妊娠合并急性病毒性肝炎廣東醫學院附屬醫院婦產科龐天云全國監測資料報道，本病占孕產婦間接死因的第二位，僅次于妊娠合并心臟病以肝實質細胞變性壞死為主孕婦肝病黃疸最常見的原因甲型肝炎（HAV）乙型肝炎（HBV）最常見丙型肝炎（HCV）丁型肝炎（HDV）戊型肝炎（HEV）庚型肝炎（HGV）血液傳播型肝炎（TTV）妊娠期肝臟的生理變化血清總蛋白：約半數低于60g/L（白蛋白↓白蛋白/球蛋白↓）血清酶活性：ALT和AST↑，AKP↑↑凝血功能檢查：血漿纖維蛋白原增加50%，凝血因子均增加0.2~0.8倍（ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ）凝血酶原時間正常妊娠對病毒性肝炎的影響影響病情加重增加診斷和治療難度重肝發生率較非孕時明顯增加肝炎易轉變為慢性肝炎原因營養消耗增多，肝內糖原儲備降低，不利于疾病恢復多量雌激素須在肝內滅活并妨礙肝對脂肪轉運和膽汁排泄胎兒代謝產物需在母體肝內解毒并發妊高征時常使肝臟受損易發生急性肝壞死分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質產生增加，加重肝損害

病毒性肝炎對妊娠的影響對母體的影響早孕反應加重晚期易并發妊娠高血壓綜合癥產后出血率增高重癥肝炎易并發DIC對胎兒的影響

垂直傳播畸胎流產早產死胎死產新生兒死亡率明顯增高甲型肝炎（HAV）：口—糞傳播HAV不通過胎盤，孕期患病不必 終止妊娠，晚期患病可通過血液糞便傳給新生兒乙型肝炎（HBV）：血液傳播母嬰垂直傳播途徑宮內傳播產時傳播-主要產后傳播丙型肝炎（HCV）：母嬰垂直傳播

（HCV

–RNA＞106拷貝/ml,宮 內感染者生后一年內轉陰）丁型肝炎（HDV）：缺陷RNA病毒，需依靠HBV重疊感染而發病體液血液傳播母嬰傳播較少戊型肝炎（HEV）：母嬰傳播

病情重死亡率高庚型肝炎（HGV）：母嬰傳播慢性HBV及HCV者易發HGV血液傳播型肝炎（TTV）：（HBV）妊娠合并病毒性肝炎的診斷1、診斷病史+臨床表現+輔助檢查2、重型肝炎的診斷消化道癥狀嚴重中毒性鼓腸腹水黃疸迅速加深血清總膽紅≥171μmol/L(10mg/dL)肝進行性縮小肝臭肝功能明顯異常酶膽分離白/球蛋白倒置凝血功能障礙全身出血傾向精神神經癥狀煩躁不安嗜睡昏迷肝腎綜合征→急性腎功能衰竭3、HBV血清學標記及其臨床意義表17-1HBV血清學抗原抗體及其臨床意義項目陽性時臨床意義HBsAgHBV感染標志乙型肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV已產生自動免疫HBeAg血中有大量HBV存在傳染性較強HBeAb血中HBV減少傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復制階段肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續性肝炎或既往感染鑒別診斷（1）1.妊娠劇吐引起的肝損害2.妊娠高血壓疾病引起的損害HELLP綜合癥—溶血肝酶↑血小板↓3.妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP常有家族史或口服避孕藥史發病率僅次于病毒性肝炎，占妊娠期黃疸的1/5以上病理--肝小葉中央區毛細膽管內和胎盤組織膽汁淤積表現--全身搔癢黃疸產后迅速消退再次妊娠常復發病人一般狀態好無消化道癥狀血清直接膽紅素<102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正?；蜉p度升高早期診斷依賴于膽酸測定，患病時明顯升高因胎盤組織有膽汁淤積，胎盤血流灌注不足，圍產兒死亡率高4.妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy,AFLP） 妊娠晚期特有疾病以初產婦及妊高征居多有與重癥肝炎相似消化道癥狀黃疸出血傾向和肝腎功能衰竭易誤診為急性重癥肝炎病因不明直接膽紅素及間接膽紅素均高而尿膽紅素多為陰性B超顯示強回聲的“亮肝”；CT見肝大片密度減低區肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性(確診依據)5.妊娠期藥物性肝損害有用損害肝細胞藥物--氯丙嗪苯巴比妥紅霉素異煙肼利福平史無肝炎接觸史和肝炎典型癥狀表現--黃疸及ALT升高皮疹皮膚搔癢嗜酸粒細胞增高停藥后多可恢復鑒別診斷（2）妊娠合并急性肝炎的處理1、處理原則(同非孕期)注意休息，加強營養中西藥物，積極保肝治療避免用損害肝臟藥物(鎮靜藥麻醉藥雌激素)預防感染,防內源性感染誘發肝昏迷黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理2、重癥肝炎的處理：防治肝昏迷防治DIC3、產科處理預防1.加強圍生期保?。?.甲型肝炎：接觸史者7天內注丙種球蛋白新生出生后時及生后1周各注丙種球蛋白一次3.乙型肝炎免疫預防主動免疫：免疫率達75%被動免疫：免疫率達71%聯合免疫：有效保護率達94%4.丙型肝炎預防減少醫源性感染易感人群可進行被動免疫小結妊娠加重肝負擔,易患肝炎且病情較非孕期重妊娠合并肝炎對母兒均不利,母兒并發癥多診斷較非孕期困難,不能僅憑轉氨酶升高作診斷,應據病史臨床表現輔助檢查綜合判斷重視孕期監護,查肝功肝炎病毒抗原抗體,對帶菌者,分娩時嚴格隔離,防醫源性傳播,免疫預防接種處理與非孕期同,防肝昏迷和DIC發生早孕者,積極治療,病情好轉后人流術中晚孕,補充維生素K,C,積極治療妊高征,病情加重,終止妊娠分娩期重點防產后出血及感染,縮短產程,減輕肝臟負擔以手術結束分娩較為安全初產婦，妊娠8周，劇烈嘔吐，查GPT600μ，總膽紅素質20μmmol/L,一分鐘膽紅素＞4μmmol/L,考慮妊娠合并病毒性肝炎,以下處理哪項是正確的?A.即人工流產終止妊娠B.積極保胎治療后人工終止妊娠C.保胎治療D.保肝治療E.休息,任其自然初產婦,妊娠20周,食欲減退,惡心嘔吐伴腹脹1周,鞏膜黃染3天,查GPT400μ,總膽紅素質27μmmol/L,一分鐘膽紅素＞6μmmol/L,考慮妊娠合并病毒性肝炎,以下哪項處理是正確的?A.利凡諾羊膜腔內注射引產B.水囊引產C.積極保肝治療繼續妊娠D.行剖宮產E.靜脈點滴催產素妊娠期：早孕期急性輕癥---積極治療繼續妊娠慢性---適當治療后終止妊娠

中晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術 避免用對肝臟影響藥物加強對胎兒監護

分娩期：陰道分娩—分娩前用維生素K1

備新鮮血盡量避免損傷及擦傷防滯產縮短二程助宮縮防產后出剖宮產---縮短產程以減少母子并發癥術中盡量減少出血縮短手術時

產前4h至產后12h內不宜應用肝素

產褥期：注意休息及營養防感染—用對肝臟無損害或損害少抗生素退奶—麥芽芒硝，不宜用雌激素避孕---肝炎治愈后半年，最好二年后再妊娠新生兒處理：①主動免疫—乙肝疫苗10g(0,1,6月肌注)②被動免疫---乙肝免疫球蛋白（生后24小時內肌，生后1及3個月再各注一次）③不宜哺乳HBsAgHBeAg抗HBc(+)HBeAg抗HBc(+)乳汁HBV-DNA(+)④可哺乳----新生兒接受免疫后HBsAg(+)重癥肝炎處理:防治肝昏迷；防治DIC1.保肝治療高血糖素胰島素葡萄糖—改善氨基酸異常代謝 防肝細胞壞死促肝細胞再生人血白蛋白----促肝細胞再生新鮮血漿--------促肝細胞再生補充凝血因子門冬氨酸鉀--促肝細胞再生降代膽紅素使黃疸消退2.防治肝性腦病蛋白質攝入＜0.5g/日