急性腦卒中的靜脈溶栓治療

承德縣醫院劉明杰急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療不幸罹患中風的名人

最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無名氏拍的最后兩張照片之一。那時他已數度中風，由他妹妹護理。急性腦梗死的靜脈溶栓治療2006年1月4日，以色列總理沙龍因嚴重中風被送往醫院，在完成了兩次腦部手術后，4月11日，以色列司法部宣布，總理沙龍因中風昏迷已經“永久無法履行職能”。沙龍，這位半生戎馬的政治巨人從此永久地告別了中東政治舞臺…不幸罹患中風的名人急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療那么，誰會是下一個？急性腦梗死的靜脈溶栓治療卒中，即中風，包括出血性中風和缺血性中風。急性腦梗死的靜脈溶栓治療12/秒發生腦卒中21/秒死于腦卒中

每年新發腦血管病270萬，且呈持續上漲趨勢，尤其是在農村地區。其中輕微腦血管病人群高達2390萬，這些特殊人群只有一過性的麻木無力、言語障礙，得不到重視，醫院低診斷低治療，但這些患者70%會發生大的中風事件。急性腦梗死的靜脈溶栓治療我國人群的卒中發病率遠遠高于世界平均水平！我國人群的卒中發病比西方國家年輕10歲！中國人群發病率全球排名第3位第2位急性腦梗死的靜脈溶栓治療TEXTEXAMPLE高發病率高復發率高致殘率高死亡率腦卒中——個人不幸、家庭災難嚴重阻礙我國社會經濟發展的重大疾病急性腦梗死的靜脈溶栓治療

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，這一疾病的社會負擔

日趨嚴重！急性腦梗死的靜脈溶栓治療（1）自2000以來，我國卒中發病率呈直線上升，而美國發病率呈直線下降！我國卒中成為居民死亡主要原因，而美國從死亡原因第三位降低到第四位。（2）卒中死亡率下降成為過去50年美國公共衛生的重要成就之一！（3）卒中的發生和控制，與種族無關，與環境有關！美國卒中死亡率和發病率的下降，歸功于高血壓的良好控制。知曉率和控制率（50%）大幅上升。急性腦梗死的靜脈溶栓治療高血壓是卒中的最重要的危險因素！目前我國高血壓患者2.7億！高血壓的知曉率、治療率、控制率極低！控制率≤10%腦卒中：預防>治療！急性腦梗死的靜脈溶栓治療腦卒中的預防分兩級一級預防：在醫生的指導下嚴格控制高血壓、高血糖減輕體重嚴格戒煙限制飲酒足夠體育鍛煉保持良好的生活習慣急性腦梗死的靜脈溶栓治療美國指南推薦：地中海飲食對于有TIA或卒中危險的患者，推薦地中海飲食，而不是低脂飲食！地中海飲食強調蔬菜、水果、全麥。包括日常低脂產品，家禽、魚類、豆類植物、橄欖油和堅果，限制甜食和紅肉可以還能少心臟病風險，保護大腦免受血管損傷，降低發生中風和記憶力減退的風險。急性腦梗死的靜脈溶栓治療卒中患者還時刻面臨著高復發風險中風患者心梗患者外周動脈病患者與普通人群相比風險增高心肌梗死中風5–7倍3–4倍2–3倍9倍4倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）2–3倍急性腦梗死的靜脈溶栓治療二級預防：

在卒中發生后通過藥物或其他治療手段避免復發，除繼續控制危險因素之外，還需要服用的藥物主要是抗栓藥物，常用的有：阿司匹林氯吡格雷

如果存在房顫或心室擴大，條件允許還需服用華法林等抗凝藥物如果存在動脈硬化，還需要服用他汀類藥物這些藥物必須在醫師指導下應用，定期醫院復診，避免自行停藥或減量！急性腦梗死的靜脈溶栓治療TIA后24小時內，

20人里就有1人會繼發中風中風Neurology2009;72:1941–1947急性腦梗死的靜脈溶栓治療站立頭暈什么是腦卒中預警信號眼前發黑突然拉眼皮走路跑偏流口水口眼歪斜睡不醒看東西重影突然頭痛愛忘事暈倒手腳無力、麻木急性腦梗死的靜脈溶栓治療

卒中搶救的關鍵：早期癥狀識別1、突然出現一側口角流口水，不能說話或說話含糊不清2、突然發生一側胳膊或腿沒有力氣3、突然出現一側面部麻木或沒有知覺4、突然出現頭暈、看不清東西或有重影5、突然出現的劇烈頭痛6、突然意識喪失下列情況之一，無論時間長短，急性腦梗死的靜脈溶栓治療卒中要迅速識別

盡快撥打120收入卒中中心救治急性腦梗死的靜脈溶栓治療笑一笑動一動說一說快速識別腦卒中急性腦梗死的靜脈溶栓治療記住簡單中風口訣，及時撥打120送往有溶栓能力的醫院！急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療

靜脈溶栓治療是缺血性腦卒中急性期最有效的治療方法！急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓治療，可以溶解血栓，使得閉塞的動脈再通；溶栓治療，降低殘疾率，近50%患者治療后功能可以完全或部分恢復國內外治療指南推薦對于對缺血性卒中發病3小時內且符合溶栓條件的患者，應盡快給予靜脈溶栓治療急性缺血性中風采用溶栓治療，減少殘疾！13急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓治療，有必要選擇有溶栓能力的醫院能夠做24小時CT掃描指南建議有溶栓能力醫院應具有以下等條件已建立起救治中風的標準操作流程包括靜脈溶栓方案受過專門溶栓訓練的醫護人員或獨立卒中團隊急性腦梗死的靜脈溶栓治療微笑、舉手、言語測試任何一個異常懷疑中風，快撥120溶栓治療需要黃金3小時抓緊時間送醫16急性腦梗死的靜脈溶栓治療鏈激酶:高的出血率和不良預后被國際淘汰！尿激酶：只有中國批準，首推阿替普酶重組的組織型纖溶酶原激活物（阿替普酶r-TPA）：唯一被FDA批準的用于靜脈溶栓的藥物靜脈溶栓常用藥物急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療發病時間:

患者的最后基線狀態為發病時間，而不是癥狀被發現時間急性腦梗死的靜脈溶栓治療1、年齡2、疾病3、發病時間18-75歲缺血性腦血管病≤3小時4、癥狀持續時間5、NH評分6、患者及家屬至少60分鐘同意并簽字5-22分急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療1.發病時間>3.5h；

2.年齡<18歲或>75歲；

3.昏迷或嚴重卒中癥狀（NIHSS評分>35分）

4.發病時伴有癲癇發作

5.3個月內有卒中發作史、心肌梗死史、頭顱外傷史

6.發病時間>2小時，且既往卒中遺留明顯后遺癥

7.目前或既往6個月內有顯著出血性疾病

8.已知有顱內出血病史或懷疑顱內出血（包括蛛網膜下腔出血）

9.有嚴重中樞神經系統損害病史，如腫瘤、動脈瘤、顱內或脊髓手術10.出血性視網膜病或其他出血性眼病

11.細菌性心內膜炎、心包炎12.延長或外傷性心肺復蘇（2分鐘），過去10天內分娩

靜脈溶栓禁忌癥急性腦梗死的靜脈溶栓治療13.近期非壓力性血管（鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺）

14.急性胰腺炎、已證實的潰瘍性胃腸疾病（3個月內）或嚴重肝病，如肝功能衰竭、肝硬化、門脈高壓等

15.妊娠或哺乳期者

16.動脈瘤、動脈畸形、或增加出血危險的腫瘤

17.血小板計數<100109/L；

18.血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L19.近期未使用口服抗凝劑或肝素的患者，PT>15s，或aPTT延長

20.患者在口服抗凝劑（如華法令），INR>1.5

21.積極降壓治療后高血壓仍未得到控制（即仍高于180∕100mmHg22.CT或MRI顯示腦出血或蛛網膜下腔出血

23.平掃CT顯示腦梗死早期征象

急性腦梗死的靜脈溶栓治療注意!1、純感覺性卒中2、評分小于4分3、迅速緩解的卒中4、繼發癲癇發作5、基礎疾病嚴重（合并肝病、肺心病、心衰等等）-----------禁忌！TIA發作的患者一定要收入院治療！急性腦梗死的靜脈溶栓治療

一針通一用就通！

為什么溶栓之后不能立即恢復？急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療

腦耗氧量最大：

腦重量占體重2%

腦耗氧量占總耗氧量23%

腦血流占全身血流量15%腦組織能量儲存匱乏：

如腦供血完全停止——

腦組織中的氧在8-12秒耗盡ATP、磷酸肌酸在2分鐘內耗盡急性腦梗死的靜脈溶栓治療

缺血腦組織極易受損：完全中斷腦供血6秒鐘出現意識喪失

10秒鐘自發腦電活動消失

5分鐘開始產生永久腦細胞損害

10-20分鐘腦細胞嚴重受損

缺血1-2小時，出現局灶性壞死急性腦梗死的靜脈溶栓治療缺血半暗帶蘇格蘭神外醫生LindsaySymon急性腦梗死的靜脈溶栓治療缺血半暗帶急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療低灌注/栓子清除下降左側大腦中動脈M1段嚴重狹窄，造成左側大腦中動脈分布區低灌注，左側內分水嶺區域形成梗死灶。急性腦梗死的靜脈溶栓治療推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發病3h內（I級推薦，A級證據）和3-4.5h（I級推薦，B級證據）的患者，應根據適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II級推薦，B級證據）。急性腦梗死的靜脈溶栓治療卒中治療關鍵：黃金4.5小時！缺血性卒中有效救治時間窗發病后黃金4.5小時設備先進的卒中中心可延長到6小時錯過這一時間將永遠失去溶栓機會！急性腦梗死的靜脈溶栓治療腦梗患者進入醫院大門開始靜脈溶栓時間應盡量控制在60分鐘以內！幾乎是發達國家的2倍！急性腦梗死的靜脈溶栓治療時間就是大腦！“卒中如若未得到及時救治，患者將以每分鐘一百九十萬個神經元的速度喪失腦神經功能

”急性腦梗死的靜脈溶栓治療發病到溶栓治療的時間與患者預后時間就是大腦！急性腦梗死的靜脈溶栓治療抓住卒中診治“黃金一小時”急性腦梗死的靜脈溶栓治療把握住黃金三小時，就是要和時間賽跑！急性腦梗死的靜脈溶栓治療

總溶栓路徑急性腦梗死的靜脈溶栓治療1、立即做CT、抽血（三管送檢、差快速血糖、心電圖2、立即肘正中靜脈穿刺，掛鹽水3、立即評估病人4、收入ICU后，立即應用口服阿托伐他汀、尼莫地平；準備兩個泵，一路降壓藥（硝普鈉50毫克），一路準備應用阿替普酶，另一路液體是706及其他5、用藥前指導患者先排尿急性腦梗死的靜脈溶栓治療靜脈溶栓急性腦梗死的靜脈溶栓治療1.急診科優先處理腦卒中患者2.CT科優先做CT檢查3.化驗室優先處理腦卒中患者的血凝等標本、結果盡快上傳4.急性腦卒中患者優先收入專科治療5.病房或ICU優先收納腦卒中患者急性腦梗死的靜脈溶栓治療不積跬步，無以至千里！讓我們大家一起努力！急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓病歷！急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

女

男

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓糖尿病

冠心病肺心病、房顫病例一61

言語笨拙、右側肢體無力1小時急性腦梗死的靜脈溶栓治療

美國國立衛生院

卒中量表NH評分19分言語笨拙，欣快右側肢體肌力0級雙眼左側凝視右側肢體忽視右側巴氏征陽性右側偏身痛覺減退急性腦梗死的靜脈溶栓治療影像學檢查血液學檢查結果凝血四項、血球分析：未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療臨床指南臨床評估實驗室評估急性腦梗死的靜脈溶栓治療發病時間：13:40溶栓時間：16:05阿替普酶用量：40毫克；DNT：125分鐘要求：DNT≤60分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后影像結果

右側額顳頂葉急性梗死；雙側基底節區多發陳舊腔梗

急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后MRA結果

右側頸內動脈遠段及顱內段未顯影，腦動脈硬化急性腦梗死的靜脈溶栓治療

患者于發病2小時給予阿替普酶40毫克靜脈溶栓治療，靜點藥物過程中劇烈頭痛，用藥完畢1小時，復查頭CT無出血。住院21天。

出院時能在輔助下行走，NH評分9分

目前正在進一步康復中急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

女男

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓糖尿病

冠心病高脂血癥病例二68

言語笨拙、右側肢體無力3小時急性腦梗死的靜脈溶栓治療

美國國立衛生院

卒中量表NH評分11分言語笨，不流利右側肢體肌力0級右中樞性面舌癱右側巴氏征陽性右側偏身痛覺減退急性腦梗死的靜脈溶栓治療影像學檢查血液學檢查結果凝血四項、血球分析：未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療臨床指南臨床評估實驗室評估急性腦梗死的靜脈溶栓治療發病時間：8:00到醫院時間：11:05阿替普酶用量：75毫克；DNT：60分鐘要求：DNT≤60分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后影像結果

右側基底節區急性梗死

急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后MRA結果

右側大腦中動脈狹窄急性腦梗死的靜脈溶栓治療

結局患者，活動中發病，右側肢體完全癱瘓伴言語障礙，意識清楚。到科室時發病3小時。NH評分11分。發病4小時，給予阿替普酶75毫克靜脈溶栓治療，溶栓后2小時，NH評分9分，下肢能抬離床面。住院15天，能獨立行走，上肢能抬起，言語障礙明顯減輕，NH評分6分目前正在康復中！急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

男女

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓糖尿病

冠心病高脂血癥病例三

36左下肢麻木無力20分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療

美國國立衛生院

卒中量表NH評分5分左側下肢肌力1級左側巴氏征陽性左側偏身痛覺減退急性腦梗死的靜脈溶栓治療影像學檢查血液學檢查結果凝血四項、血球分析：未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療臨床指南臨床評估實驗室評估急性腦梗死的靜脈溶栓治療發病時間：8:30到醫院時間：8:40會診時間：10:30注射時間：12:20DNT：220分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后影像結果

右側額葉髓質腔梗

急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后MRA結果

未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

男

女

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓糖尿病

冠心病肺心病、房顫病例四

62頭暈左側肢體無力2小時急性腦梗死的靜脈溶栓治療

美國國立衛生院

卒中量表NH評分6分左側中樞性面舌癱右側肢體肌力3-級左側巴氏征陽性急性腦梗死的靜脈溶栓治療影像學檢查血液學檢查結果凝血四項、血球分析：未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療臨床指南臨床評估實驗室評估急性腦梗死的靜脈溶栓治療發病時間：22:00

到醫院時間：22:30會診時間：23:10注射時間：0:28DNT：118分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后影像結果右側底節區急性梗死，皮層下多發缺血灶急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后MRA結果右側頸內動脈床突段、眼段變細，右側大腦中動脈水平段狹窄急性腦梗死的靜脈溶栓治療DNT：120分鐘趙xx溶栓后2周急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

男女

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓