尿毒癥并發

心血管疾病新看點01定義及危險因素02病理生理與研究現狀早期干預04小結03預防與治療目錄定義01概念心腦血管疾?。–VD）是心臟血管和腦血管疾病的統稱，泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等所導致的心臟、大腦及全身組織發生的缺血性或出血性疾病。維持性血液透析患者總死亡率有所下降。透析患者CVD發生及相關死亡率任呈上升趨勢CVD任然是透析患者的首要死因。終末期腎病患者CVD死亡率是普通人群的10-30倍。癥狀：心血管疾病的常見癥狀有：心悸、氣短、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、胸骨后的壓迫性或緊縮性疼痛、胸悶不適、水腫、發紺、暈厥、咳嗽咯血、虛弱、噯氣、上腹痛、惡心、嘔吐；左后背痛、左手臂痛等?左室肥厚和左室功能異常?缺血性心臟病?外周血管疾病?心包疾病?心律失常?充血性心力衰竭?透析中猝死常見種類CVD危險因素高偉,冉興無,鈣化防御:一個臨床醫師忽略的病變《中華內科雜志》2017年56卷3期218-220頁2：尿毒癥相關危險因素，貧血，高同型半胱氨酸血癥，鈣磷代謝紊亂，維生素D缺乏，尿毒癥相關性氧應激狀態，致血栓因子，容量負荷，慢性炎癥，低蛋白血癥，營養不良尿毒癥毒素，睡眠障礙，一氧化氮/內皮素平衡改變等。1：經典危險因素：老年，男性，吸煙，心血管疾病家族史，糖尿病，高血壓，脂代謝紊亂，左心室肥厚，絕經后，炎癥，體力活動減少等。1血透患者危險因素血容量負荷重水鈉儲溜，細胞外液，血管內液增加，心臟容量負荷過重。心力衰竭，肺水腫。動靜脈內瘺占排心血量7%-18.4%,如果兩個內瘺分流量超過心排量20%，可增加心臟容量，引起心衰。貧血中重度貧血引起心排血量增加、心肌肥大、心臟擴大心胸比增加，心悸、心絞痛、心律失常高輸出量心力衰竭。高血壓和動脈硬化持續高血壓引起左心室肥厚、左房左室內徑增加，高血壓性心臟病。促使動脈硬化的進展，是冠心病的危險因素之一1冠心病冠心病在透析患者死亡率的因素中占有一定比例，，與尿毒癥患者的持續高血壓，高血脂，和鈣磷代謝障礙有關電解質紊亂及酸中毒電解質紊亂可引起心率失常和心肌傳導障礙，酸中毒能抑制心肌收縮力。尿毒癥性心肌毒素尿素、肌酐、甲基胍及其他一些毒素在體內蓄積，可損傷心肌，引起心包疾病。其他因素繼發性甲狀旁腺亢進能降低心臟功能：營養不良、維生素缺乏、病毒感染、彌散性鈣沉積、飲食不平衡、某些藥物的有害作用等

病理生理與研究現狀02[1]鄧皇英.尿毒癥毒素與心臟損傷的再認識[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(2):160-164.左室肥厚病理生理機制左室肥厚病理生理機制在成人心臟中，個體心肌細胞的尺寸增大，而不是心肌細胞數量增加，并且心臟響應于增加的工作量而發生肥大以減小心室壁應力并維持功能和效率。肥大有兩種類型:生理和病理。心臟最初經歷肥厚以響應血流動力學過載，從而增加收縮力和降低心室壁應力，但是這種適應性肥厚通過病理重塑轉變為心力衰竭。

PTH升高和1.25-（OH）-維生素D可直接影響心肌，促進肥大鈣化抑制劑的減少與高磷血癥，正鈣平衡共同作用促進血管鈣化其他激素，包括FGF23，可促使左室肥厚（LVH）或通過其他鈣化因子促使血管鈣化礦物質和骨代謝異常對CVD的作用陸玉蘭,周毅等，高通量血液透析聯合維生素D3對尿毒癥患者血清Leptin、PGRN和FGF-23水平的影響《河北醫藥》2019年41卷1期71-74頁TIPS血管鈣化的概念：血管鈣化包括動脈中層鈣化、內膜鈣化、心臟瓣膜鈣化和鈣化防御，其中動脈中層鈣化是透析患者血管鈣化的特點，動脈防御也稱為鈣性尿毒癥性小動脈病，是一種比較特殊的血管鈣化。目前尚無法可逆轉心臟鈣化，使用費含鈣磷結合劑可有利于維持較良好的鈣平衡。PTH通過心臟成纖維細胞和心肌細胞上PTH受體的作用，激活蛋白酶C途徑，激活的蛋白激酶發生級聯反應，致使心肌細胞內原癌基因表達增加，后者可顯著增加心肌細胞內蛋白質合成引起心肌細胞肥大，同時激活成纖維細胞，啟動心肌間質纖維化，增加心臟非血管間質體積，誘導心肌肥厚。PTH直接間接引起心肌肥厚機制BedtimeStory成纖維細胞生長因子（FGF23）

2000年首次發現生理功能：參與血磷和維生素D代謝的細胞因子，通過抑制腎小管對磷的重吸收和抑制腎臟1-α羥化酶的活性，減低血磷而改善鈣磷代謝的紊亂。終末期腎病患者中：FGF2是CKD患者多種心血管事件的危險因素，對預測CKD患者臨床終點事件有重要價值。有動物實驗表明，FGF2可促進心肌纖維化并加重由心肌梗死或缺血/再灌注引起的舒張功能障礙。，這與Β-連環蛋白和轉化生長因Β的上調有關。[1]閆奇奇,郝麗,張森.FGF23與CKD患者鈣磷代謝及心血管疾病關系研究進展[J].安徽醫科大學學報,2019,54(1):158-162.[2]Hideki,Fujii,Kentaro,Watanabe,Keiji,Kono,Shunsuke,Goto,Shuhei,Watanabe,Shinichi,Nishi.Changesinserumandintracardiacfibroblastgrowthfactor23duringtheprogressionofleftventricularhypertrophyinhypertensivemodelrats.[J].Clinicalandexperimentalnephrology,2019,23(5):589-596.成纖維細胞生長因子（FGF23）

血壓：一項對128例CKD患者的臨床研究中表明，血清FGF2水平與平均動脈壓呈正相關。這提示，FGF2對反映CKD患者血壓水平及透析治療效果有重要臨床意義。房顫：房顫在終末期腎?。‥SRD）者中發病率更高，并增加了CKD患者進展為ESRD的風險。日本一項研究[13]表明FGF2和房顫患病率獨立于腎功能和血清鈣磷代謝調節因子呈相關，但其機制尚不明確。左心肥厚：。多項臨床研究證實FGF23對LVH有促進作用。但FGF23與其受體結合需α-Klotho蛋白（腎臟是α-Klotho蛋白的主要表達器官）的參與，心肌細胞中沒有α-Klotho蛋白表達，有研究卻發現FGF2仍可導致左心室肥厚，提示FGF2可對心臟產生直接毒性作用。血管鈣化：CKD3-5期患者中發病率可達79%，FGF2是各階段CKD患者血管鈣化的獨立生物標志物。FGF23的增加可促進磷誘導的血管鈣化。為什么要做血液灌流中分子物質：分子質量通常大于500Da，如甲狀旁腺素、B2微球蛋白、瘦素等；(3)蛋白結合性毒素：大部分分子質量大于500Da，如硫酸吲哚酚(IS)、硫酸對甲酚(PCS)、晚期糖基化產物(AGEs)、同型半胱氨酸(Hcy)等，此類物質與蛋白結合后很難通過單純血液透析清除什么是中大分子毒素蛋白結合毒素與腎臟疾病的進展及心血管并發癥密切相關。主要的毒性作用包括通過氧化應激等影響內皮細胞、白細胞的結構功能，促進血管粥樣硬化、刺激心臟、腎臟纖維化等。毒性作用[1]周蕾.蛋白結合毒素與心血管疾病[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2018,27(3):279-283.約40%尿毒癥患者在開始透析時存在缺血性心臟病。在臨床出現癥狀性心肌缺血表現者中，除常見的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以外，約25%患者血管造影可無異常改變缺血性心臟病為什么缺血病理生理：每100g心肌每分鐘血流量60～80ml，較之全身組織每100g每分鐘血流量7ml約多10倍。冠循環的另一特點是舒張期動脈血流量最多，而在心臟收縮期由于心肌血管受擠壓，冠循環血流量反而減少，而身體其它器官則在收縮期，動脈灌注壓最高時血流量最多。心肌攝氧能力強，能從毛細血管中攝取約65～75％的氧。在正常情況下，每100g心肌每分鐘攝氧8～10ml，而全身器官組織僅能從血液中攝取25％的氧，每分鐘每100g組織僅攝氧約0.3ml.運動時，心排血量顯著增多，心臟工作量加大，心肌需氧量增加，由于進一步從血液中提高攝氧量的余地不多，必需通過擴大冠狀動脈管腔，增加冠循環血流量以適宜需氧量增加的要求。心肌處于缺氧代謝的情況下，脂肪酸氧化作用降低，碳水化合物的氧化作用居主要地位，在缺氧狀況下，葡萄糖和糖原分解后所能供應的能量僅為有氧代謝下的一小部分。心肌持續缺血缺氧超過20分鐘即可造成線粒體不可逆復的變質，心肌細胞壞死，心肌酶的活性喪失，臨床上呈現心絞痛、心律失常和心力衰竭等癥狀。高磷血癥與血管鈣化高磷血癥是心血管疾病發生發展和心血管急性事件的獨立危險因素，血磷每升高1mg/di急性心肌梗死的危險性增加35%高血磷可以直接誘導血管平滑肌骨橋接素和堿性磷酸酶的表達而促進血管鈣化，高血磷通過NaPi-Ⅲ的作用，導致細胞內磷升高，促進血管平滑肌轉化成為骨細胞樣細胞，表達骨橋蛋白等，促進血管鈣化磷還可以直接誘導血管中平層平滑肌細胞凋亡，激而發生血管壁鈣化[1]曹媛茹,胡瓊,胡順金,王東,李曉鋒,舒冰,蓉黃顆粒對非透析CKD-MBD腎虛濕熱證患者血清FGF23的影響[J].中國免疫學雜志,2019,35(7):805-810.治療與干預03尿毒癥患者CVD的預防控制血壓和體液平衡，常規血液透析患者，控制透析劍氣體重增長低于3-4KG控制血壓的基礎上糾正貧血，有助于延緩LVH的進展減少心理衰竭發生。LVH的預防嚴格控制血壓，戒煙，控制血磷、甲狀旁腺功能亢進，適度運動，服用維生素E可具有抑制LDL氧化，降低鐵劑治療引起的氧化損傷作用，糾正脂代謝紊亂，降低血清同型半胱氨酸水平（葉酸，vb6,VB12,等）缺血性心臟病血管鈣化重在防御：控制高血磷，建議所有終末期腎病患者常規口服葉酸（5-15mg)同時服用甲鈷胺500單位每天和維生素B6治療以降低高Hcy血癥，減少并發癥。透析后建議常規補充左卡尼汀以改善脂質代謝、提高心功能限制飲食磷的攝入服用磷結合劑，（司維拉姆，碳酸鑭）增加透析劑量TIPS1?：除常規急診處理外，明顯心室后負荷增高（四肢厥冷、外周性發紺）且無低血壓者應予以血管擴張。血液透析者急診透析。部分患者即使水分清除較理想，但由于高代謝狀態下內生水過多，仍可導致容量過負荷。?洋地黃類藥物雖有助于控制癥狀，但易誘發心率失常，劑量減半，地高辛初始維持量0.125mg隔日服用，檢測服藥后12小時藥物濃度?？刂蒲獕海瑧肁CEI改善LVH透析前低血壓者停服。維持血紅蛋白110-120g/L范圍。

?：心臟超聲能診斷LVH及其嚴重程度，區分LVH結構類型，評價降壓治療過程中LVH的轉逆或消退?：國內推薦指標：男性超過125g/㎡,女性超過120g/㎡為LVH?公式：LVM(g)＝0.8×1.04[9IVST﹢PWT﹢LVDd)3﹣LVDd3]﹢0.6LVMI(g/㎡/LVM/BSA(LVM:左心室重量，IVST：室間隔厚度，PWT：左心室后壁厚度，LVDd：左心室舒張末期內徑，BSA:體表面積）診斷添加標題預防措施1：心臟超聲檢查最敏感2：左室重量指數為公認的反應LVH的理想指標，但尚無國際統一標準。1：控制血壓和體液平衡，常規血液透析患者，控制透析劍氣體重增長低于3-4KG2：控制血壓的基礎上糾正貧血，有助于延緩LVH的進展減少心理衰竭發生。治療1：急性肺水腫左室功能異常者高容量負荷是最常見誘因2：慢性心力衰竭維持性血液透析對體液容量調節不理想，故難治性心力衰竭者，宜改腹膜透析治療。鄭逸,楊曉紅,周綺平,斑點追蹤技術定量評價尿毒癥心肌病左室肥厚及形變對心功能的影響,《中南大學學報（醫學版）》2017年42卷4期1請輸入你的標題請輸入你的標題請輸入你的標題尿毒癥患者動脈粥樣硬化的危險因素高血壓、吸煙、糖尿病、脂質異常、鈣磷代謝紊亂所致的血管鈣化、血清同型半胱氨酸升高等嚴格控制血壓，戒煙，控制血磷、甲狀旁腺功能亢進，適度運動，服用維生素E可具有抑制LDL氧化，降低鐵劑治療引起的氧化損傷作用，糾正脂代謝紊亂，降低血清同型半胱氨酸水平（葉酸，vb6,VB12,等）透析患者服用阿司匹林的副作用風險高于普通人群，不推薦作為一級預防藥物，但明確診斷IHD或急性期患者應給予阿司匹林治療。排除出血風險，血壓耐受者，阿司匹林、β受體阻滯劑硝酸鹽制劑可作為二級預防用藥。預防診斷心絞痛治療趙瑩,急性心肌梗塞的急診護理與觀察,《醫學新知雜志》2019年29卷z1期303-304頁透析中心絞痛處理高血壓舌下含服硝酸甘油去除誘發因素鼻導管吸氧預防性用藥，應用β受體阻滯劑，口服硝酸甘油，鈣通道阻滯劑首選地爾硫卓心率失常心率失常高發于LVH或缺血性心臟病，透析中酸堿平衡、電解質紊亂或波動，缺氧，低磷血癥，襲擊鈣化影響傳導者。呈多樣化，具易變性。透析中心率失常的預防合并洋地黃應用者密切監測，盡可能避免透析中電解質波動，防止低血鉀（＜3.5mmol/L）,適當提高透析液中鉀離子濃度，降低葡萄糖濃度，和碳酸氫鹽濃度。服用地高辛者出現房顫。首選胺碘酮治療。非洋地黃服用者心律失常好發于心包炎、LVH缺血性心臟病及淀粉樣變著，低血壓易誘發，心肌缺血者透析前預防性心絞痛治療。治療關鍵在于維持足夠理想的血紅蛋白水平。充血