2013.8.16壓瘡的護理2021/3/29星期一1定義壓瘡：是指局部組織長時間受壓，血液循環障礙，持續缺血缺氧，營養不良而致軟組織潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見的并發癥之一，壓瘡的發生將給病人增加痛苦，加重病情延長病程，嚴重者可引起敗血癥而危及病人生命。2021/3/29星期一2

1.力學因素物理力的聯合作用：造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。（1）壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。（2）摩擦力：可見于夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力：與體位密切相關。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

壓瘡發生的原因2021/3/29星期一32.理化因素刺激：長期受壓的皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。2021/3/29星期一43.全身營養不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發熱、昏迷、癱瘓及惡病質的病人。營養不良是發生壓瘡的內在因素。2021/3/29星期一54.受限制的病人:使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當，使局部血液循環不良，導致組織缺血壞死。2021/3/29星期一62021/3/29星期一7壓瘡的好發部位

壓瘡多發生于經常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護的骨隆突處。病人臥位不同，好發部位也有所變化。

1.仰臥位

如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發生于骶尾部

2.側臥位

如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關節內外側、內外踝等處

3.俯臥位

如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處

4.坐位

發生于坐骨結節處2021/3/29星期一82021/3/29星期一9壓瘡的分期與臨床表現

1.淤血紅潤期

為壓瘡初期，局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。

2.炎性浸潤期

紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。

3.潰瘍期

靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。2021/3/29星期一102021/3/29星期一11

壓瘡的護理措施

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預防壓瘡關鍵在于消除誘發因素，護士在工作中應做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況

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預防壓瘡關鍵在于消除誘發因素，護士在工作中應做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況預防壓瘡關鍵在于消除誘發因素，護士在工作中應做到七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況

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預防壓瘡關鍵在于消除誘發因素，護士在工作中應做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1、避免局部組織長期受壓

1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協助患者經常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，、海綿墊等。

3）、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調節松緊，襯墊應平整、柔軟，如發現石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫生，及時調整。

2、避免摩擦力和剪切力作用

1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產生摩擦。

2）、協助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬2021/3/29星期一121避免局部組織長期受壓1)定時翻身，減少局部組織的壓力，協助患者經常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。2)保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。

3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調節松緊，襯墊應平整、柔軟，如發現石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫生，及時調整。2021/3/29星期一132避免摩擦力和剪切力作用1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產生摩擦。

2）協助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發生拖、拉、推等現象。3）患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）使用便盆時應協助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。2021/3/29星期一143避免局部潮濕等不良刺激

1）保持患者皮膚和床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

2）不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發，致使皮膚受熱潮濕。2021/3/29星期一154促進局部血液循環

1）對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節運動，維持關節的活動和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環及增加營養，減少壓瘡的發生。

2）經常檢查按摩受壓部位；蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環形按摩，由輕到重，每次按摩3-5分鐘，已壓紅的軟組織或已發生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。

3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。2021/3/29星期一165改善機體營養狀況及積極治療原發病

對易發生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮進行鼻飼或靜脈補充。

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6健康教育向患者及家屬家介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識，指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動

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向患者及家屬家介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識，指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動2021/3/29星期一18淤血紅潤期此期關鍵在于去除危險因素，防止壓瘡繼續發展。主要措施為增加翻身次數，保持床鋪平整干燥、無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激。加強營養的攝入，以增強機體的抵抗力，加強交接班。炎性浸潤期

保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，有水泡時，未破小