壓力性損傷診療及護理規范

2018最新壓力性損傷診療及護理規范一、壓力性損傷定義壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。它可能表現為完整皮膚或開放性潰瘍，伴隨疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致的。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環境、營養、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。二、壓力性損傷發生的危險因素一）患者發生壓力性損傷的危險因素：1.營養指標：包括貧血、血紅蛋白和血清蛋白的水平、營養攝入和體重。2.影響灌注和氧合的因素：包括糖尿病、心血管系統不穩定、使用去甲腎上腺素、低血壓、踝肱指數和用氧情況。3.皮膚水分：皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素。4.高齡。二）患者發生壓力性損傷危險的潛在因素：1.摩擦力和剪切力。2.感知覺。3.活動能力。4.全身營養狀況。5.移動能力。6.體溫。三、壓力性損傷發生的高危人群1.老年人。2.神經系統疾病患者。3.肥胖或消瘦者。4.使用鎮定劑的患者。5.水腫患者。6.疼痛患者。7.石膏固定患者。8.營養不良、貧血及糖尿病患者。9.大、小便失禁患者。10.發熱患者。11.因醫療護理措施限制不能活動患者。四、壓力性損傷好發部位平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟。俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。五、壓力性損傷分期及臨床表現壓力性損傷分為四期，臨床表現不同，具體如下：1.一期：皮膚發紅，可能會有疼痛、瘙癢或溫度變化。2.二期：皮膚和組織受損，可能會形成水泡或潰瘍。3.三期：損傷擴展到皮膚下層組織，可能會形成壞死組織。4.四期：損傷擴展到深層組織，可能會影響肌肉和骨骼。六、預防壓力性損傷及護理規范一）評估：對患者進行風險評估，根據評估結果采取相應的預防措施。二）預防措施：包括定期翻身、使用合適的床墊、保持皮膚清潔干燥、避免摩擦和剪切等。三）壓力性損傷護理規范：包括對患者進行定期評估、定期翻身、保持皮膚清潔干燥、使用合適的床墊、避免摩擦和剪切等。七、壓力性損傷護理管理組織建立壓力性損傷護理管理組織，負責制定和實施相關護理管理制度和規范。八、壓力性損傷管理小組職責壓力性損傷管理小組負責對患者進行風險評估、制定預防措施和護理規范、監測和記錄患者的壓力性損傷情況、對患者進行護理指導等。九、壓力性損傷的報告對患者發生壓力性損傷的情況應及時報告，包括損傷的部位、分期、大小、病情變化等。十、壓力性損傷護理會診對于難治性壓力性損傷患者，應及時組織護理會診，制定更為詳細的護理方案。十一、壓力性損傷的護理質量控制建立壓力性損傷的護理質量控制機制，對護理過程中的問題進行分析和改進，提高護理質量。側臥位時，需要關注耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關節內外側、內外踝的壓力分布情況。而坐位時則需要注意肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩和足跟的壓力分布情況。根據美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）2016年更新的壓力性損傷分期，第一期指的是局部皮膚完好，但出現壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現可能不同。該階段的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。在第二期，部分皮層缺失伴隨真皮層暴露，傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現為完整的或破損的漿液性水皰，但脂肪及深部組織未暴露。該階段的損傷往往是由于骨盆皮膚微環境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導致。第三期則指全層皮膚缺失，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷，可能會出現潛行或竇道，但無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨暴露。第四期則是全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，常常會出現邊緣內卷、竇道和/或潛行。不可分期則指全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。需要注意的是，缺血肢端或足跟的穩定型焦痂不應去除。深部組織損傷是指長時間或強烈的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致的傷害。其表現為局部皮膚出現持續的指壓不變白、深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常會先于顏色改變出現。需要注意的是，深色皮膚的顏色表現可能不同。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不適用于描述血管、創傷、神經性傷口或皮膚病。醫療器械相關性壓力性損傷是指由于使用用于診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致。這一類損傷可以根據上述分期系統進行分期。另外，粘膜壓力性損傷是由于使用醫療器械導致相應部位粘膜出現的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。預防壓力性損傷的關鍵是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止損傷的發生。具體措施包括：定期評估患者的壓力性損傷危險因素（Braden評分），每天評估一次，并填寫壓力性損傷高危風險申報表上報壓力性損傷小組；根據評分結果采取適當的護理措施，如改變體位、使用特殊的床墊、定期翻身等；對于高危患者，應加強護理措施，每2小時翻身一次，并給予營養支持等。同時，需要加強宣教，提高患者及家屬的意識，以便及時發現和處理壓力性損傷。對于壓力性損傷患者，需要進行局部評估，包括傷口的位置、大小、深度、感染情況和愈合情況等。同時，還需要評估傷口周圍皮膚的情況，如是否存在紅腫、滲液等癥狀。2.局部治療局部治療是壓力性損傷護理的重要環節。治療方法包括清創、敷料、預防感染等。清創時要注意輕柔，避免進一步損傷皮膚組織。敷料要選擇透氣性好、吸水性強、不粘連的敷料，并根據傷口的情況選擇合適的敷料。預防感染方面，要注意傷口的清潔和消毒，及時更換敷料。3.疼痛管理壓力性損傷患者常常伴有疼痛，影響其治療和康復。因此，要對患者的疼痛進行評估，并采取相應的措施進行緩解。可以采用藥物治療、物理治療、心理治療等方法，根據患者的具體情況進行選擇。4.營養支持營養支持是壓力性損傷治療的重要環節。要根據患者的具體情況，制定合理的營養方案，包括增加蛋白質、熱量和維生素的攝入量，保證患者的營養需求。總之，壓力性損傷的預防和治療需要全面的護理措施，包括體位變換、避免外傷、加強營養、鼓勵病人活動等方面。在治療過程中，還需要對傷口進行評估、局部治療、疼痛管理和營養支持等方面的護理。傷口的局部評估需要考慮多個因素，包括位置、損傷程度、階段、大小、潛行、竇道、基底組織、滲出液、邊緣及周圍皮膚情況、感染和疼痛等。這些因素都需要被納入到傷口治療方案中。對于一期壓力性損傷，護理的目標是保護皮膚，促進血運。具體的措施包括加強翻身和檢測皮膚情況，避免再受壓，觀察局部發紅皮膚顏色消退狀況，減小局部摩擦力，保持局部干燥清爽，以及解除受壓等。對于二期壓力性損傷，護理的目標是促進上皮爬行，保護新生上皮組織。具體的措施包括減少和避免摩擦，處理小水皰和大水皰，清洗傷口，消毒周圍皮膚，涂濕潤燒傷膏，以及按淺層潰瘍原則處理傷口等。對于三期和四期壓力性損傷，護理的目標是清除腐肉，減少死腔，選擇合適的敷料溶痂、清創、促進肉芽生長或植皮保護暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。具體的措施包括清除壞死組織，控制感染，處理傷口滲液，配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以及使用現代醫學的負壓治療等。在可疑深部組織損傷期，護理的目標是保護皮膚，觀察發展趨勢。具體的措施包括完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成等。2.評分≥19分的，報告護士長和醫生，并按照壓力性損傷預防護理措施加強護理。同時，填寫《壓力性損傷易患者登記表》上報護理部備案。十、結語壓力性損傷是一種常見的并發癥，給患者的健康帶來極大的威脅。為了預防和治療壓力性損傷，我們需要加強對其的認識和管理。通過建立壓力性損傷護理管理組織和壓力性損傷管理小組，制定完善的評估表和工作流程，提高護理人員的專科護理知識和技巧，加強對易患者的護理，我們相信可以有效地預防和治療壓力性損傷，為患者的健康保駕護航。患者如果存在高危因素（如嚴重水腫、白蛋白≤35g/L、g/L、活動受限、大小便失禁、惡病質、有醫囑禁止翻身、強迫體位等），評分≤12分，就難免會發生壓力性損傷。在這種情況下，應該通知醫生并掛上“預防壓力性損傷”標示，填寫相應的登記表和監控記錄表。同時，與患者或家屬簽訂《壓力性損傷風險告知書》，根據患者實際情況采取適當的壓力性損傷防范措施，觀察記錄皮膚受壓情況。如果患者發生了壓力性損傷，應該及時通知醫生，在《壓力性損傷登記本》上做好登記。同時，報告護士長，并填寫《壓力性損傷上報表》，在24小時內上報護理部，不得隱瞞。在周末、節假日時，應該先行電話報告，再補充書面材料。如果本科室不能解決壓力性損傷護理問題，可以申請會診。此時，需要填寫“壓力性損傷護理會診單”。壓力性損傷小組會組織全院壓力性損傷護理會診。在填寫壓力性損傷護理會診單時，需要將主要病史、治療、目前情況等書寫清楚。邀請的人員要隨邀隨到，及時提出處理意見并寫好會診記錄。如果需要他XXX同處理，應該積極配合，不得相互推諉，以免延誤時機。會診結束后，由責任護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。壓力性損傷小組應該做好跟蹤調查，并及時向護理部匯報。要控制壓力性損傷的護理質量，管床護士需要對患者情況給予評估、主動報告。根據患者情況及時落實護理預防措施，并加強對患者及家屬的健康教育，溝通良好取得配合。護理部、護士長需要加強日常監督，指導壓力性損傷護理、安排會診及時。在患者在院內轉科、手術時，科室間需要做好交接、查體并記錄，詳細記錄壓力性損傷發生的部位、面積、程度等。壓力性損傷發生數應該納入護理質量評價指標管理，但難免壓力性損傷除外。Duringn。XXXpersonwillbefined200yuanpercase。andtheheadnursewillbefined100yuanpercase。Thedepartmentshouldconductarootcauseanalysis。developcorrectivemeasures。XXXinjuries。Ifhigh-riskpatientsreportandappropriatemeasuresareXXXbutpressureinjuriesstilloccur。itwillnotbeXXX.XXXinjurieswillbefined100yuanpercase.Thosewhocausedisputeseennursesandpatientsduetopressureinjuries。resultinginadverseeffects。willbefined200yuanpercasefortheresponsiblepersonand200yuanpercasefortheheadnurse.Attachment:Woundassessmentrecord-estimatethenalareaofthewoundsize。depth。andtissueloss:length×width。MeasuretheXXXaxisisthelength。andtheoppositeisthewidth。Usethesametooleachtime.Fornalareawoundsonthefoot。useaprobe。cottonswab。XXX。width。anddepth。Thescabonthewoundmustberemovedbeforemeasuringthedepth.Undermining:apouch-likecavityformedeentheedgeoftheskinandthewoundbed。whichcannotbeseenbythenakedeye。andisadeeptissueXXXmeasurethedepth。gentlyprobeinaclockwisen。andmeasuretheXXXdepth。Forexample。thereisa2-3cmunderminingatthe12o'clockn.Sinustract:XXXcausesachannelandblindend。Fistula:achanneleentwoXXXtotheskin。representedbytheclockwisenofthewoundn。Forexample。thereisa1cmcavity/underminingfromthe6o'clockto9o'clockn。anda4cmsinus