南京醫科大學蔣慧敏2014年08月22日腦梗塞護理病歷腦梗塞護理病歷匯報提綱腦梗塞相關知識1病例患者信息介紹2病例患者相關診斷與護理3腦梗塞護理病歷腦梗塞定義（CI）：缺血性腦卒中，各種原因引起腦部血液循環障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗死約占全部腦卒中的60%~80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。腦梗塞護理病歷1、臨床特點：

①多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者②安靜或休息狀態發病，部分病人發病前有肢體麻木、無力等前驅癥狀或TIA發作③起病緩慢，癥狀多在發病后10小時或1-2天達高峰④以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調等局灶定位癥狀為主⑤部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀

臨床表現：腦梗塞護理病歷2、臨床類型：

①完全型：起病后6小時內病情達高峰，病情重，表現為一側肢體完全癱瘓甚至昏迷，臨床需與腦出血進行鑒別②進展型：發病后癥狀在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重③緩慢進展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發展。多見于頸內動脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關，應注意與顱內腫瘤、硬膜下血腫進行鑒別④可逆性缺血性神經功能缺失：癥狀和體征持續時間超過24小時，但在1-3周內完全恢復，不留任何后遺癥。腦梗塞護理病歷實驗室檢查及其他檢查：1、血液檢查:血常規、血流變、血糖、腎功能、凝血功能等，這些檢查有助于發現腦梗死的危險因素并對病因進行鑒別。2、影像學檢查：（1）頭顱CT：腦梗死24小時內一般無影像學改變，24小時后梗死區呈低密度影響，鑒別腦梗死與腦出血的鑒別。（2）MRI：與CI相比，此檢查可以發現腦干、小腦梗死及小灶梗死。(3)血管造影：DSA和MRI可以發現血管狹窄、閉塞和其他血管病變，其中DSA是腦血管病變檢查的金標準。3、TCD：用于溶栓治療監測，對判斷預后有參考意義。腦梗塞護理病歷①中老年病人，存在動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險因素②靜息狀態下或睡眠中起病，病前有反復的TIA發作史③偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經功能缺損的癥狀和體征在數小時或數日內達高峰，多無意識障礙。④結合CI或MRI可明確診斷診斷要點：腦梗塞護理病歷治療要點：治療原則：超早期治療：發病后力爭于治療時間窗內選用最佳治療方案個體化治療：根據病人年齡、病情嚴重程度、臨床類型及基礎疾病等采取最適當的治療整體化治療：采取病因治療、對癥治療、支持治療和康復治療等綜合措施，同時對高危因素進行預防性干預。重點是急性期治療腦梗塞護理病歷急性期治療：

①早期溶栓：發病后6小時以內進行溶栓使血管再通，及時回復血流和改善組織代謝，可以挽救梗死周圍僅有功能改變的缺血半暗帶組織，避免壞死范圍擴大。溶栓治療是目前作重要的恢復血流措施。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶(UK)。②調整血壓：急性期病人血壓于較平時水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴大。出現持續性低血壓者，應補充血容量和增加心輸出量，必要時可應用多巴胺、間羥胺等降壓藥。③防治腦水腫：腦水腫見于發病后3-5天達高峰，多見于大面積梗死。當病人出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等高露雅正像是，常用20%甘露醇125-250ml,快速靜滴，1次|6-8小時；心、腎功能不全的病人可改用呋塞米20-40ml靜注，1次|6-8小時。④控制血糖：血糖大于11.1mmol|L時，應立即普通胰島素治療，控制血糖于8.3mmol|L以下；當血糖小于2.8mmol|L時，給予10%-20%葡萄糖口服或靜注腦梗塞護理病歷⑤抗血小板聚集：未行溶栓治療的病人應在發病后48小時內服用阿司匹林100-325mg|d，但不主張在溶栓后24小時內應用，以免增加出血風險，急性期過后改為預防劑量（100-300mg|d）⑥抗凝治療：常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林。⑦腦保護治療：應用胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、自由基清除劑依達拉奉、腦蛋白水解物等藥物和采用頭部或全身亞低溫治療。⑧高壓氧艙治療⑨中醫中藥治療：丹參、川穹嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等降低血小板聚集和血液粘制度、抗凝、改善腦循環。⑩外科和介入治療:大腦半球的大面積梗死:開顱減壓術和部分腦組織切除術;伴有腦積水者可行腦室引流;頸動脈狹窄大于70%的病人可考慮動脈內膜切除術\血管成形術和血管內支架植入術.?早期康復治療腦梗塞護理病歷康復期治療:①繼續穩定病情,高血壓病人控制血壓,高血脂病人控制血脂等.②綜合各種康復手段如物理療法\針灸\言語訓練\認知訓練\吞咽功能訓練\合理使用各種支具,強化日常生活活動能力訓練,為病人早日回歸家庭和社會做好必要的準備.腦梗塞護理病歷病例介紹：姓名：雷XX

性別：男年齡：54歲出生地：北京市民族：漢族國籍;中國婚姻狀況：已婚職業：其他入院日期：2014-07-31家庭住址：北京市記錄時間：2014-07-3114:26主訴：頭暈、流涎5天余，加重伴言語不利、反應遲鈍2天余腦梗塞護理病歷現病史：患者5天前食用提子后出現惡心嘔吐、腹痛腹瀉，嘔吐物為胃內容物，腹瀉約3-4次，為黃色稀便。伴有頭暈、頭沉、大汗，同時出現口角流涎。有右手及左腳趾麻木感加重，無肢體無力及抽搐，無聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難，無復視及視野改變，無意識障礙，無二便障礙。當時就診于社區醫院，主要診斷為胃腸炎，對癥治療后患者惡心嘔吐、腹瀉癥狀較前緩解，但頭暈、頭沉癥狀未明顯緩解。29日下午患者車禍后出現頭暈、頭沉癥狀加重，同時伴有言語不利、反應遲鈍，遂我院急診就診，查體患者神志尚清，反應較遲鈍，左側中樞性面癱。行頭顱CT示右側大腦半球多發低密度灶，左側半卵圓中心及基底節區小梗塞灶。頭MRI示：1.右側大腦半球多發新鮮梗塞灶。2.左側頂葉皮層小缺灶。予阿司匹林、氯吡咯雷抗血小板聚集，以及銀杏達莫、馬來酸桂哌齊特改善循環，甘露醇及甘油果糖減輕水腫治療，患者癥狀有所緩解。現為行進一步診治收入院。患者自發病以來，精神、食欲可，大小便正常，體重無明顯變化，患者長期睡眠質量較差。腦梗塞護理病歷既往史：耳鳴8余年，未規律治療。痛風5年余，未規律治療。高血脂癥半年余，未規律治療。雷諾現象及晨僵1年余，未規律治療。發現催乳素高2月余，服用溴隱亭治療。否認高血壓病、糖尿病史，否認心臟病、腦血管疾病史，否認精神疾病史，否認肝炎史、結核史、瘧疾史，預防接種史不詳，否認手術史、外傷史、輸血史，無食物過敏史。曾對青霉素過敏。個人史：生于原籍，久居本地。無疫區、疫情、疫水接觸史，無牧區、礦山、高氟區，低碘區居住史,否認吸毒史、冶游史、吸煙史。飲酒40余年，約3-5兩每天，已戒一年余。婚育史：適齡結婚，無子女，配偶體健。家族史：父母已故，母親死于肺氣腫，父親死于腦出血，否認家族性遺傳病史。腦梗塞護理病歷體溫：36.3℃脈搏：65次|分呼吸：17次|分血壓：132|96mmHg發育正常，營養良好，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，左側足背皮下血腫、皮下結節、潰瘍，左下肢可見外傷瘢痕。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊。無眼瞼水腫、結膜正常、鞏膜無黃染、瞳孔等大等圓、對光反射正常。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙。嗅覺正常。口唇無紫紺，牙齦及口腔黏膜正常。舌色正常，伸舌無震顫，向左偏斜，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸壁無靜脈曲張，無乳房發育現象。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常，胸骨無叩擊痛。雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位置正常，心界無擴大，心率65次|分，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部平軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，無移動性濁音，腎區無叩擊痛。腸鳴音正常，4次|分。未聞及血管雜音。脊柱正常生理彎曲。四肢無畸形，無下肢靜脈曲張、杵狀指，左腳趾關節膨大，余關節正常，雙下肢無浮腫，皮溫正常。雙側頸動脈區及鎖骨上窩未聞及雜音。腦梗塞護理病歷實驗室及特殊檢查：2014-7-30頭顱CT：右側大腦半球多發低密度灶，左側半卵圓中心及基底節區小梗塞灶2014-7-30頭顱MRI:1.右側大腦半球多發新鮮梗塞灶。2.左側頂葉皮層下小缺灶腦梗塞護理病歷

醫生查房：2014-08-0108:02患者訴明顯頭暈，仍反應遲鈍，伴上腹不適，無發熱，無惡心嘔吐，無肢體活動障礙。神情語利，左側鼻唇溝變淺，示齒口角右偏。雙側跟腱反射、膝反射弱，左側Babinski征可疑陽性。頭頸CTA回報：頸動脈系統多發斑塊形成伴管壁不光整；椎基底動脈迂曲，管壁欠光整；大腦中動脈MI段局限性狹窄。2014-08-0416:36患者頭脹明顯好轉，反應遲鈍好轉，無肢體活動障礙，二便正常。神情語利，左側鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，伸舌稍向左偏斜，余顱神經查體未見異常。四肢肌力Ⅴ級，雙側肌張力大致正常。雙側跟腱反射、膝反射弱，右側Babinski征陰性，左側Babinski征可疑陽性。胸片回報：雙肺紋理增多、增厚；主動脈型心、主動脈鈣化。垂體MRI平掃回報：右側大腦半球多發梗塞灶，局部伴少量出血腹部超聲回報：不均勻脂肪肝頸部血管超聲回報：左頸動脈內膜增厚伴斑塊形成。2014-08-0616:38患者取左側臥位，彎腰屈膝，取9號腰穿針穿入，測腦脊液初壓為105毫米水柱，末壓為100毫米水柱，留取腦脊液送常規、生化、涂片及染色、副腫瘤綜合征抗體全套、乳酸、丙酮酸。術后未訴不適，血壓120|80mmHg，心率70次|分。腦梗塞護理病歷護理診斷及相關措施：1、有受傷的危險：與明顯頭暈、黑朦、平衡失調有關

病情觀察：①神經系統癥狀：對刺激的反應，說話，活動肢體的能力，控制大小便的能力。②生命體征：監測患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血氧、血壓、瞳孔的變化。生活護理：①臥床期間，保持病人床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激；②必要時對骶尾部及足跟等部位給予減壓貼保護；③幫助病人建立樹是我為，協助定時翻身拍背；④每天全身溫水擦浴，促進肢體血液循環，增進睡眠；⑤病人在床上小便時，為其提供方便的條件、隱蔽的環境、充足的時間

腦梗塞護理病歷安全護理：①防止病人跌倒墜床，確保安全。床鋪高度適中，保護性床欄；②呼叫器和經常使用的物品應置于病人伸手可及處；③地面保持干燥，防濕防滑，囑病人穿防滑軟橡膠底鞋，衣服寬松舒適；心理護理：①給病人提供有關腦梗塞疾病、治療及預后的可靠信息；②關心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達自己的感受，指導克服焦躁、悲觀情緒，適應病人角色的轉變；③正確對待康復訓練過程中病人所出現的缺乏主動性、悲觀的心理等現象，鼓勵病人克服困難，擺脫對照顧者的依賴心理，增強自我照顧能力與自信心；④營造和諧的親情氛圍和舒適的修養環境，建立醫院、家庭的協助支持系統。腦梗塞護理病歷2、語言溝通障礙：與頭暈、口角歪斜、伸舌偏斜有關①評估病人溝通障礙程度，確定采用合適的交流方法②耐心、關心、體貼、尊重病人，避免挫傷其說話不清的的自尊心；③鼓勵家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個問題，直到患者理解、滿意；腦梗塞護理病歷3、擔心與患者對疾病不了解、預后不良有關①向病人介紹疾病，告知其疾病預后以及恢復過程，使其有耐心有信心逐漸恢復。②向病人介紹環境和有關醫院常規和治療護理程序方面的信息，以及目的、意義、配合等。③保持環境安靜，教導患者放松技巧，可用音樂療法。④鼓勵家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個問題，直到患者理解、滿意；⑤營造一種和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語言溝通環境腦梗塞護理病歷4、潛在并發癥：感染①評估引起感染的危險因素。②嚴格執行無菌操作規程，避免交叉感染。③監測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次。④嚴密觀察早期感染征象，發現問題及早處理，必要時留取標本做細菌培養。⑤做好預防感染的各項措施，如強化消毒隔離制度，堅持無菌操作，嚴格控制參觀與探視人員等。⑥遵醫囑使用抗生素，并觀察療效。腦梗塞護理病歷5、腰椎穿刺潛在并發癥：頭痛、腰背痛、腦疝