羅馬Ⅳ–IBS診治

與解痙劑在IBS治療中的作用

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FunctionalGastrointestinalDisorders

DisordersofGut-BrainInteractionGastroenterology,2016,150(6):1420-1429RomeⅣFGIDCriteria羅馬III羅馬IVC.功能性腸病C1.腸易激綜合征

C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特性功能性腸病C.功能性腸病C1.腸易激綜合征(IBS)IBS-CIBS-DIBS-MIBS-UC2.功能性便秘C3.功能性腹瀉C4.功能性脹氣/膨脹

C5.非特性功能性腸病C6.阿片類藥物誘發(fā)的便秘功能性腸病疾病名稱羅馬III-IV對(duì)照C.功能性腸病主要癥狀排便習(xí)慣異常（腹瀉、便秘）腹脹/膨脹腹痛Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429C.功能性腸病病癥譜Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429腸易激綜合征腸易激綜合征與羅馬標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展史Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429腸易激綜合征的定義與流行病學(xué)腸易激綜合征（IrritableBowelSyndrome，IBS）是一種功能性胃腸病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，伴糞便性狀或排便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉或兩者交替），及腹部脹氣/膨脹。流行病學(xué)1篇納入80個(gè)臨床研究，260,960例患者的META分析數(shù)據(jù)：IBS全球發(fā)病率約11.2%12篇隨訪10年/12年的研究：發(fā)病率約1.35-1.5%2-3女性>男性1年輕>年老（50歲為界）11.Globalprevalenceofandriskfactorsforirritablebowelsyndrome:ameta-analysis.ClinGastroenterolHepatol2012;10:712–721.；2.Irritablebowelsyndrome:a10-yrnaturalhistoryofsymptomsandfactorsthatinfluenceconsultationbehavior.AmJGastroenterol2008;103:1229–1239.；3.Naturalhistoryoffunctionalgastrointestinaldisorders:a12-yearlongitudinalpopulation-basedstudy.Gastroenterology2007;133:799–807.IBS-D診治現(xiàn)狀大型調(diào)研1924總?cè)虢M56.9%已診斷1094例26%未接受藥物治療285例74%已接受藥物治療809例43.1%未診斷*830例43%未接受藥物治療357例57%已接受藥物治療473例美國(guó)大型網(wǎng)絡(luò)調(diào)研顯示，超過43%符合IBS-D診斷的患者未被臨床診斷，其中2/3患者從未意識(shí)到自己可能患有IBS-D。僅有少部分患者接受了規(guī)范治療。AmJGastroenteroladvanceonlinepublication,17January2017;doi:10.1038/ajg.2016.574126057問卷發(fā)放數(shù)23707應(yīng)答數(shù)*有相關(guān)癥狀，符合IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)，但從未被診斷IBS-D診治現(xiàn)狀大型調(diào)研已知情況IBS癥狀影響生活質(zhì)量許多有IBS-D癥狀的患者未被確診確診與未確診IBS-D患者的癥狀、求醫(yī)情況和治療情況并不明確新亮點(diǎn)確診的IBS患者的癥狀和對(duì)生活質(zhì)量的影響，比未確診的IBS患者更嚴(yán)重1/3未確診的IBS患者從未向醫(yī)生提起過自己的消化道癥狀近2/3未確診的患者從未意識(shí)到自己可能患有IBS-D僅有少部分患者接受了針對(duì)IBS-D的規(guī)范治療AmJGastroenteroladvanceonlinepublication,17January2017;doi:10.1038/ajg.2016.574腸易激綜合征（IBS）診斷標(biāo)準(zhǔn)羅馬Ⅳ-IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)腹痛，近3月每周發(fā)作至少1天，并符合下列2項(xiàng)或以上項(xiàng)目1.與排便相關(guān)2.伴隨排便頻率改變3.伴隨糞便形狀改變*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6月，近3月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)C1.腸易激綜合征(IBS)C2.功能性便秘C3.功能性腹瀉C4.功能性脹氣/膨隆C5.非特性功能性腸病C6.阿片類藥物誘發(fā)的便秘Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429羅馬III和IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別反復(fù)發(fā)作腹痛和不適最近3個(gè)月內(nèi)每月發(fā)生至少3天，伴有以下2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上排便后癥狀改善發(fā)作時(shí)伴有排便頻率的改變

發(fā)作時(shí)伴有排便性狀（外觀）的改變反復(fù)發(fā)作的腹痛最近3月平均每周最少發(fā)作一天，伴有以下2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上和排便有關(guān)伴有排便頻率的改變伴有糞便性狀（外觀）改變12診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)LongstrethGF.Gastroenterology2006;130:1480–91.Brain.ELacyetal.Gastroenterology2016;150:1393–1407RomeIIIRomeIVIBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)感覺中樞處理異常心理障礙GI動(dòng)力障礙內(nèi)臟高敏免疫功能障礙5-羥色胺腸粘膜通透性增加菌群改變急性胃腸炎遺傳因素環(huán)境受虐史其他誘發(fā)因素食物壓力應(yīng)對(duì)臨床癥狀就診IBS的病理生理機(jī)制IBS的發(fā)病機(jī)制Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429IBS-CIBS-MIBS-UBristol6和7型IBS-DBristol1或2+6和7型Bristol1和2型25507510002510075500%BM不成形或水樣%BM干硬便或糞塊1型2型3型4型5型6型7型IBS的臨床分型IBS的臨床分型Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429排便習(xí)慣亞型應(yīng)只基于患者有排便異常的天數(shù)IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)修改修改依據(jù)不同文化語言對(duì)腹部不適理解存在差異美國(guó)進(jìn)行的人群和患者癥狀調(diào)查相關(guān)的臨床研究和專題研究國(guó)際跨文化研究交流的一致性和可比性變化與爭(zhēng)議是否適用于中國(guó)人群？腹部不適、腹脹/膨脹是常見癥狀羅馬III強(qiáng)調(diào)“疾病的慢性過程”，羅馬IV更強(qiáng)調(diào)了目前存在癥狀I(lǐng)BS的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)人群Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429中國(guó)IBS患者的主要癥狀消化專科門診腸易激綜合征患者123例的臨床特征與就醫(yī)情況調(diào)查.中華消化雜志，2015，35（7）：476-7IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)人群中國(guó)IBS患者癥狀分布基本情況多中心調(diào)研（N=971）男女比例=1：1平均年齡：39.78±11.37歲BMI：22.6±3.6kg/m229%患者存在腹脹37.5%患者存在腹部不適癥狀分布腹痛414例（42.6%）腹部不適189例（19.5%）腹脹126例（13%）828%767%495%353%HuanWang,XiaohuaHou,etal.2016CGCIBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)人群門診IBS患者中羅馬Ⅲ與羅馬Ⅳ診斷比較JGastroenterolHepatol.2017May;32(5):1018-1025單中心橫斷面研究1376例門診患者男女比例=1:1.05平均年齡=48.26平均BMI=21.79RomeIIIRomeIVIBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)人群12.4%6.1%思考與爭(zhēng)議：

羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)人嗎？強(qiáng)調(diào)腹部疼痛，對(duì)于診斷IBS是否適合？提高IBS腹痛發(fā)作頻度閾值，是否適合？糞便性狀量表是否適合？如何理解患者“bothersome”的感受？侯曉華.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2016年12月1日《消化肝病周刊》D1IBS的臨床評(píng)估診斷特點(diǎn)全面考慮有限的檢查密切隨訪缺乏金標(biāo)準(zhǔn)與其他疾病具有相似的臨床表現(xiàn)：如IBD、乳糜瀉、乳糖和果糖不耐受、顯微鏡下結(jié)腸炎等診斷四要素病史體格檢查有限的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡及其他檢查（必要時(shí)）IBS的臨床評(píng)估Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429IBS的一般治療詳細(xì)解釋生活方式調(diào)整教育可溶性膳食纖維限制面筋、FODMAPIBS的治療原則Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429低FODMAPs飲食FODMAPFermentable：可發(fā)酵Oligosaccharides：寡聚糖（短鏈果糖-果聚糖）Disaccharides：雙糖（蔗糖、乳糖、麥芽糖）

Monosaccharides：?jiǎn)翁牵ㄆ咸烟恰⒐恰肴樘牵㏄olysaccharides：多糖（糖醇——山梨醇、木糖醇）Dr.Díaz-Pizarro226/20/2024IBS的治療原則Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429IBS的藥物治療IBS癥狀確定主要癥狀積極的醫(yī)患溝通、飲食及生活方式調(diào)整局部藥物IBS-C纖維補(bǔ)充劑，OTC緩瀉劑，滲透性瀉藥，促泌劑IBS-Du-阿片拮抗劑,膽酸結(jié)合樹脂系統(tǒng)性藥物IBS-C5-HT4激動(dòng)劑IBS-D5-HT3拮抗劑疼痛解痙藥抗抑郁藥微生態(tài)/免疫調(diào)節(jié)劑益生菌、抗生素考慮益生元，特殊飲食補(bǔ)充/備選藥物行為治療、草藥、催眠、心理治療、放松治療IBS的治療原則Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429解痙劑在IBS治療中的作用解痙類藥物是治療IBS的常用藥物2012美國(guó)AAFP-IBS管理指南各種類型IBS均可選用解痙治療2015英國(guó)NICE-成人IBS指南解痙類藥物被推薦為IBS一線用藥2015中國(guó)IBS專家共識(shí)意見解痙劑可以改善腹瀉型IBS患者總體癥狀，對(duì)腹痛療效較明顯2016羅馬Ⅳ-FGIDs診治共識(shí)各種類型IBS均可使用解痙劑緩解腹痛Wilkinsetal.,2012Bmagnusetal.MJ2015;350:h1622Brain.ELacyetal.Gastroenterology2016;150:1393–1407中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見,中華消化雜志,２０１６,３６(5):299-312解痙類藥物治療IBS在綜述中的評(píng)價(jià)解痙劑是IBS的一線治療藥物2014WorldJGastroenterol2016DigestiveDisease解痙劑有效治療IBS

NNT=52014JGastroenterol2016ExpertRevGastroenterolHepatol匹維溴銨有效治療IBS

NNT=32008BMJ2014AmJGastroenterol匹維溴銨RCT(2015)第一個(gè)嚴(yán)格證明解痙類藥物在為期4周治療IBS-D療效顯著的臨床研究2015ExpertOpin.Pharmacother2016ExpertRevGastroenterolHepatolNNT=NumberneededtotreatWorldJGastroenterol2014May28;20(20):6031-6043;DigDis2016;34:566–573;JGastroenterol(2014)49:1193–1205;MauraCorsetti&PeterWhorwell(2016)Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome,ExpertReviewofGastroenterology&Hepatology,10:7,807-815,BMJ2008;337:1388-92;AmJGastroenterol2014;109(Suppl1):S2–S26;quizS27.ExpertOpinPharmacother.2015;16(18):2781-92

解痙類藥物對(duì)于緩解疼痛的獲益

——2014AmJGastroenterol

有效緩解疼痛NNT緩解疼痛無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異奧替溴銨5美貝維林溴東莨菪堿3曲美布汀西托溴銨3哌倫西平匹維溴銨3阿爾維林雙環(huán)維林4羅西維林比吩溴銨帕吉維林FordAC,MoayyediP,LacyBE,etal.AmericanCollegeofGastroenterologymonographonthemanagementofirritablebowelsyndromeandchronicidiopathicconstipation.AmJGastroenterol2014;109(Suppl1):S2–S26;quizS27.羅馬IV引用了美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）這篇綜述匹維溴銨改善各種臨床癥狀

——來自19篇外語文獻(xiàn)臨床研究功能性結(jié)腸病1970s結(jié)腸功能障礙1980sIBS1990s—腹痛腹脹便秘腹瀉腹部不適匹維溴銨有效緩解腸道功能紊亂主要癥狀，不僅僅只緩解腹痛19篇文獻(xiàn)NICE指南——IBS解痙藥治療流程是否初始治療6月后是否否是1月后開始解痙劑治療1月后隨訪評(píng)估治療是否有效？繼續(xù)原治療方案療程滿6個(gè)月后隨訪評(píng)估是否還有其他有效解痙劑？終止治療換用另一種解痙劑用藥1月后隨訪評(píng)估患者癥狀是否仍適用于本方案？停止治療繼續(xù)治療6個(gè)月后隨訪評(píng)估6月后1月后Bmagnusetal.MJ2015;350:h1622解痙藥是IBS治療的一線藥物匹維溴銨的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用匹維溴銨

首個(gè)高選擇性作用于消化道的鈣通道拮抗劑鈣離子內(nèi)流Ca2+在消化道平滑肌細(xì)胞外表面α1亞單位水平高選擇性阻斷L型電壓依賴性的鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，緩解平滑肌痙攣，從而調(diào)節(jié)腸道動(dòng)，有效改善腹痛、腹部不適等多種癥狀。ChristenMO.PinaveriumBromide:ACalciumantagonistwithselectivityforthegastrointesyinaltract.Today’stherapeutictrends.1995;13(2):47-62匹維溴銨匹維溴銨有效調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力32匹維溴銨減少結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間3MMC異常匹維溴銨降低空腸MMC4sEMG監(jiān)測(cè)顯示：匹維溴銨改善IBS患者空腹/餐后結(jié)腸動(dòng)力5匹維溴銨減少餐后結(jié)LSB2匹維溴銨降低直腸尖峰幅度和頻率，降低餐后肛門直腸動(dòng)力7匹維溴銨降低直乙結(jié)腸壓6匹維溴銨降低后右半結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間11M.Bouchoucha,etal.Boimed&Pharmacother2000;54:381-7.2JFioramonti,etal.Fundam.Clin.Pharmacol.2(1988):19-27.3E.Froguel,etal.Gastrointestinalmotility.1990,2(3):176-9.4M.Bouchoucha,etal.Boimed&Pharmacother1992;46:161-55WittmannT,etal.OrvosiHetilap1999,140(9):469-736PassarettiS,etal.Internationaljournalofclinicalpharmacology,therapy,andtoxicology198927(1)p.47-50.7AwadRA,etal.ActagastroenterologicalLatinoamericana1997,27(4):247-51MMC：移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波LSB：高幅突發(fā)波sEMG：體表肌動(dòng)電流圖相對(duì)于基線的癥狀改善值HouXH.IBSQoLStudyReport.May2014:p97.一項(xiàng)前瞻性、國(guó)際多中心、觀察性隊(duì)列研究，評(píng)價(jià)IBS患者服用鹽酸美貝維林和匹維溴銨后對(duì)生活質(zhì)量的影響和對(duì)患者癥狀的改善。中國(guó)區(qū)分為7個(gè)研究中心，總共納入174例IBS患者，匹維溴銨用量為50mg，tid。評(píng)價(jià)第4周及第8周時(shí)IBS-QoL評(píng)分以及患者癥狀改善情況。結(jié)果顯示，匹維溴銨能夠有效提高患者的生活質(zhì)量。2014年國(guó)際多中心觀察性隊(duì)列研究

匹維溴銨顯著改善IBS患者各種癥狀2014年國(guó)際多中心觀察性隊(duì)列研究

匹維溴銨顯著提高IBS患者生活質(zhì)量HouX,ChenS,ZhangY,etal.ClinDrugInvestig.2014,34(11):783-793.IBS-QoL評(píng)分P<0.001P<0.0012015RCT

匹維溴銨顯著改善IBS-D患者腹痛和大便性狀癥，降低腹痛、腹部不適頻率和排便次數(shù)1.ZhengL,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology2015;13:1285–12922.NeeJ.

ZakariM

LemboAJ.ExpertOpinPharmacother.2015;16(18):2781-92..一項(xiàng)1前瞻性、雙盲、安慰劑對(duì)照研究納入羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)腹瀉型IBS患者（18~70歲），將其隨機(jī)分為兩組，匹維溴銨組218例，服用匹維溴銨50mg，tid

po;安慰劑組209例，服用安慰劑，tid

po，療程4周。使用腸癥狀評(píng)分量表（BBS）記錄患者每周的腹痛及大便性狀，比較兩組療效

、腹痛、腹部不適及大便次數(shù)的減少。

第一個(gè)嚴(yán)格證明解痙類藥物在為期4周治療IBS-D療效顯著的臨床研究2

匹維溴銨