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附屬盛京醫院斷肢與斷指再植

附屬盛京醫院手足顯微外科

斷肢再植

.歷史回顧1902年Carrel小血管吻合的實驗研究1903年Hophner狗斷肢再植1962年Malt和McKhann（美）接活上臂完全離斷，世界第一例成功1963年陳中偉、錢允慶接活前臂完全離斷，世界第一例報道.肢體離斷類型

1.肢體離斷程度完全離斷：肢體的遠端和近端完全分離，或只有極少量損傷的組織相連，清創術時須切斷之而后再植

不完全離斷：傷肢斷面有骨折或脫位，相連的軟組織少于該斷面軟組織的1/4，重要的血管斷裂或栓塞，不接血管將引起肢體壞死者。（應與開放性骨折合并血管損傷相區別）

.離斷肢體損傷性質整齊斷傷：鍘刀、切紙機、電鋸、剪板機、銑床等。成活率高、功能恢復較好不整齊傷：攪拌機、和面機、沖壓機、壓磚機、交通事故等。成活率低、功能恢復不理想.急救處理

.有無休克和其他部位合并傷.斷端止血：加壓包扎、止血帶、結扎。.不完全離斷斷肢體：夾板制動.完全離斷肢體遠端：清潔布料包裹→塑料袋→低溫(周圍放置冰塊).適應癥

.全身情況:

無頭顱和重要臟器合并傷糾正休克能耐受較長時間手術

.斷肢的創傷情況嚴重壓砸性、捻挫性、撕脫性離斷肢體再植困難，功能恢復不理想上肢離斷，短縮太多，外形及功能均不好兒童比成人好，力爭再植雙下肢離斷，可短縮相同長度，再植單下肢離斷，如短縮超過5cm，不宜再植肩部撕脫性離斷、臂叢神經從根部抽出，不宜再植.術前準備

.醫務人員和患者的思想準備.有關科室的準備急診室、手術室、麻醉科、血庫、檢驗科等.手術器材

縮短斷肢缺血時間越快越好!肢體缺血→氧自由基積聚→接通血管→組織代謝恢復→氧自由基破壞細胞膜結構→細胞功能喪失→缺血與再灌注損傷時間最長38.5小時(冷藏).手術步驟

.清創術：把開放性損傷受污染的新鮮傷口，經過外科手術處理，清除受污染、失去活力的組織和異物，變成清潔的新鮮傷口，以期達到傷口一期愈合。

縮短手術時間，分兩組清創，找出重要的動脈、靜脈、神經、肌肉和肌腱的斷端，予以標記。在不完全離斷傷中，注意保護尚相連的神經或皮下小靜脈。

.骨支架的建立骨斷端適當短縮，便于軟組織和血管、神經的縫接。骨斷端有較穩定和較大的接觸面固定物選擇：牢固、簡便

.肌肉和肌腱和修復所有的伸、屈肌肉（腱）力爭全部修復，只縫合指深屈肌腱時，亦要保持指淺屈肌腱、掌長肌腱的張力，以備功能重建手術時應用。

.神經的修復力爭全部修復重要神經缺損太多，應行神經移植，挫傷或牽拉損傷嚴重的神經用絲線標記固定兩斷端，二期修復。

.血管吻合成敗是再植手術的關鍵盡量多接血管精湛的血管吻合技術

.創面閉合爭取一期閉合、一期愈合傷口張力不宜過大皮膚缺損時，將血管、神經隱藏到正常組織中，二期植皮或皮瓣移植。.術后處理注意全身情況及時補充血容量應用抗生素預防感染抗痙攣藥物：罌粟堿、托拉蘇林抗凝藥物：低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁

局部處理適當抬高患肢局部烤燈室溫22～25℃觀察局部血液循環皮膚顏色、毛細血管充盈現象、皮溫.術后早期循環障礙原因及處理.血管痙攣由體位變動、疼痛、情緒波動、直接或間接吸煙、室溫下降等引起.血管栓塞血管清創不徹底、血管吻合張力過大、質量差、移植血管過長血管危象之鑒別發現血管痙攣后應及時找出原因，并消除引起血管痙攣的可能因素，補充血容量、全身及局部保溫、靜注罌粟堿，半小時后不見緩解應考慮血管栓塞，應立即探查手術

.肢體腫脹原因：靜脈吻合數目過少或吻合質量差，肢體腫脹本身壓迫靜脈皮膚、深筋膜邊緣壓迫靜脈創口內血腫、斷肢缺血時間過長處理：打開敷料、剪開部分傷口縫線、引流積血，注射罌粟堿，如無好轉，手術探查。九.再植肢體解脫適應證.特殊感染：氣性壞疽.嚴重化膿感染局部組織破壞廣泛，再植肢體無功能，感染擴散為敗血癥，經治療不能控制.毒血癥斷肢肌肉組織擠壓嚴重斷肢離斷平面較高缺血時間過長清創不徹底，殘留大量壞死組織缺血組織釋放：氧自由基、血紅蛋白、肌紅蛋白、肌酸、肌酐、磷酸化合物等大量積聚斷肢重建血液循環后，毒性物質被吸收，引起機體中毒→急性腎功能衰竭，經治療不見好轉，危及傷員生命者.再植肢體無功能肢體過短，關節僵硬，神經、肌肉等組織廣泛缺損、廣泛骨髓炎久不愈合，無條件進一步改進功能、成為患者的累贅。十.斷肢再植后的功能恢復.影響斷肢再植功能恢復的原因損傷直接造成的斷肢缺血時間過長，肢體短縮，肌肉、神經缺損，關節破壞等，目前尚無有效方法克服處理不當造成的

血液循環不良傷口感染組織壞死應該一期修復的組織沒有修復組織粘連手內在肌攣縮適應證選擇不當肌肉、肌腱、神經等沒有修復條件。一側下肢離斷、長度缺損過多。.提高斷肢再植質量的措施徹底清創高質量的吻合血管所有損傷的組織盡可能一期修復妥善閉合創面重視康復治療.斷肢再植的晚期修復神經功能恢復不全，肌腱粘連，關節僵硬，神經、肌腱缺損等。行肌腱松解，神經、肌腱移植，肌腱移位，肌腱固定，關節固定等手術。斷指再植一.歷史回顧1964年王澍寰，示指完全離斷，成活2/31965年Komatsu、Tamai拇指離斷再植成活1978年田立杰教授，遼寧省第一例斷指再植成活1983年解放軍401醫院，十指離斷再植九指成活1986年第四軍醫大學，十指完全離斷全部成活1986年田立杰教授，十指離斷，再植九指成活1988年田立杰教授，十指離斷，全部成活1999年田立杰教授，世界首例靜脈動脈化再植拇指成活冷缺血時限最高達96小時年齡從5個半月至79歲田立杰教授的病例年齡最小18個月，三個手指完全離斷，再植全部成活。手指末節離斷、冰凍斷指、旋轉撕脫性斷指、多指多段離斷等均有成功報道。二.適應證1988年全國顯微外科會議1995年全國斷指再植專題研討會全身情況允許、血小板及出、凝血時間正常一手多指離斷、力求全部再植末節斷指單指離斷、拇指努力再植小兒斷指盡量再植不宜再植患者有全身疾病，年齡過大，不允許長時間手術，有嚴重的出血傾向斷指遠、近端多發骨折，嚴重軟組織挫傷，手指毛細血管床嚴重破壞斷指經強烈防腐劑、消毒液體或高、低滲液長時間浸泡斷指發生于夏季，離斷時間過長，未經冷藏，創面污穢腐臭多發性手指撕脫損傷，血管神經肌腱從近或遠端抽出較長，無條件作血管移植或移位吻合精神不正常本人無再植要求，醫院設備技術不能作斷指再植手術三.手術操作程序清創→骨關節內固定→伸屈肌腱縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合→指神經吻合→指動脈吻合→掌側皮膚縫合例1，男，37歲。銳器傷，左拇指自腕掌關節完全離斷。例1世界首例

靜脈動脈化再植拇指成功典型病例

術后第

2

天例1典型病例例1

術后

2

周典型病例例1

術后

2

周典型病例例1

術后

9

個月典型病例例1

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個月典型病例例1

術后

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個月世界首例

靜脈動脈化移位再植拇指成功男，35歲，壓砸傷，左手自前臂遠端完全離斷例2典型病例左手嚴重例2挫滅損毀典型病例拇、小指移位再植于前臂遠端術后第一天，拇指背有水皰形成例2典型病例術后半年例2典型病例例2典型病例例2典型病例例2典型病例例2典型病例女，31歲壓砸伴撕脫傷右拇指自掌指關節完全離斷例3典型病例例3典型病例

術后半年例3

典型病例例4

男歲

全手套脫傷