南京醫(yī)科大學(xué)蔣慧敏2014年08月22日腦梗塞護(hù)理病歷腦梗塞護(hù)理病歷匯報(bào)提綱腦梗塞相關(guān)知識(shí)1病例患者信息介紹2病例患者相關(guān)診斷與護(hù)理3腦梗塞護(hù)理病歷腦梗塞定義（CI）：缺血性腦卒中，各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗死約占全部腦卒中的60%~80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。腦梗塞護(hù)理病歷1、臨床特點(diǎn)：

①多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者②安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無(wú)力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作③起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1-2天達(dá)高峰④以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主⑤部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀

臨床表現(xiàn)：腦梗塞護(hù)理病歷2、臨床類型：

①完全型：起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷，臨床需與腦出血進(jìn)行鑒別②進(jìn)展型：發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重③緩慢進(jìn)展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)，應(yīng)注意與顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫進(jìn)行鑒別④可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。腦梗塞護(hù)理病歷實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：1、血液檢查:血常規(guī)、血流變、血糖、腎功能、凝血功能等，這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素并對(duì)病因進(jìn)行鑒別。2、影像學(xué)檢查：（1）頭顱CT：腦梗死24小時(shí)內(nèi)一般無(wú)影像學(xué)改變，24小時(shí)后梗死區(qū)呈低密度影響，鑒別腦梗死與腦出血的鑒別。（2）MRI：與CI相比，此檢查可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。(3)血管造影：DSA和MRI可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞和其他血管病變，其中DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。3、TCD：用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)判斷預(yù)后有參考意義。腦梗塞護(hù)理病歷①中老年病人，存在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險(xiǎn)因素②靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史③偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無(wú)意識(shí)障礙。④結(jié)合CI或MRI可明確診斷診斷要點(diǎn)：腦梗塞護(hù)理病歷治療要點(diǎn)：治療原則：超早期治療：發(fā)病后力爭(zhēng)于治療時(shí)間窗內(nèi)選用最佳治療方案?jìng)€(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、病情嚴(yán)重程度、臨床類型及基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委熣w化治療：采取病因治療、對(duì)癥治療、支持治療和康復(fù)治療等綜合措施，同時(shí)對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。重點(diǎn)是急性期治療腦梗塞護(hù)理病歷急性期治療：

①早期溶栓：發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓使血管再通，及時(shí)回復(fù)血流和改善組織代謝，可以挽救梗死周圍僅有功能改變的缺血半暗帶組織，避免壞死范圍擴(kuò)大。溶栓治療是目前作重要的恢復(fù)血流措施。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶(UK)。②調(diào)整血壓：急性期病人血壓于較平時(shí)水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴(kuò)大。出現(xiàn)持續(xù)性低血壓者，應(yīng)補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，必要時(shí)可應(yīng)用多巴胺、間羥胺等降壓藥。③防治腦水腫：腦水腫見于發(fā)病后3-5天達(dá)高峰，多見于大面積梗死。當(dāng)病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等高露雅正像是，常用20%甘露醇125-250ml,快速靜滴，1次|6-8小時(shí)；心、腎功能不全的病人可改用呋塞米20-40ml靜注，1次|6-8小時(shí)。④控制血糖：血糖大于11.1mmol|L時(shí)，應(yīng)立即普通胰島素治療，控制血糖于8.3mmol|L以下；當(dāng)血糖小于2.8mmol|L時(shí)，給予10%-20%葡萄糖口服或靜注腦梗塞護(hù)理病歷⑤抗血小板聚集：未行溶栓治療的病人應(yīng)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林100-325mg|d，但不主張?jiān)谌芩ê?4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)，急性期過(guò)后改為預(yù)防劑量（100-300mg|d）⑥抗凝治療：常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林。⑦腦保護(hù)治療：應(yīng)用胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、自由基清除劑依達(dá)拉奉、腦蛋白水解物等藥物和采用頭部或全身亞低溫治療。⑧高壓氧艙治療⑨中醫(yī)中藥治療：丹參、川穹嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等降低血小板聚集和血液粘制度、抗凝、改善腦循環(huán)。⑩外科和介入治療:大腦半球的大面積梗死:開顱減壓術(shù)和部分腦組織切除術(shù);伴有腦積水者可行腦室引流;頸動(dòng)脈狹窄大于70%的病人可考慮動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)\血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù).?早期康復(fù)治療腦梗塞護(hù)理病歷康復(fù)期治療:①繼續(xù)穩(wěn)定病情,高血壓病人控制血壓,高血脂病人控制血脂等.②綜合各種康復(fù)手段如物理療法\針灸\言語(yǔ)訓(xùn)練\認(rèn)知訓(xùn)練\吞咽功能訓(xùn)練\合理使用各種支具,強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練,為病人早日回歸家庭和社會(huì)做好必要的準(zhǔn)備.腦梗塞護(hù)理病歷病例介紹：姓名：雷XX

性別：男年齡：54歲出生地：北京市民族：漢族國(guó)籍;中國(guó)婚姻狀況：已婚職業(yè)：其他入院日期：2014-07-31家庭住址：北京市記錄時(shí)間：2014-07-3114:26主訴：頭暈、流涎5天余，加重伴言語(yǔ)不利、反應(yīng)遲鈍2天余腦梗塞護(hù)理病歷現(xiàn)病史：患者5天前食用提子后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹瀉約3-4次，為黃色稀便。伴有頭暈、頭沉、大汗，同時(shí)出現(xiàn)口角流涎。有右手及左腳趾麻木感加重，無(wú)肢體無(wú)力及抽搐，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難，無(wú)復(fù)視及視野改變，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)二便障礙。當(dāng)時(shí)就診于社區(qū)醫(yī)院，主要診斷為胃腸炎，對(duì)癥治療后患者惡心嘔吐、腹瀉癥狀較前緩解，但頭暈、頭沉癥狀未明顯緩解。29日下午患者車禍后出現(xiàn)頭暈、頭沉癥狀加重，同時(shí)伴有言語(yǔ)不利、反應(yīng)遲鈍，遂我院急診就診，查體患者神志尚清，反應(yīng)較遲鈍，左側(cè)中樞性面癱。行頭顱CT示右側(cè)大腦半球多發(fā)低密度灶，左側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)小梗塞灶。頭MRI示：1.右側(cè)大腦半球多發(fā)新鮮梗塞灶。2.左側(cè)頂葉皮層小缺灶。予阿司匹林、氯吡咯雷抗血小板聚集，以及銀杏達(dá)莫、馬來(lái)酸桂哌齊特改善循環(huán)，甘露醇及甘油果糖減輕水腫治療，患者癥狀有所緩解。現(xiàn)為行進(jìn)一步診治收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化，患者長(zhǎng)期睡眠質(zhì)量較差。腦梗塞護(hù)理病歷既往史：耳鳴8余年，未規(guī)律治療。痛風(fēng)5年余，未規(guī)律治療。高血脂癥半年余，未規(guī)律治療。雷諾現(xiàn)象及晨僵1年余，未規(guī)律治療。發(fā)現(xiàn)催乳素高2月余，服用溴隱亭治療。否認(rèn)高血壓病、糖尿病史，否認(rèn)心臟病、腦血管疾病史，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，無(wú)食物過(guò)敏史。曾對(duì)青霉素過(guò)敏。個(gè)人史：生于原籍，久居本地。無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)，低碘區(qū)居住史,否認(rèn)吸毒史、冶游史、吸煙史。飲酒40余年，約3-5兩每天，已戒一年余。婚育史：適齡結(jié)婚，無(wú)子女，配偶體健。家族史：父母已故，母親死于肺氣腫，父親死于腦出血，否認(rèn)家族性遺傳病史。腦梗塞護(hù)理病歷體溫：36.3℃脈搏：65次|分呼吸：17次|分血壓：132|96mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹，左側(cè)足背皮下血腫、皮下結(jié)節(jié)、潰瘍，左下肢可見外傷瘢痕。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形、壓痛、包塊。無(wú)眼瞼水腫、結(jié)膜正常、鞏膜無(wú)黃染、瞳孔等大等圓、對(duì)光反射正常。外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，無(wú)聽力粗試障礙。嗅覺(jué)正常。口唇無(wú)紫紺，牙齦及口腔黏膜正常。舌色正常，伸舌無(wú)震顫，向左偏斜，咽部粘膜正常，扁桃體無(wú)腫大，頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)乳房發(fā)育現(xiàn)象。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正常，胸骨無(wú)叩擊痛。雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心率65次|分，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常，4次|分。未聞及血管雜音。脊柱正常生理彎曲。四肢無(wú)畸形，無(wú)下肢靜脈曲張、杵狀指，左腳趾關(guān)節(jié)膨大，余關(guān)節(jié)正常，雙下肢無(wú)浮腫，皮溫正常。雙側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)及鎖骨上窩未聞及雜音。腦梗塞護(hù)理病歷實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：2014-7-30頭顱CT：右側(cè)大腦半球多發(fā)低密度灶，左側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)小梗塞灶2014-7-30頭顱MRI:1.右側(cè)大腦半球多發(fā)新鮮梗塞灶。2.左側(cè)頂葉皮層下小缺灶腦梗塞護(hù)理病歷

醫(yī)生查房：2014-08-0108:02患者訴明顯頭暈，仍反應(yīng)遲鈍，伴上腹不適，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。神情語(yǔ)利，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角右偏。雙側(cè)跟腱反射、膝反射弱，左側(cè)Babinski征可疑陽(yáng)性。頭頸CTA回報(bào)：頸動(dòng)脈系統(tǒng)多發(fā)斑塊形成伴管壁不光整；椎基底動(dòng)脈迂曲，管壁欠光整；大腦中動(dòng)脈MI段局限性狹窄。2014-08-0416:36患者頭脹明顯好轉(zhuǎn)，反應(yīng)遲鈍好轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，二便正常。神情語(yǔ)利，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，伸舌稍向左偏斜，余顱神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)肌張力大致正常。雙側(cè)跟腱反射、膝反射弱，右側(cè)Babinski征陰性，左側(cè)Babinski征可疑陽(yáng)性。胸片回報(bào)：雙肺紋理增多、增厚；主動(dòng)脈型心、主動(dòng)脈鈣化。垂體MRI平掃回報(bào)：右側(cè)大腦半球多發(fā)梗塞灶，局部伴少量出血腹部超聲回報(bào)：不均勻脂肪肝頸部血管超聲回報(bào)：左頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成。2014-08-0616:38患者取左側(cè)臥位，彎腰屈膝，取9號(hào)腰穿針穿入，測(cè)腦脊液初壓為105毫米水柱，末壓為100毫米水柱，留取腦脊液送常規(guī)、生化、涂片及染色、副腫瘤綜合征抗體全套、乳酸、丙酮酸。術(shù)后未訴不適，血壓120|80mmHg，心率70次|分。腦梗塞護(hù)理病歷護(hù)理診斷及相關(guān)措施：1、有受傷的危險(xiǎn)：與明顯頭暈、黑朦、平衡失調(diào)有關(guān)

病情觀察：①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：對(duì)刺激的反應(yīng)，說(shuō)話，活動(dòng)肢體的能力，控制大小便的能力。②生命體征：監(jiān)測(cè)患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血氧、血壓、瞳孔的變化。生活護(hù)理：①臥床期間，保持病人床單位整潔、干燥、無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激；②必要時(shí)對(duì)骶尾部及足跟等部位給予減壓貼保護(hù)；③幫助病人建立樹是我為，協(xié)助定時(shí)翻身拍背；④每天全身溫水擦浴，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠；⑤病人在床上小便時(shí)，為其提供方便的條件、隱蔽的環(huán)境、充足的時(shí)間

腦梗塞護(hù)理病歷安全護(hù)理：①防止病人跌倒墜床，確保安全。床鋪高度適中，保護(hù)性床欄；②呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于病人伸手可及處；③地面保持干燥，防濕防滑，囑病人穿防滑軟橡膠底鞋，衣服寬松舒適；心理護(hù)理：①給病人提供有關(guān)腦梗塞疾病、治療及預(yù)后的可靠信息；②關(guān)心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，指導(dǎo)克服焦躁、悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變；③正確對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中病人所出現(xiàn)的缺乏主動(dòng)性、悲觀的心理等現(xiàn)象，鼓勵(lì)病人克服困難，擺脫對(duì)照顧者的依賴心理，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心；④營(yíng)造和諧的親情氛圍和舒適的修養(yǎng)環(huán)境，建立醫(yī)院、家庭的協(xié)助支持系統(tǒng)。腦梗塞護(hù)理病歷2、語(yǔ)言溝通障礙：與頭暈、口角歪斜、伸舌偏斜有關(guān)①評(píng)估病人溝通障礙程度，確定采用合適的交流方法②耐心、關(guān)心、體貼、尊重病人，避免挫傷其說(shuō)話不清的的自尊心；③鼓勵(lì)家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個(gè)問(wèn)題，直到患者理解、滿意；腦梗塞護(hù)理病歷3、擔(dān)心與患者對(duì)疾病不了解、預(yù)后不良有關(guān)①向病人介紹疾病，告知其疾病預(yù)后以及恢復(fù)過(guò)程，使其有耐心有信心逐漸恢復(fù)。②向病人介紹環(huán)境和有關(guān)醫(yī)院常規(guī)和治療護(hù)理程序方面的信息，以及目的、意義、配合等。③保持環(huán)境安靜，教導(dǎo)患者放松技巧，可用音樂(lè)療法。④鼓勵(lì)家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個(gè)問(wèn)題，直到患者理解、滿意；⑤營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語(yǔ)言溝通環(huán)境腦梗塞護(hù)理病歷4、潛在并發(fā)癥：感染①評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免交叉感染。③監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。④嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。⑤做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。⑥遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。腦梗塞護(hù)理病歷5、腰椎穿刺潛在并發(fā)癥：頭痛、腰背痛、腦疝