向各位老師和同仁問好!1醫學參考下肢深靜脈血栓的超聲診斷

(DeepVenousThrombus,DVT)昆明醫學院第一附屬醫院超聲醫學教研室

卜銳

2醫學參考超聲診斷DVT優點彩色多普勒超聲具有很高的特異性和敏感性，是超聲診斷技術的重要發展。屬無創性的檢查方法，操作簡便、又有明確的診斷標準，便于推廣應用。3醫學參考4醫學參考下肢靜脈的解剖、管壁結構淺靜脈：大隱靜脈小隱靜脈深靜脈：名稱、走行與下肢伴行動脈一致。正常內徑較伴行動脈寬，但小于動脈的兩倍。橫截面積約為伴行動脈的三倍。交通支靜脈（穿靜脈）：深淺靜脈之間的一組靜脈，大腿較少，小腿較多。5醫學參考股淺靜脈≠“淺靜脈”6醫學參考下肢靜脈的解剖靜脈中存在瓣膜，多為二瓣型，為單向閥門作用，但髂總靜脈內一般無瓣膜。小腿深靜脈特點是脛前、脛后靜脈、腓靜脈為成對靜脈，位于伴行動脈的兩側，故小腿動脈是檢查小腿靜脈的“向導”。7醫學參考8醫學參考9醫學參考下肢靜脈的管壁結構下肢靜脈有貯血作用，管腔較大、壁薄、彈性纖維少，血流少時外形呈扁縮狀態。內中外三層膜分界不如動脈清楚。10醫學參考檢查方法(MethodsofExamination)體位：站立位較臥位容易檢查探頭應輕放以免靜脈被壓癟顯示不清。一般選用線陣探頭(lineararrayprobe)，５～１０ＭＨｚ，壁濾波50~100Ｈｚ。小腿靜脈解剖變異多，又是成對的，增加了檢查難度，需特別仔細、耐心。11醫學參考正常下肢靜脈聲像圖灰階（greyscale）：管腔顯示清晰、內壁光滑、連續性好，腔內為無回聲，探頭加壓后管腔被壓癟或消失。深吸氣或Valsalva

試驗內徑增寬（說明檢查部位與近心端之間的靜脈是開放的）。部分受檢者，高分辨率儀器可顯示靜脈瓣。低速血流狀態下，瓣尖周圍可見少量聚集的紅細胞回聲。部分靜脈內呈“云霧狀”流動的血液。12醫學參考ＣＤＦＩＰＷ表現自發性血流單向性血流期相性血流擠壓小腿放松后或Valsalva試驗無反流或僅見少量反流。13醫學參考14醫學參考15醫學參考16醫學參考下肢深靜脈血栓

(DeepVenousThrombusofLowerLimbs)17醫學參考下肢靜脈易形成血栓的原因

血流緩慢，在瓣膜處易有渦流發生管壁薄、壁外的刺激容易影響到內膜管壁產生纖溶蛋白因子的功能低下18醫學參考血栓形成的發展隨血流方向延伸、增大，局部阻塞。血栓脫落引起栓塞，下肢的易引起肺動脈栓塞19醫學參考下肢DVT形成的主要部位小腿肌肉內的靜脈脛后靜脈腘靜脈股深靜脈的末端股總靜脈和股淺靜脈的近側段髂靜脈，特別是髂外靜脈20醫學參考循環重建

阻塞血管的再通：血栓形成?開始機化（2~3天)?血栓與管壁間產生空隙(2-3周達高峰)?再溝通側支循環的建立21醫學參考22醫學參考23醫學參考24醫學參考診斷術語(TerminologyofDiagnosis)凝塊(clot)：指任何血液凝固塊血栓(thrombus)：指原位血管內的血液凝固塊大腿(thigh)：指臀部與膝之間的下肢部分小腿(leg)：指膝和踝之間的下肢部分腿肚子(calf)：指小腿后側部分近心端或近側端(proximal)離心臟較近的部位遠心端或遠側端(distal)：離心臟較遠的部位25醫學參考超聲診斷標準主要標準次要標準26醫學參考主要標準探頭加壓管腔不被壓癟,甚至壓力已使相鄰動脈變形的情況下.管腔內見實性回聲.CDFI完全栓塞則無血流信號部分栓塞血流充盈缺損PW為連續性血流而非期相性血流慢性血栓時管腔顯示不清,可見側支形成.27醫學參考次要標準深吸氣或呼氣后靜脈內徑變化不明顯,直徑增加小于10%.靜脈壁搏動消失高頻探頭見靜脈內缺乏“云霧狀”血流靜脈內徑大于伴行動脈的二倍擠壓遠側肢體或屈足時靜脈內血流不加速靜脈瓣不運動28醫學參考29醫學參考30醫學參考31醫學參考32醫學參考33醫學參考34醫學參考35醫學參考36醫學參考血栓形成后循環重建再通髂外靜脈、股總靜脈再通可能性很小，股淺靜脈再通率50%、腘靜脈再通率為95%。側支循環的建立

37醫學參考38醫學參考39醫學參考40醫學參考41醫學參考42醫學參考血栓的分期

急性血栓：一至二周內管腔內低回聲或無回聲；內徑明顯增寬；血栓浮動；加壓后管腔無變化。

亞急性血栓：數周以后管腔內回聲增強；血栓縮小；血栓附壁；血流部分恢復

慢性血栓：數月至數年

43醫學參考分型中央型：髂靜脈—股總靜脈受累周圍型：腘靜脈—小腿靜脈混合型：中央型+周圍型（臨床常見）44醫學參考報告書寫內容血栓的部位栓塞的程度：部分性或完全性分期分型有無側支循環的建立45醫學參考46醫學參考檢查下肢靜脈血栓的注意事項灰階超聲和彩色多普勒成像質量較差的情況下，診斷容易出現錯誤。根據檢查深度選擇適當的探頭頻率髂靜脈內收肌管內的股淺靜脈小腿靜脈成像質量差受腸氣干擾，髂總和髂外靜脈顯示不清時，可通過股總靜脈間接了解髂靜脈的開放情況。47醫學參考注意事項由于股深靜脈血栓有引起肺栓塞的可能，故股深靜脈近側段應作為常規檢查部位。大腿內收肌管的股淺靜脈難以直接顯示，可通過腘靜脈間接診斷。雙靜脈畸形是一種先天發育異常，如雙股總靜脈或雙腘靜脈，檢查時易出現漏診。48醫學參考成對的小腿靜脈以伴行動脈作標記，若動脈閉塞時檢查帶來困難。小腿靜脈間的交通支血管很常見，故可在血栓近心端和遠心端內獲得正常頻譜，所以小腿靜脈正常血流不除外同一靜脈系統內有血栓。49醫學參考評價(即臨床意義)彩超診斷下肢靜脈血栓有很高的敏感性和特異性。無創操作簡便可重復局限性：如血管位置深，聲束與血流方向夾角為90度時，則無血流信號。干擾因素多等所以超聲不能完全代替靜脈造影，兩者應結合運用。50醫學參考下肢靜脈超聲檢查中的困惑？？？（爭議的問題）單側肢體癥狀：單側肢體超聲檢查還是雙側肢體超聲檢查？超聲檢查的范圍：自腹股溝至小腿還是僅檢查股總靜脈和腘靜脈的“兩點式”檢查法？51醫學參考52醫學參考對有下肢癥狀的患者，超聲檢