關注危重病人風險評估確保護理安全護理部

柴士梅

March25,201431五月20241高危病人風險評估及護理安全31五月20242護理——安全管理重于泰山

安全無處不在高危病人風險評估及護理安全護理質量持續改進護理活動的主體——全體護理人員

全員參與質量管理，增強質量意識和責任感；建立護理安全文化，提高護理質量與患者安全。31五月20243高危病人風險評估及護理安全2014山東省基礎護理參考指標1、護士發生銳器傷的例數（例）2、PICC置管病人非計劃拔管發生率（‰）3、醫源性皮膚損傷發生率（%）4、失禁病人皮膚損傷發生率（%）5、患者走失發生例數（例）6、患者誤吸/誤食/窒息例數（例）7、運送患者意外事件發生率（%）31五月20244高危病人風險評估及護理安全危重患者護理風險評估及護理措施記錄單

肥城礦業中心醫院科室__床號____姓名___年齡___診斷___住院號______

31五月20245高危病人風險評估及護理安全1、壓瘡高風險2、跌倒/墜床高風險3、有疼痛的危險4、人工氣道脫出危險5、誤吸、窒息危險發生猝死危險

6、靜脈炎、血栓危險7、深靜脈脫管、堵管危險8、有感染的危險9、有痰堵的危險31五月20246高危病人風險評估及護理安全10、有痰堵的危險11、有出血的危險12、31五月20247有發生低血糖的危險

高危病人風險評估及護理安全評分

如:有危險

其防范措施:……效果評價:……簽名:XXX31五月20248高危病人風險評估及護理安全一、有皮膚損傷（壓瘡）危險措施1．接收新入院、轉入患者，應認真檢查皮膚情況，進行風險評估。高危患者，每周至少再評估一次，病情變化時及時評估。2．保持床單位平整、干燥、無屑，及時更換潮濕的衣服與床單，保持皮膚清潔。對于水腫部位及紅腫的皮膚，不要盲目行局部皮膚按摩，以免損傷皮膚。3．改善營養狀況，糾正低蛋白血癥。4.及時更換體位，避免局部長期受壓，選擇合適的減壓裝置31五月20249高危病人風險評估及護理安全<14分，則有發生壓瘡的危險Norton量表高危病人風險評估及護理安全預防措施輕度風險14-12分中度風險12-8分高度風險＜8分已有壓瘡翻身頻度1次／2-4h1次／2h1次／1-2h1次／1-2h活動計劃酌情根據病情與醫生共同制定與醫生共同制定減壓裝置酌情氣墊床氣墊床+敷料專業處理評分頻度每周一次每周兩次每日一次每日一次告知患者及家屬告知告知告知并簽名告知并簽名上報報護士長，根據病情報護理部報護士長，根據病情報護理部逐級報告至護理部逐級報告至護理部高危病人風險評估及護理安全二、有跌倒/墜床危險措施1．全面評估住院患者，墜床高危患者，須放置防墜床警示標識，并制定防范計劃與措施，做好交接班。2．為防止患者墜床，對意識改變、麻醉未清醒、煩躁等患者加床檔或約束帶，定期觀察約束部位皮膚情況，做好記錄。3．定期檢查床單位，除治療及轉運狀態下，保證床在任何時候均處于最低水平，床的輪子隨時保持上鎖狀態。輪椅或平車轉運病人拉起兩側扶手確保安全轉運31五月202412高危病人風險評估及護理安全原因分析31五月2024131、醫務人員對新入院病人及高危病人缺乏跌倒/墜床防范意識，不夠重視。2、公共場所沒有明顯的預防跌倒警示。3、就醫環境地面不夠干燥。4、跌倒/墜床危險因子評估不夠規范,缺乏動態變化。5、跌倒/墜床危險評估＜4分，但有體能虛6、1年內有跌倒史，未列入列為高危！跌倒/墜床高危病人風險評估及護理安全改進流程1、制定跌倒/墜床風險評估表，組織學習。2、對新入院病人及門診就診病人缺乏跌倒/墜床防范意識，跌倒/墜床危險評估＜4分，但有體能虛弱，引起重視不夠，加強宣教。3、公共場所放置預防防滑告示牌，對跌倒/墜床危險因子評估≥4分，床頭懸掛跌倒/墜床告示牌。4、就醫環境地面保持干燥。31五月202414高危病人風險評估及護理安全

患者防跌倒/防墜床流程評估病人防跌倒/防墜床危險因子的分值評分≥4分告知病人/家屬，防跌倒/防墜床目的、相關注意事項

床頭懸掛防跌倒/防墜床標識

采取相應的措施（陪護、床欄使用、潮濕地面有防滑標識）

評估病人、家屬對防跌倒/防墜床危險性認識程度評估防護措施落實是否到位高危病人風險評估及護理安全住院病人跌倒危險因子評估表

危險因子項目（可多選）得分最近一年曾有不明原因跌倒經驗1意識障礙1視力障礙1活動障礙、肢體偏癱3年齡（≥65歲）1體能虛弱3頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用響意影識或活動的藥物：□散瞳劑；□鎮靜安眠劑；□降壓利尿劑；□鎮攣抗癲劑；□麻醉止痛劑。1住院期間無家人或其他人員陪伴1總分評估者簽名備注：1、病人入院或轉入24小時內2、病情改變（意識、肢體活動改變）由負責人員評估，每周重新評估一次3、總分≥4分，需列為護理問題——高危性傷害/跌倒高危病人風險評估及護理安全預防跌倒/墜床告知書

為防止跌倒/墜床希望您（或您的家人）注意：1、穿合適的褲子，并穿防滑鞋。2、濕性拖地后避免不必要的走動。3、睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應有人陪護。4、請您將信號、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學會床邊呼叫器的使用。5、如您頭暈、或服用鎮靜安眠藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。6、如您在行走時出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、步態不穩和不能移時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。7、改變體位應遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。8、請您盡量將私人常用物品固定放置，保持走道通暢。高危病人風險評估及護理安全高危病人風險評估及護理安全高危病人風險評估及護理安全高危病人風險評估及護理安全3.有疼痛的危險31五月202421高危病人風險評估及護理安全3、疼痛的措施數字分級法(NRS)：用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級標準為：0：無痛；I度1-3：輕度疼痛；為間歇痛，可不用藥，生活正常，睡眠無干擾II度4-6：中度疼痛；為持續痛，影響休息睡眠，需服用止痛藥III度7-9：重度疼痛；為持續痛，不用藥不能緩解疼痛；需用鎮痛藥Ⅳ度10：嚴重痛，為持續劇痛伴血壓、脈搏等變化31五月202422高危病人風險評估及護理安全4、有人工氣道脫出的危險1.插管病人適當約束，妥善固定標識管路，每日更換膠布兩次，必要時隨時更換。

2.班班交接氣管插管外露長度、位置、狀況并記錄。

3.翻身、更換體位時防止管道扭曲，變形，移位。31五月202423高危病人風險評估及護理安全5、有誤吸窒息的

危險1．患者臥位抬高床頭20-30度保持呼吸道通暢，備好吸引器及吸痰用物。

2．吞咽困難者進食時精力要集中，進食時小口，少量，慢速。

3．鼻飼患者鼻飼前抬高床頭30-45度，吸痰，回吸胃液，確定胃管位置，有無胃潴留，鼻飼100-150ml/h，嘔吐時頭偏向一側，及時吸出嘔吐物。

4.進食后半小時避免吸痰、搬動病人及翻身扣背。31五月202424高危病人風險評估及護理安全6、有猝死的危險1.密切觀察生命體征，及時發現異常變化，做好急救物品、藥品準備。2.確保輸液通暢，嚴格準確記錄出入量，必要時報告醫生。3.保持呼吸道通暢，低鹽飲食，避免飽食，保持大便通暢。31五月202425高危病人風險評估及護理安全7、有發生靜脈炎

靜脈血栓的危險1.盡量避免下肢輸液，加強輸液監測，避免體液外滲。

2.輸入刺激性強的藥物如甘露醇，多巴胺，硝普鈉時，確保輸液通暢。

3.出現靜脈炎的部位禁止再次輸液。

4.加強下肢主動被動運動。31五月202426高危病人風險評估及護理安全8、深靜脈有堵管

、脫管的危險1.妥善固定，加強巡視，班班交接管路情況。輸入血液制品及蛋白后及時更換輸液管道。

2.按規定及時換藥（每周2次），敷料污染、潮濕、松動隨時更換。

3.注意藥物配伍禁忌。輸入血液制品及蛋白后及時更換輸液管道。31五月202427高危病人風險評估及護理安全9、有感染的危險1.嚴格落實手衛生操作規范。2.加強體溫檢測，準確測量體溫。3.嚴格執行無菌技術操作規程。4.聽診器等物品專人專用，防止交叉感染。31五月202428高危病人風險評估及護理安全10、有痰堵的危險1.評估病人痰液性質及咳嗽能力，必要時做好氣管插管或切開準備。

2.指導病人有效咳嗽、排痰，定時翻身扣背，可使用排痰儀。

3.保持房間溫濕度適宜，無力咳嗽者吸痰，人工氣道加強濕化。31五月202429高危病人風險評估及護理安全11、有出血的危險1.密切觀察生命體征，面色口唇顏色，皮膚溫濕度。

2.觀察皮膚黏膜有無瘀點瘀斑，口腔有無出血，痰液、大小便顏色。

3.采血后延長按壓針眼時間，進食軟食，必要時備好止血藥物及吸痰器。31五月202430高危病人風險評估及護理安全12、有發生低血糖

的危險1.應用胰島素及調整胰島素用量時加強病情觀察。2.確保病人正確用藥，定時定量進餐。3.按時血糖監測，備好50%的葡萄糖。31五月202431高危病人風險評估及護理安全31五月202432護士安全，病人安全高危病人風險評估及護理安全31五月202433

護理工作是知識、技術、愛心的結合。因此,護士在實際工作中,一切要為病人著想,

同時也要善于保護自己,杜絕事故、差錯的發生護理安全的重要性高危病人風險評估及護理安全31五月202434護理安全的重要性

護士在工作中，無時無刻的和各種病人接觸，特別是護理操作，接觸病人肌膚、血液和分泌物等，也就是接觸病原，隨時都可能被病原菌感染。高危病人風險評估及護理安全31五月202435護理安全的重要性

另外由于疏忽、不慎、失誤給病人帶來不應有的損失和痛苦，給自己的工作、生活和精神造成很大影響。高危病人風險評估及護理安全31五月202436

因此，護士在做具體護理操作時，一定遵守操作規程，嚴格執行、清潔、無菌技術和隔離制度。護理安全的重要性高危病人風險評估及護理安全31五月202437護士自我安全保護是做好護理工作的基本保障。護理安全的重要性高危病人風險評估及護理安全31五月202438護理安全的自我保護高危病人風險評估及護理安全31五月202439護理安全的自我保護如何實現自我保護：1.高度的責任意識2.遵守規章制度,嚴格執行各項技術操作規程3.不斷學習有扎實的護理專業知識4.精湛而嫻熟的技術操作5.寫好臨床護理記錄，做好風險評估6.掌握原則7.忠誠老實、實事求是8.科學的工作態度高危病人風險評估及護理安全31五月202440護理安全的自我保護

護理工作面對著“人”這一特殊的服務對象，護理差錯事故直接關系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫療質量的重要因素，一旦出現事故，差錯造成的損失將是無法換回和彌補的。高度的責任意識高危病人風險評估及護理安全31五月202441:

不認真交接班,不執行查對制度,而打錯針,發錯藥,發生壓瘡、跌倒墜床等這些都是極不應該發生的責任錯誤。

護理安全的自我保護遵守規章制度,嚴格執行各項技術操作規程高危病人風險評估及護理安全31五月202442

隨著醫學科學的發展，護士不僅要受過專業正規的學習和訓練，還要在實踐中，勤奮學習，不斷提高和更新自己的專業知識以適應發展中的工作需要。護理安全的自我保護不斷學習擁有扎的護理專業知識高危病人風險評估及護理安全31五月202443

護理工作很多具體工作都是由護士親手操作完成的，達到治療目。

護理安全的自我保護精湛而嫻熟的技術操作高危病人風險評估及護理安全31五月202444

臨床護理記錄它不僅是檢查衡量護理質量的重要資料，也是醫生觀察診療效果，調整治療方案的重要依據，在法律上有不容忽視的重要性。護理安全的自我保護寫好臨床護理記錄高危病人風險評估及護理安全31五月202445

護士要明確自己的職業功能范圍，對疑難問題，及時請教、匯報、不擅自盲目處理。護理安全的自我保護掌握原則高危病人風險評估及護理安全31五月202446

一旦發生失誤，不論問題大小、輕重要立即報告醫生護士長、科主任，不隱瞞情節，立即采取有效的補救措施，把不良后果縮小到最低限度。護理安全的自我保護忠誠老實、實事求是高危病人風險評估及護理安全31五月202447

嚴格遵守科學的方法，保持科學的工作作風,不接受病人或家屬的無理要求,不受病人或家屬的封建迷信干擾。護理安全的自我保護科學的工作態度高危病人風險評估及護理安全31五月202448護理安全與法律

有關的問題高危病人風險評估及護理安全31五月202449護理安全與法律有關的問題

近年來,人們法律意識的不斷提高與護士法律意識的相對不足,形成了鮮明的對比。高危病人風險評估及護理安全31五月202450

我們要有嚴謹的工作作風和防范意識，杜絕事故，差錯的發生及護理工作中潛在的法律問題。護理安全的重要性高危病人風險評估及護理安全31五月202451護士安全行為準則高危病人風險評估及護理安全31五月202452

護士安全行為準則“十不查對、十不執行”高危病人風險評估及護理安全31五月202453高危病人風險評估及護理安全31五月202454

護士安全行為準則

護士交接班“十不交、十不接”

高危病人風險評估及護理安全31五月202455

護士安全行為準則高危病人風險評估及護理安全31五月202456

護士安全行為準則高危病人風險評估及護理安全31五月202457護士安全行為準則各項查對時防止主觀臆斷行交接班時防止工作脫節單獨值班時防止精神倦怠假日值班時防止思想渙散業務生疏時防止隨意蠻干

護士安全行為準則高危病人風險評估及護理安全31五月202458多人值班時防止相互依賴工作清閑時防止大意散漫臨床帶教時防止放任自流人員變更時防止情緒波動工作繁忙時防止草率慌亂

護士安全行為準則高危病人風險評估及護理安全31五月202459特殊環節的安全控制高危病人風險評估及護理安全31五月202460特殊環節的安全控制1.如何正確識別患者2.藥品管理安全3.輸血輸液安全管理4.手術護理安全管理5.醫囑管理處理高危病人風險評估及護理安全31五月202461三查七對三查：操作前、操作中、操作后查

七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間如何正確識別患者高危病人風險評估及護理安全31五月202462藥品管理安全1.藥品分類放置:2.按失效期先后放置:先進先出3.貴重藥、麻醉藥、劇毒藥專人負責4.包裝相似的藥品:看似標識

5.藥瓶應有明顯標簽:6.新藥組織學習后再用:

高危病人風險評估及護理安全31五月202463藥品管理安全給藥原則:

是一切用藥的總則，在執行藥療時必須嚴格遵守具體要求：1.按醫囑要求準確給藥2.嚴格執行查對制度3.安全正確用藥4.觀察用藥反應高危病人風險評估及護理安全31五月202464藥品管理安全高危病人風險評估及護理安全31五月202465輸血輸液安全管理

輸液安全管理1.嚴格執行無菌操作及查對制度2.合理安排輸液順序：合理分配藥物3.長期輸液的患者，注意保護和合理使用靜脈4.嚴防造成空氣栓塞5.注意藥物的配伍禁忌6.確認針頭已刺入靜脈內時再輸入7.嚴格掌握輸液的速度，過程中要加強巡視8.嚴格掌握靜脈留置針的留置時間

輸血安全管理1.嚴格執行無菌操作及查對制度；兩名護士再次進行查對2.輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水3.如輸注庫血，須認真檢查庫血質量；應在30分鐘內輸完4.血液內不可隨意加入其他藥品5.輸血過程中，一定要加強巡視嚴格掌握