肝硬化腹水匯報人：引起腹水的原因心血管疾病：心衰，心包炎，布加氏征肝臟疾病：肝硬化，肝癌腹膜疾病：腹膜炎癥，腫瘤腎臟疾病：腎病綜合癥營養障礙：其他：乳糜腹水，Meigs綜合癥其中肝硬化腹水占81%，而頑固性腹水約占肝硬化腹水的16.1%腹水形成的機理血漿白蛋白下降:血漿膠體滲透壓下降門脈壓力上升淋巴漏出增加醛固酮、抗利尿激素增多：遠端腎小管重吸收水、鈉增加腎臟的作用：腎灌注減少，腎血流量減少第3因子活力降低（假設性的排鈉性體液因子）一般治療注意臥床休息低鹽飲食(每日食鹽量2-4g)適當限制水的攝入量(每日入水量約1-1.5L)合理營養，加強保肝治療監測檢查肝功、腎功及血電解質藥物治療使用利尿劑，促使水鈉排出保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶排鉀利尿藥有速尿、丁脲胺、利尿酸等及噻嗪類利尿藥如雙氫克尿噻利尿劑的應用先小量再逐步加量，先單一用藥再聯合用藥對于低蛋白血癥者應加強支持治療：血漿，白蛋白，氨基酸等放腹水療法通過腹腔穿刺將腹水放出以往多采用小量放液近年研究表明，大量放腹水加靜脈輸注適當劑量白蛋白，治療頑固性腹水療效顯著腹水回輸療法腹血回輸：采用特殊裝置，將腹水抽出后，經處理及濃縮，然后回輸到靜脈優點：克服單純放腹水導致蛋白丟失的情況缺點：感染、發熱、DIC、肝性腦病、消化道出血腹腹回輸：將腹水抽出后，經處理及濃縮，然后回輸到腹腔經頸靜脈肝內門體分流TIPS

TIPS是經頸靜脈途徑在肝內靜脈與門靜脈之間穿刺建立門體分流通道降低門脈壓力，減少或控制食道胃底靜脈曲張的非手術方法應用細口徑置管防治曲張靜脈出血的同時可顯著降低腹水復發TIPS手術并發癥和死亡率高(12-39%)，術后肝性腦病發病率高(50%以上)腹水患者的護理密切觀察生命體征，正確評估患者的癥狀和體征，加強基礎護理準確記錄24小時尿量，每日測量腹圍、體重指導合理飲食遵囑正確使用利尿劑及白蛋白，血漿等注意觀察電解質的變化。給予合適體位：低半臥位休息，下肢水腫可抬高小腿20Cm放腹水治療的護理加強心理護理,做好宣教術前測量腹圍，血壓，指導患者排空小便術中血壓監測，并密切觀察患者的癥狀體征術后測量腹圍，腹帶包扎記錄放腹水的量、性質，及時送檢密切觀察神志變化，腹部體征，局部穿刺處有無滲血滲液及時病情記錄自發性腹膜炎（SBP）定義：在沒有全身或腹腔內局部感染源的情況下發生的腹水細菌感染腹水細菌培養陽性，腹水中性粒細胞大于250/ul，腹腔內沒有感染源存在的證據，即可診斷繼發性腹膜炎繼發性細菌性腹膜炎是腹腔的感染，伴有腹水細菌培養陽性，腹水中性粒細胞大于250，并且有腹腔內感染源存在的證據繼發感染可來自附近“已經存在”的感染，如膿腫，或空腔臟器穿孔。病情進展快，后果嚴重發病率、復發率，生存率及影響因素首次出現腹水的肝硬化病人，有1/4以上將在1年內發生SBP，其中一半以上將在一個月內發生入院時有15%~25%的病人腹水培養（+），中性WBC>250/ul,另有10%~15%的病人在住院期間發生SBP入院時有SBP并已恢復的病人有74%在以后的住院期間或出院后復發自發性腹膜炎發生機制肝硬化患者，尤其是進展期肝病患者，多種免疫防御機制改變門靜脈高壓時腸道運動功能減退、腸粘膜屏障受損，腸道細菌過度生長，腸道內細菌移位至腸系膜淋巴結經胸導管入血或直接進入腹腔肝硬化進展期，網狀內皮系統吞噬能力降低肝硬化患者腹水中調理素、免疫球蛋白、補體、纖維l連接素及趨化因子活性減低，抗菌能力下降

自發性腹膜炎臨床分型（1）急腹癥型（2）腹水增多型（3）休克型（4）肝昏迷型自發性腹膜炎臨床表現癥狀和體征不是診斷所必需的黃疸81%發熱67%腹痛60%肝性腦病57%腹部壓痛50%反跳痛48%腸鳴減弱42%腹瀉30%低血壓27%體溫過低11%無癥狀和體征13%血WBC增加75自發性腹膜炎診斷腹水中WBC>250/ul是診斷腹膜炎的最可靠指標無感染腹水，平均為60/ul，>250/ul的病人不到1%90%SBP和100%繼發性腹膜炎病人>1000/ul腹水血性時，每250個RBC減去1個中性WBC。自發性腹膜炎常見細菌大多為腸道菌，厭氧菌不到2%。真菌罕見在SBP病人，54%血培養陽性，大多與腹水的細菌相同自發性腹膜炎治療在出現以下情況時應開始抗生素經驗性治療有SBP臨床表現，無論腹水中性WBC如何腹水中性WBC大于250，無論有無SBP的臨床表現抗菌藥物需覆蓋腸桿菌科細菌，兼顧厭氧菌，如喹喏酮類的可樂必妥、半合成青霉素類，復合青霉素類，二、三代頭孢菌素及復合制劑，嚴重感染可選用碳氫霉烯類抗生素自發性腹膜炎給藥途徑：靜脈為主，現一般不采用腹腔內注射療程：5~14天應在治療后48小時重復腹水檢查利尿和放腹水可減少腹水量，增加蛋白濃度和抗生素在腹水中濃度，能增加抗生素療效感謝大家的聆聽匯報人：匯報人：小1貓時間：204X肝硬化失代償期護理查房病歷回顧姓名：···性別：男年齡：50歲民族：黎族主訴：腹痛伴全身乏力3余月現病史：患者三月前無明顯誘因出現腹脹，腹部進行性變大，無腹痛，無惡心，嘔吐，無畏寒，發熱，無胸悶，氣促，無腹瀉及里急后重，感全身乏力，稍感頭暈，無視物旋轉，無黑蒙，無頭痛，當時前往樂東黎族人民醫院診治，行電子胃鏡提示；1.胃竇潰瘍（A1期，治療后復發)2.十二指腸球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，診斷為：1肝硬化失代償期、腹水2、胃潰瘍3、十二指腸球炎。為進一步診療門診以“1、肝硬化失代償期腹水2、貧血查因“收治我院。自起病以來，患者納差、睡眠一般，大便正常，小便量少。體重進行性增加。輔助檢查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，發育正常，體型中等，肝性面容，貧血貌，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，未見肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率112次/分，率齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，輔膨隆、未見腹壁淺表靜脈曲張，質軟，觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷：

1、酒精性肝硬化失代償期腹水：患者男性，50歲，全身乏力，腹脹3月，有長期飲酒史，查體示肝性面容，貧血，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫，行腹部CT、彩超確診。2、貧血查因：患者外院血常規提示重度貧血，綜合患者病史，不排除消化性潰瘍出血或食管胃底靜脈曲張破裂出血，但患者自訴近期無明顯消化道出血病史，擬行電子胃鏡復查進一步明確診斷3、胃潰瘍：根據病史考慮該診斷4、十二指腸球炎：根據病史考慮該診斷1、生命體征：體溫:36.6℃脈搏：100呼吸：22血壓：124/702、皮膚黏膜：皮膚干枯粗糙，有瘀點、瘀斑。頸、胸、顏面未見蜘蛛痣，骶尾部、雙側坐骨結節有陳舊性壓瘡。3、試觸叩聽：肝性面容、腹部膨隆，未見腹壁淺靜脈顯露，雙下肢輕度水腫。肝臟未觸及。鼓音，呈移動性濁音。腸鳴音4-6次/分。護理查體肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。肝硬化的相關知識一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現）慢性肝病分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產生許多凝血物質的場所解毒作用通過分解、氧化和結合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細胞的吞噬作用造血和調節血液循環肝臟的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環障礙化學毒物或藥物營養障礙代謝障礙

代償期-----癥狀輕，缺乏特異性癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現失代償期-----癥狀明顯

主要表現為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統癥狀和體征肝功能減退臨床表現：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。肝硬化的臨床表現肝硬化失代償期-----癥狀明顯1、門靜脈高壓癥的臨床表現：脾大：因長期淤血而大。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數減少。側支循環的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴張。腹水、臍疝：⑴門靜脈高壓：腹腔臟器毛細血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔⑵低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內液外滲⑶淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時肝內淋巴生成增多，淋巴管內壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔⑷抗利尿激素和繼發性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加肝硬化巨脾體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關營養失調低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關有皮膚完整性受損的危險：與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。潛在并發癥：上消化道出血、感染、肝性腦病焦慮：與對疾病知識的缺乏，長期住院擔心預后有關護理診斷1、囑病人多臥床休息取半臥位，抬高下肢，以減輕水腫2、避免腹內壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。3、限制鈉水攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量控制在1000ml/d。4、病情觀察：監測病人的生病體征，測量病人的腹圍和體重，準確記錄出入量。護理措施---體液過多1、飲食護理：給予高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化飲食，嚴禁煙酒。限制鈉水攝入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類、瓜茄類、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。2、遵醫囑給予靜脈補充營養3、對病人的營養狀況進行監測護理措施---營養失調：低于機體需要量1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。2、協助病人的日常基本生活。3、與病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力4、確保患者能隨手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。護理措施---活動無耐力1、囑病人2小時翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出處，保持床單和衣服整潔，做好壓瘡預防。2、保持皮膚清潔，囑病人沐浴時避免水溫過高，沐浴后可使用性質溫和的潤膚品。3、為病人及時修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損。護理措施---有皮膚完整性受損的危險1、有專人陪護，做好安全防范措施。2、飲食上以軟、易消化、溫熱適宜，無刺激為原則，少吃多餐，嚴禁煙酒。3、遵醫囑給予輸液、輸血，以補充血容量，防止低血容量性休克，遵醫囑使用止血劑。4、遵醫囑監測血壓，脈搏、呼吸、神志。做好急救準備。護理措施---潛在并發癥1、加強與病人溝通，在精神上給予真誠的安慰和支持。2、向病人介紹疾病的相關知識，介紹治療有效的病例，增加治療信心。3、指導家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。護理措施---焦慮1、疾病知識指導：幫助病人和家屬掌握本病的有關知識和自我護理的方法。樹立治病信心，保持心情愉快。切實履行飲食治療原則和計劃。2、休息指導：保證睡眠充足，生活起居有規律。活動量以不加重疲勞感和其他癥狀為度。3、用藥指導：按醫師處方用藥，向病人介紹所用藥物的名稱，劑量，時間和方法。4、照顧者的指導：指