予搶救，提供全程服務。各有關科室必須遵循優先診治原則，簡化相關手續，科室間必須密切配合，互相支持。文獻名稱：“綠色通道”工作制度文獻編號：YW-B1-124頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版“綠色通道”工作制度第一條規范急性危重病人的接診、分診、檢查、診斷、搶救全程醫療服務行為，使急性危重病人得到及時、規范、高效、周到的醫療服務。提高搶救成功率，減少醫療風險。第二條需要進入急救綠色通道的病人是指在短時間內發病，所患疾病也許在短時間內危及病人生命。第三條進入急救綠色通道的病人必須符合“綠色通道”工作規范規定、擬定病人需進入“綠色通道”后，接診醫生或護士應及時告知相關科室開通“綠色通道”，相關科室應積極配合救治，不得以任何理由推諉。第四條所有處方、檢查申請單、治療單、手術告知單、入院告知單等醫學文獻在右上角用紅色注明“搶救”先進行醫學解決。有關輔助科室必須按規定期限出具檢查結果第五條擬定病人需進入“綠色通道”后，接診醫生或護士應及時告知相關科室開通“綠色通道”，相關科室應積極配合救治，不得以任何理由推諉。必要時及時報告有關職能部門及院領導，由醫院組織協調救治。文獻名稱：會診制度文獻編號：YW-B1-125頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版會診制度第一條凡遇疑難、危重病例，應及時申請會診。會診醫師應具有主治醫師以上職稱。第二條科間平會診：由經治醫師提出，上級醫師或醫療組長批準，填寫會診單。應邀醫師一般應在12小時內完畢，并由會診醫師本人書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。會診結果經治醫師要向上級醫師或醫療組長報告。第三條科間急會診：可電話申請會診（會診單后補），被邀請的科室醫生必須于10分鐘內到達請會診科室。非行政班時間的急會診，若科室內只有住院醫師時，可由住院醫師先行會診（10分鐘內到場），但該會診醫師應在前往會診的過程中立即電話報告本科上級醫師，上級醫師于30分鐘內到達請會診科室共同會診或對下級醫師會診質量把關。會診結果經治醫師要向上級醫師或醫療組長報告。第四條科間會診須報告科主任的情形（一）同一病人連續兩次請同一科室會診，診斷仍不明了或治療無明顯效果的，經治醫師須及時報告科主任。（二）受邀科室連續兩次會診同一病人，診斷仍不明了或治療無明顯效果的，會診醫師須及時報告本科室主任。（三）病員疾病涉及多科問題需請多科會診的，經治醫生須及時向科主任報告。（四）會診醫師會診中發現該病員疾病涉及多科疾病的，須立即反饋給經治醫生，并將會診情況向本科主任報告。上述情形，請會診科室科主任在接到報告后，科室主任應親自或授權副高以上職稱人員再次查看病人，并決定是否需行科內會診或院內會診，受邀科室主任應根據情況決定是否需親自或授權副高以上職稱人員到該科查看病人。第五條科內會診：由經治醫師向醫療組長提出，科主任召集有關醫務人員參與。此前已請他科會診的，要邀請該科會診醫生參與。第六條院內會診（一）申請條件：疑難病例，涉及多科疾病，病情危重，重點病人，糾紛病人及也許有糾紛隱患等。科主任對申請院內會診病人要親自診查把關后再提出申請。（二）會診程序：文獻名稱：會診制度文獻編號：YW-B1-125最近修訂日期：2023/9/1頁碼/頁數：2/21、由科主任申請并提出會診規定，經醫務科批準，共同擬定會診時間和會診專業，由醫務科安排并告知會診人員。并由醫務科按會診人員順序直接安排該科參與會診人員。2、會診過程一般由申請科室科主任主持,醫務科派人參與。特殊情況應向分管院長報告。3、會診人員按以下順序安排：①該專業科主任。②主任/副主任醫師。③主治醫師。④特殊專業技術該科專有人員掌握的。醫務科一方面告知該專業科主任，科主任確有工作不能參與者，由科主任按上述順序安排人員參與，并將參與人員名字報醫務科。（三）會診紀律：1、科主任在接到會診任務后不得無端推托，確因工作因素不能參與的，要安排好科內其他同志參與。科主任無合法理由不參與會診或拒絕安排科室其他同志參與會診的，按《醫院獎懲條例》視情節輕重予以處分。2、參與會診的同志須嚴格遵守勞動紀律和會議紀律，不得無端遲到，不假不到，若因工作需要需提前離開的，要向主持人請假，獲批準后方可離開，對違反勞動紀律的同志，將納入醫德醫風巡查通報。第七條邀請院外會診（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者規定等因素需要邀請上級醫院會診的，經治科室應當向患者說明會診、費用等情況，征得患者或代理人批準后，由科主任提出經醫務科批準，與有關單位聯系擬定會診時間并發出書面會診邀請函。內容：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫務科章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。（二）有下列情形之一的，不得提出會診邀請1、會診邀請超過本單位診療科目或者本單位不具有相應資質的。2、本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的。3、會診邀請超過被邀請醫師執業范圍的。第八條科內、院內及邀請院外的集體會診：經治醫師要具體介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中會診醫師要具體檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實行。第九條會診意見科室經治醫生要結合病人情況采納，不能采納的要說明理由。第十條會診時，經治醫師必須陪同會診醫師查看病人并簡要介紹診療情況。文獻名稱：急診護士與“120”急救人員交接制度文獻編號：YW-B1-126頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版急診護士與“120”急救人員交接制度第一條目的：為使“120”轉送的患者得到安全、及時、連續的救治，避免出現不安全因素。第二條接診病人：急診護士接到救護車轉送病人信息是應迅速接診，告知急診醫生。第三條核算情況：與救護車急救人員交接過程中如有不清楚的問題，必須詢問清楚后再請救護人員離開。第四條病情評估：接診護士快速評估病人基本情況，根據病情分級安排病人的搶救或就診，協助將重病人安全轉移到床上。第五條觀測病情：護士觀測病人的神智、測量生命體征、觀測病人皮膚情況，詢問送診醫生對病情的救治措施，并將以上情況及時的向值班醫生報告。第六條具體記錄：急診護士將接診病人的情況具體記錄與《急診護士與急救轉送人員交接病人記錄本》內，規定逐項填寫不準漏項，送診人員和急診接診醫護人員在記錄本內署名。文獻名稱：急診護士與病房間的交接制度文獻編號：YW-B1-127頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版急診護士與病房間的交接制度第一條急診危重患者經緊急救治病情趨于穩定后，一旦診斷明確，應及時收入相關科室住院治療。第二條在護送患者進入住院病房前，主管醫生應向家屬交代途中注意事項及也許出現的意外，必要時由家屬簽字批準方可轉入病房。第三條護送前必須先電話聯系，告知病房患者的一般信息，重要病情及相關護理措施，以便相關科室提前做好搶救準備。第四條病房接到電話后，立即告知值班醫生，并做好接待準備，根據病人情況準備好床單位及搶救用物（心電監護儀、輸氧用物、吸痰用物等），并檢查設備的性能情況，積極迎接新病人。第五條急診科護士應規范準確填寫患者入院交接表，在將病人護送到病房妥善安頓后積極與病房護士交接患者腕帶信息、姓名、性別、年齡、診斷，簡要病情、生命體征、各種管道、藥物及治療、全身皮膚情況、門急診病歷、檢查報告、目前所采用的重要治療和護理措施等關鍵信息。第六條交接完畢，急診科護士與病房護士雙方確認后簽全名，急診科護士將護送用物整理好帶回急診科。第七條一般患者入院，急診科護士應積極熱情指引，必要時電話告知病房患者重要情況，對于行動不便者提供輪椅或平車安排護工護送。文獻名稱：介入診療醫師資質授權制度文獻編號：YW-B1-128頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版介入診療醫師資質授權制度第一條取得《醫師執業證書》，執業范圍為醫學影像和放射治療專業或與開展的介入診療相適應的臨床專業。第二條有3年以上介入臨床診療工作經驗。第三條具有省級衛生行政部門批準的資質或通過省級衛生行政部門認定的介入診療培訓基地系統培訓考核合格，并經醫院授權。第四條專業護士及其他技術人員通過相關介入診療技術專業系統培訓并考核合格。第五條介入診療醫師資質授權流程（一）取得《醫師執業證書》，具有省級衛生行政部門批準的資質或通過省級衛生行政部門認定的介入診療培訓基地系統培訓考核合格。（二）填寫《醫療技術或介入診療技術授權申報審批表》，由科室對其進行考核評價，科主任簽字批準。（三）上交醫務科審核其資質后報分管院長審批。文獻名稱：研究生、進修人員執業管理規定與檢查制度文獻編號：YW-B1-129頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版研究生、進修人員執業管理規定與檢查制度第一條嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律法規執行進修生、研究生執業管理。第二條醫務科嚴格審核研究生、進修人員執業資質。第三條必須具有《醫師資格證書》及《醫師執業證書》雙證，經醫院授權后并在帶教醫師的指導下方可在醫院進行診療活動。第四條參與醫院診療活動前均應進行崗前培訓，認真學習相關法律法規和醫院的規章制度及工作流程等。熟悉相關疾病的診療指南。第五條在執業過程中，嚴格遵守《中華人民共和國執業醫師法》第三章執業規則。第六條人事科、醫務科嚴把入口關，醫務科、質控辦采用定期或不定期形式進行依法執業檢查，并將檢查結果納入醫療質量考評。文獻名稱：縮短平均住院日管理制度文獻編號：YW-B1-130頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版縮短平均住院日管理制度第一條平均住院日（AverageLengthofStay,ALOS）：指一定期期內每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標。等于“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比。第二條平均住院日=出院患者占用總床日數/同期出院人數平均住院日是反映醫療資源運用情況和醫院總體醫療服務質量的綜合指標，是集中表現醫院管理、醫院效率和效益較重要而敏感的指標。縮短ALOS，充足運用現有衛生資源，提高醫院整體運營效率，是醫院發展的大勢所趨，是醫院管理者必須充足重視和著力解決的問題之一。此外，平均住院日也是評價醫院工作效率和效益、醫療質量和技術水平的綜合指標，他全面地反映醫院的醫、護、技力量和醫院的管理水平。在保證醫院服務質量的前提下，有效縮短平均住院日能使醫院在實現資源成本最小化的同時，減少患者的直接和間接費用，達成醫院綜合效益的最大化。第二條職責和措施（一）職能部門：根據我院平均住院日實際情況，制定各科室平均住院日指標；每月對指標完畢情況進行考核，并納入醫療質量考評；負責牽頭新技術新項目管理。（二）工作、臨床途徑及單病種開展工作。（三）醫技科室：急診影像檢查結果報告時間≤30分鐘；急診CT檢查結果≤60分鐘；常規影像檢查（X線平片、超聲）結果報告時間≤2小時；大型影像設備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢結果報告時間≤48小時；急診檢查結果≤30分鐘；常規檢查結果≤24小時；術中冰凍病歷自送檢到出局結果時間在30分鐘內。（四）手術室、麻醉科：合理安排手術，對手術患者接送及接臺手術制定規范的流程；充足運用麻醉恢復室，加速手術室的周轉。（五）臨床科室：積極開展與診療效果相關的新技術新項目，定期開展科內醫務人員業務學習，加大“三基三嚴”培訓力度，提高醫務人員整體業務水平；加強醫患溝通，保障醫療安全，減少醫療糾紛；重點開展臨床途徑工作，將科內常見疾病、并發癥相對簡樸的疾病納入臨床途徑管理；嚴格醫護人員的消毒隔離制度和無菌操作規范，防止院內感染發生；貫徹雙向轉診，對普通病例、慢性患者及需要康復治療的患者應逐步分流到社區衛生服務中心或下級醫療機構，建立與兄弟醫療機構的長期幫扶機制，對雙向轉診患者貫徹追蹤隨訪制度。文獻名稱：特殊急診病例搶救會診制度文獻編號：YW-B1-131頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版特殊急診病例搶救會診制度第一條醫務人員應以高度的責任心和同情心嚴厲靈敏地進行救治，嚴密觀測病情變化，作好各項記錄。在情況許可時，所有危重病人的搶救均應移入搶救室內進行，多處創傷或臟器破裂者，應立即送至手術室搶救。第二條診斷治療有困難的特殊急診病例，應及時申請會診，會診前要具體介紹目病人情況、已做什么治療，已做檢查結果及目前診斷的等，并提出會診的目的及需要解決的問題。第三條科間特殊急診病例會診，應經本專科中級以上醫師審批批準，嚴禁本科上級醫師不了解病情就請他科會診。被邀科室醫師應在10分鐘內趕到，邀請科室醫師應陪同會診，并按規定期限寫出會診意見。第四條院級會診需由科主任批準后向醫務科提出，由醫務科組織具有會診資格人員參與會診。會診人員應具體了解病史，全面進行體格檢查，掌握檢查結果，提出自己對本病人診斷，治療方面的意見和建議。第五條如病情需要擬邀請外院專家會診，須填寫《外請專家審批表》向醫務科申報審批，并向會診醫療機構發出書面邀請函。遇有對會診意見不能執行時，當班醫師應及時向上級醫師報告，并在病歷中寫明不能執行的理由及上級醫師的意見。必要時報告科主任、有關職能部門及院領導協調解決。文獻名稱：疼痛門診工作制度文獻編號：YW-B1-132頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版疼痛門診工作制度第一條疼痛門診在麻醉科主任領導下由專職醫師負責的臨床診療專科。第二條疼痛門診工作必須具有相關學科臨床診療知識和技能的高年資醫師承擔診療業務。醫師相對固定，可定期輪換。必須保持疼痛診療業務的連續性。門診應有固定的開設時間。第三條疼痛門診應保持整潔的候診和診療環境。第四條對病人和藹親切，耐心解答疑問，注意鑒別病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用。樹立良好的醫德醫風、注意保護性醫療。第五條病歷書寫要真實、完整，病史力求具體，涉及病史、體檢、實驗室檢查，診斷治療等項目。必要時查閱病人的過去醫療檔案，防止誤診、漏診。第六條疼痛門診登記本規定具體記錄病人的姓名、性別、年齡、工作單位、工作性質、家庭住址、電話號碼、診斷、治療方法和效果等，以備隨訪。第七條診療過程中應嚴格執行安全醫療規章制度和操作常規。對病人的治療方案和效果預測、也許發生的副作用、并發癥均須向病人及家屬交代清楚，并征得批準，必要時簽字為證。治療過程中，要隨時觀測病情演變和治療效果，酌情修訂和重訂治療方案。第八條接受各種治療的病人，根據治療方法和病情必須留觀到無全身反映和無神經系統障礙時才可以離院，遇有疑難病例（或操作）和意外時，須及時向上級醫師或科主任報告請示，并嚴格執行上級醫師的醫囑。第九條建立疑難病例討論制度，必要時邀請有關科室醫師會診，共同修訂病人的診斷和治療方案。對疑難病人不能確診或二次復診不能明確診斷或操作困難時應及時請上級醫師解決，并向科主任報告。文獻名稱：臨床危急值報告制度文獻編號：YW-B1-133頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版臨床危急值報告制度第一條“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處在危險邊沿狀態的患者采用及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果；“危急值”報告制度的制定與實行，能有效增強醫技工作人員的積極性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員積極參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作；醫技科室及時準確的檢查、檢查報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。第二條“危急值”（CriticalValues）是指當這種檢查、檢查結果出現時，表白患者也許正處在有生命危險的邊沿狀態，臨床醫生需要及時得到檢查、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就也許挽救患者生命，否則就有也許出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。第三條“危急值”項目與報告范圍：由各輔助科室在征求臨床相關科室意見的基礎上制定。第四條“危急值”報告程序和登記制度：“危急值”報告與接受遵循“誰報告，誰登記，誰接受，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”解決的過程和相關信息做具體記錄。第五條限度（一）醫技人員：發現“危急值”情況時，檢查（驗）者一方面要確認檢查儀器、設備和檢查過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否對的，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發出，具體、規范登記后，立即電話告知病區醫護人員“危急值”結果。（二）臨床相關醫護人員：接到“危急值”報告電話后，具體、規范登記，立即報告值班醫生或主管醫生，醫生接到報告后立即在醫生工作站查看病人結果確認，并立即結合臨床情況迅速采用相應措施，需討論、會診者，及時告知上級醫師、科主任甚至醫務科。事后及時記錄處置情況。（所有結果以返回醫生工作站的結果為準）。（三）管床醫生：立即根據診療原則進行解決，需6小時內在病程中記錄接受到的“危急值”報告結果和診治措施。（四）醫療管理部門：需要提請全院會診患者，經科主任提出后由醫務科負責組織；每月對危急值報告、處置、記錄等流程進行考核和督查。（五）計算機中心：文獻名稱：臨床危急值報告制度文獻編號：YW-B1-133最近修訂日期：2023/9/1頁碼/頁數：2/21、如病人檢查（查）結果進入“危急值”范圍，計算機系統將自動辨認、標記提醒，并向臨床科室發出危急值報告。2、醫生工作站，病人列表界面的病人床號前、化驗報告的條目以及報告單內的異常指標前都顯示一個紅色的“危”字。3、床號和報告條目前的兩處紅色“危”字在報告后24小時自動消失，異常指標前的“危”字永久保存。（六）“危急值”項目及范圍進行不定期的維護：各臨床、醫技科室在實際診療工作中，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請將規定書面成文，科主任簽字后交相關輔助科室確認，輔助科室再與醫務科聯系更改或增減，以便逐步和規范“危急值”報告制度。第七條質控與考核臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實行情況的督察，保證制度貫徹到位。發文之日起，“危急值”報告制度的貫徹執行情況，將納入科室質量考核內容。醫務科、護理部、質控辦等職能部門將對各臨床、醫技科室“危急值”報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度連續改善的具體措施。文獻名稱：醫療安全不良事件報告制度文獻編號：YW-B1-134頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療安全不良事件報告制度第一條醫療安全不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運營過程中，任何也許影響病人的診療結果、增長病人的痛苦和承擔并也許引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運營和醫務人員人身安全的因素和事件。第二條醫療安全不良事件類別 根據醫療安全不良事件所屬類別不同，劃分為7類：（一）病房診治問題：涉及錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。（二）不良治療：涉及錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反映、輸液反映、輸血反映等。（三）意外事件：涉及跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。（四）輔助檢查問題：涉及報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。（五）手術相關問題：如手術患者、部位和手術方式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一病人的再次手術、麻醉相關事件等。（七）醫患溝通：涉及醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。（八）其他非上列導致醫療不良后果的事件。第三條接受報告部門（一）醫療不良事件上報醫務科、溝通辦。（二）護理不良事件上報護理部、溝通辦。（三）感染相關不良事件上報院感辦。（四）藥品、器械不良事件上報藥劑科、設備科。（五）設施不良事件上報總務科。（六）服務及行風不良事件上報黨辦。第四條報告形式（一）書面報告。（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件也許迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。第五條醫療安全不良事件報告說明：文獻名稱：醫療安全不良事件報告制度文獻編號：YW-B1-134最近修訂日期：2023/9/1頁碼/頁數：2/2（一）當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療安全不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采用的措施等內容，一般不良事件規定24～48h內報告，重大事件、情況緊急者應在解決的同時口頭或電話上報告職能部門，由其核算結果后再上報分管院領導。（二）職能科室接到報告后立即調查分析事件發生的因素、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件導致的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。（三）涉及藥物不良反映、院內感染、輸血反映的實行雙重填報。（四）以上解決結果（《醫療安全不良事件報告表》）最后統一報醫務科備案。第六條獎罰機制（一）鼓勵自愿報告，對積極報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發生的報告者予以200～500元鈔票獎勵。（二）隱瞞不報經查實，視情節輕重給予50－2023元的處罰；由此引發糾紛或事故的另按本院醫療糾紛醫療事故負責人解決辦法處罰。（三）醫務科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示解決結果及有關的好建議，跟蹤解決、整改意見的貫徹情況。文獻名稱：醫療技術管理制度文獻編號：YW-B1-135頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療技術管理制度第一條醫院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能保證技術應用的安全、有效。第二條建立健全并認真貫徹貫徹醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度，并建立完善醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實行。第三條開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和保證病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發生改變，也許會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。第四條對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采用應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案，以備查。第五條進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充足尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。第六條醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規規定報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。第七條新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。第八條醫務科負責醫療技術管理工作，醫療技術實行分級管理和醫師授權管理。文獻名稱：醫療技術審批校驗與授權管理制度文獻編號：YW-B1-136頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫療技術審批校驗與授權管理制度第一條審批管理（一）權限：第一類醫療技術由醫院學術委員會審批，第二類醫療技術由省衛生廳審批，第三類醫療技術由國家衛計委審批。（二）程序：1、第一類醫療技術：申報審批流程按醫院新技術、新項目有關管理規定進行。2、第二、三類醫療技術：(1)由申報科室填寫《四川省第二類臨床應用能力技術審核申請書》（國家衛計委委托省級審核的第三類醫療技術填寫《第三類臨床應用能力技術審核申請書》）及相關資料交醫務科。(2)醫務科審核申報科室上交資料后報分管院領導審查通過。(3)報市衛生局審核批準蓋章后提交四川省醫學會進行技術審核。(4)通過技術審核后上報省衛生廳審批。第二條校驗管理（一）周期：第二、三類醫療技術臨床技術應用能力技術審核以3年為一個校驗周期。（二）程序：第三類醫療技術達成校驗周期的科室，應當在校驗期滿前3個月填寫《四川省第二、三類臨床應用能力技術審核復核書》及周期內技術開展工作情況報告，按審批程序上報進行復核。第三條授權管理（一）資質：1、取得《醫師執業證書》。2、通過省級衛生行政部門認定的第二、三類醫療技術培訓基地系統培訓考核合格。3、符合相關醫療技術規范規定的臨床工作年限。（二）程序：1、具有授權資格的醫師填寫《醫療技術或介入診療技術授權申報審批表》。2、所在科室對其進行技術考核評價，科主任簽字批準。3、上交醫務科審核其資質后報分管院長審批。文獻名稱：醫師及醫技人員職業資格審核與執業準入管理規定文獻編號：YW-B1-137頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文獻類別：制度合用范圍：部門間發行日期：2023/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2023/9/1版次：2版醫師及醫技人員執業資格審核與執業準入管理規定第一條醫師執業資格審核與執業準入管理（一）嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》和《醫師執業注冊暫行辦法》等相關法律法規執行醫師注冊執業管理。（二）醫務科嚴格審查醫師資質，未取得醫師執業資格者及未經醫師執業注冊者不得獨立從事醫療工作。（三）嚴格遵守醫師執業范圍，嚴禁超范圍執業；嚴格執行醫療技術準入、抗菌藥物及手術分級等管理制度。（四）凡取得醫師資格證的人員，須將相關資料及時報醫務科，由醫務科完善注冊或變更注冊手續后按規定程序申報授予處方權，《執業醫師證書》、《醫師資格證書》復印件分別交醫務科和所在科室留檔。（五）新進醫師均應參與崗前培訓，并認真學習相關法律法規和醫院的規章制度及工作流程，掌握各專業診療常規，并純熟應用于本專業常見病、多發病的診斷和治療。（六）兩證均齊全的新進醫師，無論有無工作經歷，所在科室均要指定帶習醫師一對一幫扶持。有臨床工作經驗者在帶習醫師指導下工作滿1個月，無臨床工作經驗者在帶習醫師指導下工作滿3個月后經考核合格者方可授予處方權。（七）參與規培的醫師結束規培回所定科室后，由科主任根據其工作情況決定其開始單獨執業的時間，在未單獨執業以前，科室應指派指導老師指導其所有臨床工作。第二條技師系列人員執業資格審核與執業準入管理（一）醫務科嚴格審核技師系列人員資質。技師系列人員執業必須取得相應專業技術職稱證書。凡取得專業技術職稱證書的技師人員，須將專業技術職稱證書復印件分別交醫務科和所在科室留檔。（二）取得技師系列專業技術職稱證書的人員，由本人填寫《醫技人員執業申請審批表》，經科室考核合格后報送醫務科審核其執業資質，在分管院長審核批準后方可獨立執業和出具相關檢查報告。（三）具有技師系列專業技術職稱證書的新進人員，無論有無工作經歷，所在科室均要指定帶習老師一對一幫扶1個月，再按規定程序申報審批后方能獨立執業。第三條藥學專業技術人員執業資格審核與執業準入管理文獻名稱：醫師及醫技人員職業資格審核與執業準入管理規定文獻編號：YW-B1-137最近修訂日期：2023/9/1頁碼/頁數：2/2（一）嚴格按照《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》等法律法規管理醫院藥學專業技術人員。（二）藥劑科、醫務科嚴格審查藥師資質，未取得（中、西藥學）藥師資格者，不得獨立從事藥學專業技術工作。（三）取得藥師以上專業技術職稱證書的人員，由本人填寫《醫技人員執業申請審批表》，經科室考核合格后報送醫務科審核其執業資質，在分管院長審核批準后方可獨立從事藥學專業技術工作。（四）具有藥師以上專業技術職稱證書的新進人員，無論有無工作經歷，所在科室均要指定帶習老師一對一幫扶1個月，再按規定程序