盆底重建手術術后疼痛的評估和處理·盆底重建手術(pelvic

floor

reconstruction

surgery)是治療中、重度盆腔器官脫垂(pelvic

organ

prolapse,POP)和尿失禁

(urinary

incontinence,UI)的主要手段。盆底重建手術可分自體組織修復手術和應用合成材料的盆底重建手術。無論自體組織修復還是應用合成材料的盆底重建手術，術后均有發生疼痛的可能。盆腔疼痛是盆底重建手術術后常見且嚴重的并發癥，其發生率約為15.6%[1],常

伴有性功能下降。·盆底重建手術術后盆腔疼痛的主要表現為術后陰道、大腿、會陰區、腰骶部的持續性慢性疼痛以及性交痛等，極大地影響患者的生活質量。此外，慢性盆腔痛(chronic

pelvic

pain,CPP)是一種涉及多系統多學科的常見疾病[2],也是盆底功能障礙性疾病(pelvic

floor

dysfunction,PFD)患者的常見癥狀。·2020年美國婦產科醫師學會(American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists,ACOG)將CPP

定義為源自于盆腔器官/結構的疼痛癥候群，持續時間超過6個月，疼痛通常與消極的認知行為、性行為和負面情感相關，也可與下尿路、生殖系統、胃腸道、盆底肌筋膜或性功能障礙有關[3]。前言·研究表明，35%因POP

行自體組織盆底重建手術的患者術前即存在程度不等的盆腔疼痛，大部分患者在盆底重建手術術后盆腔疼痛癥狀會得到好轉，但24%術前有疼痛的患者術后1年仍存在疼痛甚至較術前加劇，另有少數術前無疼痛的患者術后出現了盆腔疼痛[4]。·此外，近20多年來發展起來的基于合成材料的各種盆底重建手術降低了POP術后復發的風險，但由于合成網片或吊帶不可吸收的材料學特性和材料植入的解剖部位等因素，影響了其組織相容性，也可導致術后的疼痛。前言·根據盆底“整體理論”,POP及功能缺陷是盆腔器官周圍的韌帶和膠原纖維薄弱損傷所致[5]。

POP患者盆腔疼痛的發生與宮骶韌帶主韌帶復合體的松弛密切相關。·在人體直立狀態下，薄弱的宮骶韌帶不能對抗重力作用來支持盆底組織，宮骶韌帶發生松弛延長，其間走行的神經受到牽拉，表現為慢性盆底疼痛。這種因素所致的盆底疼痛以日間活動后加重、夜間平臥休息后緩解為特征。·盆底重建手術術后經久不愈的盆腔疼痛會嚴重影響患者的身心健康和生活質量，必須引起婦科泌尿醫生的高度重視。本文就盆底重建手術術后疼痛的病因、評估、處理和預防做一闡述和討論。前言·盆底重建手術不同術式所致盆腔疼痛的機制和部位略有不同，同時與術者的手術技巧也有相關性。1、

自體組織盆底重建手術術后盆腔疼痛·自體組織盆底重建手術是一種傳統的治療盆底功能障礙性疾病的常用方法，該術式主要通過使用患者自身結締組織進行修復，以恢復盆底肌肉和韌帶的結構和功能。根據修復重建部位的不同，自體組織修復手術分為前盆腔缺陷重

建術，包括陰道前壁修補術、陰道旁缺陷修補術等；中盆腔缺陷重建術，包括宮骶韌帶懸吊術

(uterosacralligament

suspension,USLS)、骶棘韌帶固定術(sacrospinous

ligament

fixation,SSLF)、后穹隆成形術、Manchester

手術等；后盆腔缺陷重建術，包括陰道后壁修補術、會陰體修補術、肛提肌縫合術等。·自體組織盆底重建手術術后，部分患者可出現不同程度、不同部位的疼痛，這種疼痛通常與切口愈合、神經受壓或組織牽拉有關。術后疼痛是SSLF手術特有的并發癥，臀部和大腿后部疼痛的發生率為6%~14%[6],可能與術者縫合的深度與強度，以及陰部神經、臀部神經卡壓，或者局部炎性刺激相關。盆底重建手術術后疼痛的病因·由于第4骶神經穿行于骶棘韌帶的內側1/3,陰部神經、尾骨神經和肛提肌的神經穿行于骶棘韌帶的外側1/3,骶棘韌帶縫合的安全區域僅為坐骨棘內側16.0~32.0mm,

手術極易損傷神經，進而導致疼痛。大多數患者在術后6周內疼痛可緩解，但嚴重者仍需拆除縫線才能緩解。·

一

項SSLF和骶棘韌帶子宮固定術(sacrospinous

ligament

hysteropexy,SSLH)術后疼痛的比較研究發現，行SSLH的患者比行SSLF的患者術后疼痛的發生率更高，

6%～84%的患者術后有即刻疼痛，1%~15%的患者在術后6周時仍有持續性疼痛，約2%的患者在SSLF術后因疼痛需要干預[7]。另據報道，

SSLH術后3%~18%的患者會出現急性臀部疼痛，需要干預的患者比例為0~1%。盆底重建手術術后疼痛的病因·USLS也是常用的陰道頂端支持術式，術后出現盆腔疼痛的發生率較SSLF低。主要是由于宮骶韌帶折疊縫合后壓迫S1~S4

神經，表現為腹股溝、大腿和臀部疼痛。隨著時間推移，大多數患者的術后疼痛可自行減弱或消退，無需二次手術或特殊治療。·后盆腔缺陷重建術術后的疼痛與手術過程中對陰道后壁組織進行切割和縫合有關，尤其是會陰體嚴重裂傷或者肛提肌斷裂的患者，術中縫線張力高，術后會陰局部疼痛尤其明顯。此外，內臟神經對壓力很敏感，過緊的縫合可牽拉陰道并引起嚴重的盆底疼痛，故應避免陰道縫合的張力過高。盆底重建手術術后疼痛的病因2、

應用合成材料的盆底重建手術術后盆腔疼痛·應用合成材料的盆底重建手術降低了術后解剖學復發的風險，根據合成材料應用的部位分為：經陰道植入網片手術(transvaginal

mesh,TVM)、陰道(子宮)骶骨固定術(sacrocolpopexy,SC)

、

合成網片側腹壁懸吊術、骼恥韌帶懸吊術和宮骶韌帶懸吊術等。·除了暴露和侵蝕外，網片或吊帶材料皺縮導致的疼痛是應用合成材料的盆底重建手術常見的并發癥，尤以TVM為甚。由于此類并發癥，美國食品藥品監督管理局

(Food

and

Drug

Administration,FDA)自2019年4月起在美國禁止TVM

。但鑒于TVM治療POP的療效可靠，當前我國仍能開展TVM。·目前，中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組正在積極建立國家級的“中國盆底植入物手術并發癥登記平臺",分析管控各種TVM

并發癥，這也標志著我國盆底重建手術進入了質量管理新時代。盆底重建手術術后疼痛的病因·性交痛是TVM的另一個常見并發癥，文獻報道發生率為9%~36%,可能與合成網片所致異物無菌性炎癥以及陰道壁僵硬、彈性下降有關。根據盆底“整體理論”,網片植入術后的性交痛與網片在陰道膀胱間隙、直腸陰道間隙與組織粘連，導致間隙消失，盆底動態解剖失衡有關。·性交時，陰莖插入牽引盆底器官和陰道壁的內臟神經，導致不適感和疼痛。因此，

TVM應盡量減少網片的植入。改進TVM

網片材質，手術應用柔軟、單纖絲、大孔徑、組織相容性更好的網片材料，術中調節合適的網片張力，均有利于減少術后性交痛的發生。·提高手術技巧，分離正確的陰道間隙，穿刺點緊貼恥骨降支以盡可能少地穿過大腿內側肌群，避免盆底神經肌肉損傷，無張力地放置和充分地鋪平網片，均能有效預防TVM

術后盆腔疼痛的發生。·

應

用“Y”型網片的陰道(子宮)骶骨固定術后的疼痛，主要與網片侵蝕入內臟，或者骶骨骨髓炎、椎間盤炎等情況有關。骶骨骨髓炎和椎間盤炎是嚴重的并發癥，可通過脊柱磁共振成像(MRI)診斷。如果出現該并發癥，建議多學科會診。盆底重建手術術后疼痛的病因3

、尿道中段懸吊術術后疼痛·尿道中段懸吊術(midurethralsling,MUS)

是將聚丙烯尿道吊帶模擬恥骨尿道韌帶支撐吊床，恢復膀胱尿道的正常解剖，通過增加尿道阻力達到尿控的目的。下肢疼

痛、大腿根部疼痛為經閉孔尿道中段懸吊術的常見并發癥。以由內向外穿刺為例，經

閉孔尿道中段懸吊術穿刺針的路徑為尿道陰道間隙、閉孔肌和筋膜、腹股溝區皮下脂

肪和皮膚。·腹股溝區疼痛是經閉孔尿道中段懸吊術特有的并發癥，主要表現為受累側的下肢活動障礙和放射性大腿根部疼痛(位于腹股溝區和大腿內側),多由穿刺損傷閉孔神經環狀分支或內收肌，吊帶對穿刺路徑周圍組織刺激引起，極少數由閉孔神經損傷所致。盆底重建手術術后疼痛的病因·疼痛多短暫且可以忍受，多數經保守治療在術后4周內緩解；但亦有少數發生長期嚴重腹股溝區疼痛的報道。縮短吊帶在組織間穿行的距離可以明顯減少腹股溝疼痛的發生。4、盆底重建手術術前疼痛的持續和加重盆腔疼痛在患有盆底疾病的女性中很常見。約有35%非網片陰道重建手術的患者存在術前盆腔疼痛，大多數術前有盆腔疼痛的患者在手術后3個月和12個月時疼痛有所改善，24%的患者在手術后1年仍然存在持續或加重的疼痛。尿道中段吊帶對術后疼痛無影響盆底重建手術術后疼痛的病因·疼痛是盆底重建手術術后最常見的并發癥之一，易引起患者的焦慮，影響生活質量。研究表明，年輕、術前存在肌筋膜疼痛、體質較差、精神敏感、手術滿意度低的患者更易出現術后疼痛。因此，

一旦發生術后疼痛，除了患者軀體主觀和客觀評估外，還要關注患者的心理評估。1、

病史采集和體格檢查·詳細的病史采集和體格檢查是盆底重建手術術后疼痛評估的首要步驟，需要了解手術方式，是否有植入材料和植入材料的性質，術后疼痛的發生時間、發生部位，疼痛性質、疼痛程度以及是否有性交痛等。·此外，還要記錄是否合并排尿、排便異常。體格檢查時患者取截石位，觀察是否有POP、

外陰皮膚黏膜有無病變、會陰部縫合是否過緊、陰道是否有狹窄、有無網片暴露。體格檢查時患者取截石位，觀察是否有POP、外陰皮膚黏膜有無病變、會陰部縫合是否過緊、陰道是否有狹窄、有無網片暴露。盆底重建手術術后疼痛的評估·陰道觸診時由外向內按壓陰道各壁，觀察觸痛部位和范圍、觸痛點周圍是否有植入材料或縫線。如存在盆底肌筋膜痙攣疼痛，可用食指按壓雙側盆底深層肌肉(肛提肌、閉孔內肌和梨狀肌),施加壓力大于2kg/cm2

(大約相當于食指甲床變白時所產生的壓力),評估局部組織的柔軟度、張力及患者的痛覺感受[9],左右對比進行記錄。診斷盆底肌筋膜疼痛的必要條件包括：(1)肌肉緊束帶。(2)緊束帶上敏感的觸痛點。(3)刺激觸痛點疼痛再現[10]。·如有陰道后壁疼痛，可通過直腸指檢來了解網片有無侵入直腸、骶棘韌帶周圍有無觸痛。極少數患者盆底重建手術術后會出現盆腔神經肌肉骨骼紊亂。因此，如果盆腔檢查沒有發現異常，還需要注意下背部、骶骼關節、恥骨聯合以及腹部肌肉筋膜檢查。盆底重建手術術后疼痛的評估2、

盆底重建手術術后疼痛的主觀評估·疼痛是一種患者的主觀感覺，可通過疼痛量表判斷疼痛類型、評估疼痛強度及其影響。盆底重建手術術后疼痛的嚴重程度評分可采用視覺模擬量表(visual

analogue

scale,VAS)或數值評分量表(numerical

ratingscale,NRS)。·VAS

是最常用的單維度疼痛強度測量評估工具，該量表由1條100mm

的直線組成，該直線的一端表示“完全無痛”,另一端表示”能夠想象到的最劇烈的疼痛”或“疼痛到極點”等。要求患者在這條線上相應的位置做標記(用1個點或1個“×”等)以代表疼痛的強烈程度。·NRS

準確簡明，曾被美國疼痛學會視為疼痛評估的金標準，0~10代表不同程度的疼痛，其中0為無痛，1~3為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠),4~6為中度疼痛，7~9為重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒),10為劇痛。盆底重建手術術后疼痛的評估3

盆底重建手術術后疼痛的客觀評估·盆底重建手術術后疼痛的客觀評估方式包括超聲、MRI等影像學方法和盆底電生理評估等。·超聲是最常用的盆底影像學評估方法。盆底超聲能觀察盆底植入材料的位置、伸展程度、網片攣縮、折疊和(或)扭轉，實時觀察靜息、縮肛、Valsalva3種不同動作狀態下植入材料的位移。有觸痛點的患者可掃查該處是否有組織水腫和神經卡壓。·

盆底MRI的軟組織分辨率高，對盆底結構的呈現更接近真實解剖，可清晰顯示盆底軟組織，分辨盆底支持結構的輕微損傷；但MRI

不能觀察到常規的合成材料網片，僅特殊的含鐵網片可在MRI上顯像，故其目前僅用于臨床科研。陰道(子宮)骶骨固定術后的骶骨骨髓炎、椎間盤炎等可通過MRI

診斷。盆底重建手術術后疼痛的評估·肌電圖

(electromyography,EMG)可在一定程度上反映盆底神經肌肉功能活動，是主要的盆底電生理評估方法。經陰道的表面肌電圖(surfaceelectromyography,sEMG)評估可發現盆底重建手術術后的盆底肌高張性疼痛。盆底肌高張性疼痛包括盆底肌筋膜疼痛綜合征、盆底肌痙攣。查體可發

現盆底肌高張或無法自主放松盆底肌，特別是局部可及觸發點。·這類疾病常常缺乏明確的影像學和組織病理學表現，但sEMGGlazer評估可顯示前靜息期基線和變異系數明顯升高，盆底肌收縮波幅顯著降低，經過主動的盆底肌收縮運動后，其后靜息基線仍不能降低甚至更高，提示盆底肌穩定性下降，存在過度活動、快慢肌收縮受限及肌肉損傷等情況[14]。盆底重建手術術后疼痛的評估4、盆底重建手術術后疼痛的心理和生活質量評估·盆底重建手術術后疼痛對患者的生活困擾可通過生活質量評分量表進行評估。盆底功能障礙癥狀問卷(pelvic

floordistress

inventory-short

form20,PFDI-20)

是最常用的問卷評

分表，可用于評估膀胱、腸道和盆腔癥狀。術后長期盆腔疼痛也可引發患者中樞敏化和心理

障礙，疼痛泛化至盆腔外，導致睡眠障礙、情緒障礙，甚至心理疾病，如抑郁和焦慮。·抑郁狀態以輕中度抑郁多見，表現為面容愁苦、唉聲嘆氣、情感脆弱、無愉快感、自卑自責等；焦慮狀態表現為過分擔心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、過度要求醫師給予安慰或保證、警覺性和敏感性增高。對于出現抑郁和焦慮的患者，要仔細尋找疼痛的病因，并轉診至心理精神科協同診治。盆底重建手術術后疼痛的評估·由于盆底重建手術術后疼痛與手術方式、是否應用植入材料、植入材料的性質和植入部位、術中是否發生臟器損傷等密切相關，且長期的疼痛常伴有心理問題，故一旦出現術后疼痛，應積極尋找病因，減輕疼痛，安撫患者。·在排除臟器損傷的前提下，推薦的治療原則為以患者為中心的多學科多模式聯合治療，治療方法包括心理疏導、藥物治療、鍛煉和物理治療、認知行為治療、注射治療(干針、局部麻醉藥、糖皮質激素和肉毒素等)、針灸按摩等。對于難治型盆底重建手術術后疼痛或運動相關的疼痛，如經保守治療無效，可考慮手術拆除縫線或網片。盆底重建手術術后疼痛的處理1

保守治療·

術后早期的輕度疼痛患者建議采用保守治療，術后可予高錳酸鉀溫水坐浴、中醫大黃粉局部外敷等，加速水腫消退和瘢痕愈合。多數患者的疼痛可自行緩解或口服止痛藥緩解。盆底局部觸痛點按摩和理療也是非常有效的一線療法，尤其適用于盆底重建手術術后盆底肌高張的患者。觸痛點按摩可在醫院由理療師操作，也可教會患者使其可以居家自行按摩。·物理治療方法有很多種，如經皮電刺激神經療法(TENS)

、

盆底生物反饋及電刺激療法、磁波治療、沖擊波治療、運動療法等，可放松盆底肌，促進局部血液循環，起到放松及鎮痛的效果。·非侵入治療(物理治療和手法治療)滅活觸發點無效的患者，可行侵入性治療(干針和注射)。用于觸發點滅活和神經阻滯的注射藥物主要是局部麻醉劑和皮質類固醇，其機制是通過破壞肌肉繃緊帶重構肌肉，增加血流量[15]。中藥和針灸治療能有效緩解盆腔疼痛癥狀，也可嘗試。盆底重建手術術后疼痛的處理2、

自體組織盆底重建手術術后盆腔疼痛的手術干預·自體組織盆底重建手術術后患者的疼痛，比如骶棘韌帶固定術后的一過性臀部疼痛或坐骨神經痛，通常可在術后3個月內緩解或明顯緩解。少數患者需要拆除縫線來

治療疼痛和神經損傷[16]。提高骶棘韌帶固定術的手術技巧，可減少手術并發癥

的發生。·有學者認為，在縫合固定骶棘韌帶前，徹底分離骶棘韌帶前的組織，可以降低神經損傷的風險[17]。會陰體是自體組織修復手術后最常見的疼痛部位，疼痛與縫合

牽拉會陰體組織過緊有關，

一般可在3~5d后緩解；嚴重者應及早拆除縫線。盆底重建手術術后疼痛的處理3、

應用合成材料的盆底重建手術術后盆腔疼痛的手術干預·應用合成材料的盆底重建手術術后疼痛與植入材料的性質和植入途徑有關，治療前應清楚了解前次手術操作的細節、網片放置的部位及方向。對于盆底重建手術術后婦科檢查有明顯觸痛點的患者，可根據原有的術式給予觸痛點松解或者網片拆除，但是拆除網片后又有POP復發的風險。·關于骶骨固定術后網片相關疼痛，婦科檢查中沒有明顯的壓痛點，經過非手術治療如不緩解，可選擇拆除網片以緩解疼痛，并建議拆除整片網片。如果部分網片修剪后，仍然存在因網片導致的持續性疼痛，推薦全網片拆除。盆底重建手術術后疼痛的處理·在一項拆除網片后是否能緩解盆底重建手術術后疼痛的觀察性研究中，因疼痛拆除網片的患者只有33.3%術后癥狀好轉；73.9%因網片暴露拆除網片的患者術后癥狀改善；因網片暴露加疼痛拆除網片的患者有58.3%術后癥狀改善[18]。·有一些患者術后盆腔疼痛(包括性交痛)可能不是網片所致，拆除網片也不能緩解癥狀。因此，在拆除網片的手術前，應充分告知患者，以免手術達不到預期目標時產生糾紛。·對于盆底重建手術術后疼痛伴有心理