子宮內膜異位癥的診治規范

定義子宮內膜異位癥(內異癥)是指子宮內膜在子宮腔以外的部位出現﹑生長﹑侵潤﹑反復出血，或者引發疼痛﹑不育及結節包塊等。內異癥的臨床病理類型

腹膜型或腹膜子宮內膜異位癥（PeritonealEndometriosis,PEM）卵巢型或卵巢子宮內膜異位癥（OvarianEndometriosis,OEM）陰道直腸隔型或者陰道直腸子宮內膜異位癥（Recto-VaginalEndometriosis,RVEM其他型或其他部位的子宮內膜異位癥（OtherEndometriosis,OtEM）：I（腸道）類，U(泌尿道)類﹑L（肺）類﹑S（瘢痕）類—A（腹壁）&P(會陰)類腹膜子宮內異癥(PEM)

淺表型：紅色病變，黑色病變以及白色病變深部侵潤型：侵潤深部>5mm,表現為宮骶韌帶結節，直腸窩變淺或封閉是表現形式最多的一種內異癥類型卵巢內膜異位囊腫

(OvarianEndometrioma,OEM)最常見的Em類型可分I、II型及其亞型卵巢囊腫較小，與卵巢緊密粘連I型卵巢EM功能性囊腫內膜種植灶內膜種植灶表淺地累及卵巢皮質，未達囊腫壁IIA型卵巢EM囊壁IIB型卵巢EM：內異癥的種植灶已累及巧囊壁，但與卵巢皮質的界限尚清楚IIC型卵巢EM異位種植灶完全達到囊腫壁并向周圍擴展。囊壁與卵巢皮質致密粘連并伴有纖維化。卵巢與盆側壁粘連陰道直腸隔內異癥

RectovaginalEndometriosis,RVEM)直腸窩光或直腸輕度受牽拉三合診檢查更清楚其他部位的內異癥(OtEM)

包括腸道﹑泌尿道﹑肺以及瘢痕內異癥（腹壁切口及會陰切口），以及其他少見的內異癥。

腹壁內異癥大體腹壁內異癥鏡下：腺體及間質內異癥的發病機制

尚未完全明了，以Sampson經血逆流種植及體腔上皮化生學說為主導理論。子宮內膜在宮腔外需經粘附﹑侵襲﹑血管性形成過程得以種植﹑生長﹑發生病變，在位內膜的特質起決定作用。機體全身及局部免疫狀態和功能，激素及細胞因子和酶亦起重要作用。內異癥有家族聚集性。外界環境污染(如二惡英，Dioxin)有一定影響。

不同類型內異癥其發病機制可能不同

腹膜型內異癥：經血逆流種植。卵巢型內異癥：種植學說及卵巢間皮化生。陰道直腸隔內異癥：苗勒氏管殘跡化生。瘢痕內異癥﹑腹膜外內異癥：種植或血液淋巴轉移。遠處內異癥：血液淋巴轉移或化生。

臨床表現盆腔疼痛：70%-80%不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。 （1）痛經–多為繼發性 （2）非經期疼痛–慢性盆腔疼痛(CPP)

（3）性交痛及大便困難疼痛不育：40%～50%的患者合并不育盆腔包塊：17%～44%的患者合并盆腔包塊(巧囊)4.特殊部位異位癥I(消化道)類–便血,消化道癥狀U(泌尿道)類--尿痛,尿血,泌尿系梗阻,腎功能障礙L(肺)類--經期咯血,氣胸S(瘢痕)類--腹壁(A)-通常于CS后結節,疼痛會陰(P)-通常于側切后結節,疼痛輔助檢查方法

盆腔包塊：17%～44%的患者合并盆腔包塊(巧囊)

盆腔檢查:雙側宮骶韌帶﹑子宮直腸窩或后穹隆觸痛結節。可同時有子宮后位﹑活動度差,附件囊性不活動的包塊血CA125檢查：CA125升高更多見于重度內異癥﹑盆腔有明顯嚴重反應﹑盆腔深部侵潤﹑合并巧囊破裂或腺肌癥者影像學檢查：超聲波--主要對巧囊的診斷有價值，典型的巧囊的超聲波影像為無回聲區內有密集光點；CT及MR--對卵巢巧囊﹑盆腔外內異癥的診斷以及對深部病變的估價有意義。診斷

(1)普通部位

腹腔鏡檢是診斷的準確方法。診斷的依據主要基于腹腔鏡下病灶的形態，70%可得病理證實。非手術診斷指標包括疼痛（痛經﹑CPP﹑性交痛）﹑不育﹑盆腔檢查﹑超聲波檢查以及血清CA125檢測5項，任何3項指標陽性都有很高的陽性預測值

診斷(2)

特殊部位I消化道癥狀便血消化道造影,消化道內鏡U泌尿系癥狀尿血造影及內鏡L咯血氣胸系統檢查“閉經試驗方法”S結節,疼痛,與月經密切關系臨床病理特點

生育年齡婦女的多發病，主要引起疼痛及不育癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例病變廣泛﹑形態多樣極富侵潤性，形成廣泛、嚴重的粘連激素依賴性，易于復發臨床分期

1985年Buttram提出修訂后的AFS分期標準，即rAFS分期法。分期主要根據腹膜﹑卵巢病變的大小及深淺，卵巢卵管粘連的范圍以及粘連的厚薄，以及子宮直腸窩的封閉程度進行評分共分為四期：I期（微小病變，minimal）：1～5II期(輕度，mild):6-15分

III期(中度，moderate):16-40IV期(重度，severe):＞40分

rAFS評分方法內異癥的治療的目的減滅和消除病灶減輕和解除疼痛改善和促進生育減少和避免復發內異癥的治療的基本考慮年齡大小生育要求癥狀輕重病變程度既往治療患者意愿個體化治療疼痛不育巧囊治療手術治療藥物治療介入治療中藥治療輔助生育治療：COH/IUI,IVF-ET

手術是第一選擇，特別是腹腔鏡手術應為受選。手術是內異癥的基本治療切除病灶恢復解剖減少復發預防惡變手術類型保守性半根治性根治性——切除病灶、保留卵巢和子宮即保留生育功能——切除子宮及病灶，保留卵巢的內分泌功能——切除子宮、卵巢及所見病變

充分的術前準備及評估充分的理解﹑認知和知情同意﹑手術的風險﹑手術損傷特別是泌尿系以及腸道損傷的可能性,以及腹腔鏡手術轉開腹手術的可能。深部侵潤的內異癥或者陰道直腸內異癥,應做好充分的腸道準備。必要時泌尿外科以及普通外科的協助。

手術前準備手術實施要點(1):腹膜EM減滅病灶表淺EM可電燒灼或激光燒灼深部病灶(>5mm)以切除為首選手術實施要點(2):巧囊剔除“四步曲”Freed/Mobile游離和活動囊腫Suction/Irrigation抽吸和沖洗囊內液Identified/Dissection確認和切除病變Controlled/Repaired控制出血和修復卵巢手術實施要點(3):RVEM多需開腹手術腹腔鏡手術較困難但對婦科檢查有陰道直腸隔結節的患者，腹腔鏡檢查的意義在于除外卵巢惡性腫瘤的轉移以及與深部侵潤內異癥鑒別一般不主張切除腸段手術實施要點(4):其他部位EM藥物多不敏感手術為主重要部位如病變侵及輸尿管或者肛門括約肌,手術難以切除干凈或者有損傷重要組織可能時,術前可用藥物如GnRH-a治療3月手術實施要點（5）:減輕疼痛的腹腔鏡手術子宮神經切除術(Laparoscopicuterinenerveablation,LUNA)骶前神經切除術(Laparoscopicpresacralneurectomy,LPSN)主要適應于盆腔中線部位的疼痛手術實施要點（6）:特殊注意

合并不育者,同時宮腔鏡檢查及輸卵管通液術盆腔粘連重要注意輸尿管的走行,必要時解剖輸尿管術畢盆腔創面可應用防粘連制劑藥物治療的必要性

深部病灶(>5mm)被遺留不典型的病灶被忽略鏡下病變被遺漏新病變的產生子宮內膜異位癥藥物治療的理論基礎內異癥為雌激素依賴性疾病雌激素引起內膜增生、雄激素抑制內膜生長、高效孕激素使異位內膜蛻膜變，最終萎縮建立持續性的低雌激素環境建立高孕激素或者高雄激素環境選擇原則

應用于基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”

尚無標準化方案各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以選擇藥物要考慮藥物的副作用患者的意愿以及經濟能力。

常用的治療內異癥的藥物孕激素：

孕三烯酮:2.5mgBiwMPA10mgBid-Tid

左炔諾孕酮:Mirena口服避孕藥雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/dGnRH-agonists:

藥物作用機理主要副作用合成孕激素內膜蛻膜化，萎縮抑制內膜mmp的表達，抑制卵巢功能突破出血，胃腸道癥狀，體液潴留，抑郁，肝功異常丹那唑抑制月經中期LH峰，慢性無排卵增加血清T去女性化表現男性化表現肝功異常Ocs抑制排卵，減少GnRH水平及月經量，異位內膜蛻膜化體重增加GnRH-a下調垂體功能，藥物去勢直接作用于內膜低雌激素血癥引起的更年期癥狀以及骨質丟失常用藥物的作用機理以及副作用GnRH-a的作用機理--下調垂體GnRH

消耗下丘腦-垂體傳導的突觸前物質，產生降調節作用，抑制垂體促性腺激素釋放，LH↓FSH↓，抑制卵巢雌孕激素釋放，使體內雌激素水平處于絕經后水平。

“可逆的藥物去勢”

GnRH-a的副作用以及預防

低雌激素血癥引起的更年期癥狀以及骨質丟失長期應用受到影響預防策略：反向添加治療反向添加(add-back)治療目的及理論基礎在不影響療效的前提下，減少藥物的副作用不同組織及器官對雌激素的敏感性不同雌激素治療窗為不影響骨代謝與不刺激異位內膜生長的最低E2水平各種正常組織對雌激素的敏感性不同

骨代謝 20pg/ml

血管神經癥狀 <30pg/ml

子宮內膜異位癥的生長40pg/ml

雌激素治療窗口在30pg/ml左右，既可以抑制內膜異位癥的生長，又可預防骨丟失ESTRODIOECONCENTRATIONpg/mlSYSTHESISOFLIVERPROTEINS

(TBG,CGB,SHBG)LIPDSVAGINALEPITHELIUMVASOMOTORSYMPTOMSBONERESPONSIVENESSOFNORMAL

TISSUESANDPHSOLOGICALPROCESSES100806040200HIGHCONCENTRATIONS

OFESTRADIOL

REQUIRED

TOSTIMULATE

TISSUELOWCONCENTRATIOnS

OFESTRADIOL

STIMULATE

TISSUESENDOMETRIOSIS

MYOMAS

BREAST

CANCER

RESPONSIVENISS

OFESTROGEN

DEPESDESI

DISEASES反相添加治療方案(1)

雌激素“窗口”(Window) 或“限界”(Threshold)

倍美力 0.3mg QD

甲孕酮 2.0mg QD

倍美力 0.625mg QD

甲孕酮 2.5～5.0mg QD 反相添加治療方案(2)Livial(18－甲異炔諾酮):1.25-2.5mg/d單用孕激素：MPA:2.5-5mg/d,

炔諾酮：0.35-5mgAdd-back注意事項

應用GnRH-a3個月以上,必須應用Add-back何時開始Add-back尚無定論,多主張應用GnRH-a第2個月時應用治療劑量個體化,有條件應監測雌激素水平

內異癥痛經的治療合并不育以及附件包塊者，首選手術治療無合并不育以及無附件包塊者，首選藥物治療藥物無效可考慮手術治療

原則

手術治療藥物治療方法手術方法

手術范圍的選擇,根據前述標準中線部位疼痛者,可同時行LUNA或LPSNL對癥處理：輕中度痛經可先用非甾體抗炎藥（NSAIDS）;l

一線藥

:

口服避孕藥:可間斷或者連續用藥,觀察2-3月有效,可繼續應用,無效改用二線用藥;l

二線藥:可選用孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a,其中以GnRH-a+Add-back為首選,其長期用藥的副作用可有效控制;l

如二線藥無效,應考慮手術治療;l

其他:中藥治療。藥物治療術前后用藥

術后用藥:根據具體情況，如果病變較輕或者手術切除較徹底，可以暫時不用藥；如果盆腔病變嚴重或者不能較徹底切凈病灶，可用藥3-6月。術前藥物治療:不建議。但對病變較重，估計手術困難者，術前可短暫用藥2-3月，可減少手術難度,但治療費用增加。

全面的不育檢查,排除其他不育因素單純藥物治療無效臨床懷疑內異癥,應進行腹腔鏡診斷及治療年輕，輕中度內異癥者，術后不用藥，期待半年，并給予指導有高危因素者(年齡35歲以上;不育時間超過3年,尤其是原發不育者;重度內異癥,盆腔粘連,病灶切除不徹底者)可考慮GnRH-a3-6月再行輔助生育技術,如COH/IUI或者IVF-ET，或者直接進行輔助生育

內異癥不育治療原則

保守性腹腔鏡手術要盡量切除病灶,分離粘連恢復解剖。巧囊剔除時特別要注意保護正常卵巢組織術中同時輸卵管通液,了解卵管的通暢情況;同時行宮腔鏡檢查,了解宮腔情況。手術完成后反復沖洗盆腹腔手術創面應用防粘連制劑

內異癥不育手術治療

IUI指征:

輕度或中度EM

輕度男性因素 宮頸因素 不明原因不育內異癥輔助生育治療(ART.1)內異癥輔助生育治療(ART.2)IVF-ET指征:

重度EM

其他方法失敗者

絕經后或根治性手術后可以進行激素替代，以改善生活質量；激素替代根據患者的癥狀，進行個體化治療；即使子宮已經切除，如果有殘存內異灶，應用雌激素替代時，同時應用孕激素；有條件，應檢測血E2水平。使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即高到不出現癥狀，高于不引起骨質的丟失，低到內異癥不復發

內異癥患者激素替代問題l

概念：指內異癥經手術和/或藥物治療癥狀緩解，臨床癥狀再次出現，且恢復至治療前水平或加重或者再次出現巧囊。l

治療：1﹑原則：基本遵循初治的原則，但應個體化2﹑囊腫的治療：可進行手術或超聲引導下穿刺，術后藥物治療3﹑痛經的治療：藥物治療復發，應手術治療；手術后復發，可先用藥物治療，仍無效，應考慮手術。如年齡較大﹑無生育要求且癥狀重者，可考慮全子宮切除或全子宮雙附件切除。4﹑合并不育的治療：如合并異位囊腫則可進行手術治療或超聲引導穿刺，予GnRH-a3-6月后進行IVF-ET;未合并異位囊腫者，予GnRH-a3-6月后進行IVF-ET。

內異癥復發和未控內異癥惡變問題(1)卵巢內異囊腫過大，直徑>10cm或有明顯增大的趨勢絕經后又復發，疼痛節律改變，痛經進展或呈持續性腹痛血清CA125過高（大于200KIU/L）影象學檢查，發現卵巢囊腫內有實質性或乳頭狀結構有以下情況警惕惡變:內異癥惡變問題(2)—惡變部位病理良性臨床表現有惡性腫瘤的行為可以惡變80%位于卵巢20%位于卵巢外Endometriosis-AssociatedOvarianCancer(EAOC)ExtraovarianEndometriosis-AssociatedCancer(EOEAC)

1925.Sampson:

①癌組織與EM組織并存于同一病變中

②兩者有組織學的相關性，有類似于子宮內膜間質的組織圍繞于特征性內膜腺體，或有陳舊性出血

③排除其他原發腫瘤的存在，或癌組織發生于EM