血液透析通路(AVF)及并發癥處理背景美國，終末期腎病的比例超過了1／1000，截至2010年，患者已>750,000目前，接受透析的患者在日本為500,000、中國的數據？－－270,000透析通路是此類患者的生命線！！“鋼的腎”終末期腎病的高發病率及高費用，特別是透析時的血管入路，已經成為社會的主要問題。17％的終末期腎病預算都用于透析通路的建立與維持。手術建立透析通路1966年Brescia1st例19Feb.1965/12/14成功橈動脈-頭靜脈側-側吻合手術建立透析通路1967,Sperling,Germany橈動脈和頭靜脈端端吻合理想的血液透析通路穿刺簡便，容易可重復，耐久性好并發癥低流量≥400ml/min位于淺表部位病人的凝血功能及心功能影響小,對異物的反應輕NKF-KDOQI指南

美國國家腎臟基金會-血管入路透析質量的臨床實踐指南首選(>65%)：上肢自體動靜脈瘺次選人工血管動靜脈內瘺下肢的動靜脈瘺通路（自體或人工血管）避免

(<10%)永久性中心靜脈管

患者年輕化靜脈長期管普遍化特殊人群擴大化

--糖尿病--肥胖--高齡……我國的現狀如何選擇復雜的長期血管通路？移植血管動靜脈內瘺20％~40％血管條件差上臂自體血管內瘺帶CUFF中心靜脈導管動脈表淺化下肢自體或移植血管內瘺如何選擇復雜的長期血管通路？自體血管動靜脈內瘺（前臂）

預計3個月以上血液透析預計3個月以后腎移植預計3個月以上生存期自體前臂血管條件允許(V>2.5mm;A>2.0mm)心功能好手術部位的選擇基本原則由遠心端到近心端

非慣用手前臂

非慣用手上臂

慣用手前臂

慣用手上臂

下肢：一般不采用，增加感染機會橈動脈-頭靜脈的4種吻合側-側吻合手部靜脈壓力升高疼痛,紫紺,腫脹動脈端-靜脈側減少動脈竊血發生增加靜脈高壓瘺的流量減少動脈端-靜脈端減少靜脈高壓瘺流量可能降低動脈側-靜脈端:最常用并推薦使用避免靜脈高壓潛在竊血人工血管動靜脈瘺目前AVF的問題合并外周血管疾病合并心血管疾病合并糖尿病患者高齡肥胖Lok評分系統

積分無法成熟等級無法成熟比例建立通路策略＜2.0低25%多普勒、AVF2.0—3.0中等35%多普勒、靜脈造影、AVF3.1---6.9高50%動/靜脈造影，AVF并嚴格監測＞7.0非常高70%建議建立其他形式的永久性通路—人工血管項目分數≥65歲+2外周血管疾病+3心臟血管疾病+2.5白種人-3基數+3所有患者從3分開始LokCE,AllonM,Moist,etal.Riskequationdeterminingunsuccessfulcannulationeventsandfailuretomaturationinarteriovenousfistulas.JournaryoftheAmericanSocietyofNephrology2006相關并發癥是導致透析通路閉塞的主要原因及時、完善的處理是保證通路暢通的關鍵AVF通暢率AVF在上肢1年的總體通暢率59~90%2年的累計通暢率50~82%AVF在下肢大腿上段:

48%

69%大腿中段:43%

67%早期出血感染靜脈高壓竊血中晚期血栓形成狹窄移植物感染瘤并發癥血栓形成vs管腔狹窄狹窄好發位置動靜脈吻合口穿刺部位遠端靜脈

血栓形成的時間

---早期---中晚期血栓形成---移植物失功的最主要原因急性期血栓形成吻合口扭曲、狹窄低血壓脫水栓塞處理原則提高手術技術良好的圍手術期管理及時的處理-藥物溶栓-PTA血栓形成的原因及處理原則中晚期血栓

--流出道梗阻

吻合口部位的內膜增生

中心靜脈的狹窄/閉塞<30%的靜脈端狹窄，在6個月隨訪時血栓幾率<30%>50%的靜脈端狹窄，在6個月隨訪時血栓幾率≈100%血栓形成的原因及處理原則技術因素穿刺位置、技術過度壓迫瘺的長期管理預防方式45°角度穿刺避免單一部分穿刺避免過度壓迫血栓形成的技術因素

反復定點穿刺致狹窄閉塞重要且致命的并發癥，發生率在10%~19.7%35%的移植物因此閉塞糖尿病有其他部位感染史免疫缺陷狀態肥胖血栓形成移植物感染高危因素往往來源于穿刺口或靜脈管靜脈應用抗生素需要全部/大部分移植物切除局限性切除—旁路轉流手術總體結果不佳移植物感染--處理竊血綜合征涼

蒼白

指端疼痛

手指壞死神經損傷女性年齡>60歲糖尿病在同一肢體手術病史肱動脈替代橈動脈吻合臨床表現高危因素竊血綜合征---處理觀察移植物縮窄結扎血管成形術旁路轉流手術遠端間斷結扎成形術（Distalrevasculariza