毛恩強陳爾真上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院ICU重癥急性胰腺炎急性反應期的

強化治療猝死爆發性胰腺炎重癥急性胰腺炎輕型急性胰腺炎腹痛、誤診為胃炎，自愈疾病嚴重度患者病死率BundleStrategyinICUSepsisbundleVentilatorbundleCentrallinebundleCatheterbundlePancreatitisbundle?Gao

etal.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis–prospectiveobservationalstudy.CriticalCare.2005;9:R764

SAP強化治療：統籌安排和及時達標內涵時間依從性<6h：病因處理，越快越好！7-24h：液體復蘇達標最佳時間<48h：啟動EN72小時內：CRRT的最后界限統籌性：合理治療措施的實施順序

目標強化治療時間窗是發病72小時內需要達到強化治療措施的療效內容：7大板塊SAP的強化治療措施DiagnosisIntestineACSSupportoforganfunctionSevereAcutePancreatitisResuscitationToshihikoMayumi,etal.Pancreatitisbundles.JHepatobiliary

PancreatSci.2010;17:87–89診斷確診病因鑒別與 處理液體復蘇疏通腸道控制緩解SIRSACS臟器功能支持營養EtiologyNutrition確診重癥急性胰腺炎病史化驗檢查：血、尿淀粉酶等影像學CE-CT：必備B超：主要是膽道MRCP：膽道腹部平片：消化道穿孔診斷

“假性重癥胰腺炎”：病生相同，機制不同十二指腸側后壁穿孔：內鏡治療史、異物吞食史等急性膽道疾病導致的胰頭局限性腫大結腸、腎臟、胃部手術

病因確診膽源性：同時滿足3項發病72h內任何時間，膽紅素升高和轉氨酶升高影像學依據排除其它病因高脂血癥：甘油三酯>5.65mmol/L伴有高脂血病史酒精性：長期(>1年)飲酒，>48g/d酒精;排除其它妊娠：病史高鈣：血鈣正常或升高；甲狀旁腺B超特發性：排除所有因素ANZJ.Surg.2004;74:218-221毛恩強。急性膽源性胰腺炎的診斷與處理的再認識國際外科學雜志2007；34(6):370~372。膽源性分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型梗阻型和非完全梗阻型：急診ERCP(<48h)或手術(急診)手術方式：僅處理膽道問題；胰腺“NoTouch”毛恩強。急性膽源性胰腺炎的診斷與處理的再認識國際外科學雜志2007；34(6):370~372。病因處理

高脂血癥：<48小時處理血脂吸附：聚砜濾器；4小時更換1次血脂分離：有難度！“五聯療法”Maoenqiangetal.FormalizedtherapeuticguidelineforhyperlipidemicsevereacutepancreatitisWorldJournalGastroenterology2003,9(11):2622-2626.

毛恩強、湯耀卿、張圣道。高脂血癥性胰腺炎規范化治療方案探討中國實用外科雜志2003；23(9)542-546.Hyacinth,etal.AlcoholasaRiskFactorforPancreatitis.ASystematicReviewandMeta-Analysis.JOP.2009;10(4):387-392.

酒精性胰腺炎沒辦法！1drinks=12g

高鈣迅速降低血鈣(<48h)降鈣素磷酸鹽血液濾過手術切除腫瘤：度過急性期妊娠：中止陳曦，毛恩強，張圣道，李宏為。以急性胰腺炎為主要表現的原發性甲狀旁腺功能亢進癥二例報告。中華普通外科雜志2007；22(7):546-547.低血容量和分布性休克液體大量滲出容量血管擴張心臟功能受抑胰酶和毒素的作用低氧血癥腹內壓升高回心血量減少

液體復蘇:控制性液體復蘇策略

MaoEQ.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage.ChinMedJ2009;122(2):169-173.Microvascularperfusionfailedtoimproveinthelatephaseeveninpatientswiththeworstmicrovascularperfusionatbaseline!IntCareMed2010;36:949-955.控制性輸液MAP<60mmHg，升壓藥+輸液，30min內MAP>60mmHg只要心率對輸液速率有反應即持續減慢輸液速率直至心率再 次加快晶體和膠體比值為2:1，兩條通路同時輸注第一步：血容量擴充血容量擴充達標標準標準：每4小時評估一次，滿足其中2項或以上MAP65-85mmHg尿量≥1ml/kg/hHR≤120次/分HCT30-35%達標時間：入院24小時內達到！MaoEQ.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage.ChinMedJ2009;122(2):169-173.毛恩強湯耀卿張圣道等。重癥胰腺炎急性反應期控制性液體復蘇策略。中華外科雜志2007；45(19):1331-1334.

方式膠體和晶體比值逆轉為1-3:1；人工和天然。負水平衡主動負水：通過自身調節排出過多體液被動負水：輸注膠體+利尿劑或血液濾過

-CVP>12mmHg：緩慢負水平衡，控制液體輸注速率

-CVP<12mmHg：先輸注膠體，當CVP>12mmHg時，開 始負水平衡第二步：調整體液分布MaoEQ.Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage.ChinMedJ2009;122(2):169-173.

-消除氧債-SIRS消失?SIRS毛細管滲漏和血管擴張組織間質水腫組織氧分布異常氧供和氧需失衡氧債SIRS消失？第三步：液體復蘇終點復蘇目標早期目標：30min~6h緩解血液動力學紊亂改善組織缺氧：灌注和供氧中期目標：7~24小時內擴容達標后期目標：72小時內基本恢復體液正常分布消除氧債：SIRS消失發病>72h的液體復蘇：同樣策略重要臟器功能已存障礙：ARDS、AKI、IAH液體復蘇前準備即刻機械通氣CRRT腹腔內高壓：CRRT+MID嚴重毛細血管滲漏!!時機：IAH開始目標：24小時內，IAP<20mmHgACS分型：脹氣型和液體型原則：血液濾過、疏通腸道、負水平衡、外科干預毛恩強。重癥急性胰腺炎急性反應期腹腔高壓的識別與處理中國實用外科雜志2006；26(5):331~333.ACS的處理

脹氣型ACS(I型)疏通腸道:灌腸和瀉藥、胃腸減壓、松弛肛門括約肌、 新斯的明/紅霉素負水平衡:CRRT或利尿劑+膠體血液濾過:清除體液、控制SIRS、抑制腸腔擴張；24h血 液濾過可以顯著降低腹腔壓力外科干預？Ther

ApherDial.2005;9(4):355-61毛恩強。重癥急性胰腺炎急性反應期腹腔高壓的識別與處理中國實用外科雜志2006；26(5):331~333.

液體型ACS(II型)疏通腸道血液濾過負水平衡

外科干預(SurgicalIntervention)穿刺引流首選單腔被動引流（內徑<0.5cm；深靜脈導管）多部位:CT、B超導引、查體避免主動引流

開腹手術

手術時機急診手術：IAP迅速升高；器官功能迅速惡化擇期手術：非手術治療24h，IAP>20mmHgJanJDeWaele,etal.Intra-abdominalhypertensioninpatientswithsevereacute

pancreatitis.CriticalCare2005；9:R452-R457Ther

ApherDial.2005;9(4):355-61

手術方式引流滲液，避免過度分離胰周組織原則上胰包膜不打開延遲關腹：72小時內關腹*優點迅速改善器官功能和創建繼續強化非手術窗口*缺點

腸腔過度膨脹致腸道灌注和回流障礙引發腸漏橫結腸呼吸功能休克病人盡早機械通氣：“早上早下”提高吸入氧濃度改善缺氧：60%~100%目標：PaO2>80mmHg；AaDO2<300mmHg6小時內達到Short-TermAdministrationofaHighOxygenConcentrationIsNotInjuriousinanEx-VivoRabbitModelofVentilator-InducedLungInjury.Anesth

Analg2009;108:556–64100%OXYGENINHALATIONPROTECTSAGAINSTZYMOSAN-INDUCEDSTERILESEPSISINMICE:THEROLESOFINFLAMMATORYCYTOKINESANDANTIOXIDANTENZYMES.SHOCK2009;32(4):451-460.Effectsofventilationwith100%oxygenduringearlyhyperdynamicporcinefecalperitonitis.CritCareMed2008;36:495–503臟器功能的維護與支持

腎臟功能維護病因：30分鐘內完成腎前性：休克腎性：ACS鑒別少尿：補液試驗；避免過度輸液預防ARF感染期出血VitC5-10g/d+烏司它丁90萬U/dCRRT：控制血Cr<300μmol/L水平

腸道功能疏通腸道：24小時完成生理鹽水灌腸：糞便排出增加腸道蠕動藥物：新斯的明瀉藥：大承氣湯、生大黃、硫酸鎂、潤滑性瀉藥菌群調整：益生菌和益菌生經胃灌注；72小時LangenbecksArchSurg(2009)394:171–177

內分泌功能血糖嚴格控制水平：150-200mg/dl；12~24h內低T3綜合癥(euthyroidsicksyndrome,ESS

)原則上不替代治療FAP時極度低下需替代，但存爭議。LifeSci1997;60:2183–2190NEnglJMed.2001;345:1359–1367.

藥物：廣譜蛋白酶抑制劑、糖皮質激素血液濾過發病72小時內應用和暫無手術指征模式SAP：高流量短時血液濾過(SVVH)FAP：高流量持續血液濾過(CVVH)停止指征：SIRS臨床表現被緩解即終止血濾HR≤90/minRR≤20/min控制和緩解SIRS血濾開始時間24hr內n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=31＞72hrn=1228d存活例數133821128d存活率76.5%

(13/17)70%

(38/54)67.7%

(21/31)9.0%(1/12)血濾開始時間對28d存活率的影響Fisher確切概率

24hr內開始與＞72hr開始比較，p=0.0004；**25hr-48hr開始與＞72hr開始比較，p=0.0001；**49hr-72hr開始與＞72hr開始比較，p=0.000572hr內開始的三組，組間比較，統計學差異無顯著性意義毛恩強,湯耀卿.血液濾過持續時間對重癥急性胰腺炎治療的作用.肝膽胰外科雜志2007;19(6):385～386.開始時間：發病48小時內EN最佳！營養啟動的基礎條件初期復蘇達標IAP<20mmHg腸道疏通早期營養支持TPNENWhichisthebestchoice？

營養類型和途徑選擇腸內營養：全熱卡喂養腸外營養：全熱卡喂養TEN和TPN聯合發病2W內：TEN僅作為腸道保護措施500~1000Kcal/d， 其它熱卡由TPN提供>2W:逐漸完全過度到TEN1.R.MEIER,etal.ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitisClinicalNutrition(2002)21(2):17