1臨床路徑應用現狀及關鍵環節內容醫療質量的現狀與缺陷臨床路徑的起源與發展臨床路徑在醫療管理中的作用與意義臨床路徑管理的關鍵環節典型案例分析與展望一二三四五2臨床路徑應用現狀及關鍵環節123臨床路徑應用現狀醫療質量的現狀與缺陷臨床路徑的起源與發展臨床路徑在醫療管理中的作用與意義臨床路徑應用現狀及關鍵環節技術質量technologyquality以人為本醫德醫風服務態度病人合法權利的尊重患者參與、知情同意費用控制非醫療技術服務質量Notechnologyquality醫療技術服務及時安全有效適宜連貫醫療質量Medicalquality

44臨床路徑應用現狀及關鍵環節

高水平的技術傳統意義上的醫療質量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫環境良好的醫患溝通

高品質的醫療服務適宜的醫療價格良好的服務態度人性化的人文關懷55臨床路徑應用現狀及關鍵環節醫療質量管理體系中相應的組織功能沒有發揮

醫療服務過程的動態監測和督促不充分（醫療護理的隨意性太強，醫療糾紛增加）醫療質量評估方法不規范，質量評價標準不科學，考評指標不嚴格醫師之間、醫護之間和醫患之間缺乏足夠的交流與合作6我國醫療質量管理存在的缺陷6臨床路徑應用現狀及關鍵環節

在用藥方面，也盲目追求高端、高價藥品

如果僅僅控制藥品比,治療費的上漲可能成為另一個重要原因

(高端醫療器械和設備/高端治療方案的濫用)

7我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是因為醫院和個人的利益，幾千億醫療費用支出部分被市場化的醫療機構浪費了!7臨床路徑應用現狀及關鍵環節

醫院和政府需要探索

如何保證

控制不合理醫療費用增長的同時

促進醫療質量持續改進

8臨床路徑應用現狀及關鍵環節內容醫療質量的現狀與缺陷臨床路徑的起源與發展臨床路徑在醫療管理中的作用與意義臨床路徑管理的關鍵環節典型案例分析與展望一二三四五9臨床路徑應用現狀及關鍵環節20世紀80年代中期，美國政府為了提高衛生資源的利用效率，對政府支付的老年醫療保險（Medicare）和貧困醫療補助（Medicaid）實行了以診斷相關分組為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫院實際的服務成本無關。這樣，醫院承擔了更多的經濟風險，只有當所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫院才能盈利。臨床路徑的起源與發展10臨床路徑應用現狀及關鍵環節在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫院的急救護理。

結果發現這種方式既可縮短住院天數，節約護理費用，又可以達到預期的治療效果。11臨床路徑應用現狀及關鍵環節此后，該模式受到了美國醫學界的重視，許多機構紛紛效仿，并不斷發展，逐漸成為即能貫徹持續質量改進（CQI），又能節約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。在美國，臨床路徑的產生和發展經歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫療費用及改善醫療品質，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務機構。12臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑的概念臨床路徑是指醫生、護士及其他專業人員，針對某個病種或手術，以循證醫學為基礎，以提高醫療質量和保障醫療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。13臨床路徑應用現狀及關鍵環節持續質量改進包括對臨床路徑本身和臨床路徑標準兩方面的持續改進。通過計劃（plan）、實施(do)、檢查(check)和總結(action)的循環過程來達到目標。數據化與統計分析提供基于數據分析的事實依據對制定臨床路徑標準非常重要，因此需要建立醫院信息系統和病種數據庫，運用各種統計方法和工具進行病案回顧性調查。循證分析針對臨床路徑文本制定或實施中需要循證分析的具體臨床問題，全面高效地檢索有關研究證據，嚴格評價檢索證據的質量；根據實踐經驗、臨床證據和病人期望做出最佳臨床決策并對臨床實踐進行追蹤和后期效果評價。臨床路徑管理的理念與方法臨床路徑應用現狀及關鍵環節美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關節形成術(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。15國外應用效果15臨床路徑應用現狀及關鍵環節

2007年美國心臟學會應用臨床路徑的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對服務的滿意；◆提高醫院的知名度與病人流量；◆在經濟效益上能夠達到每個符合路徑病人節省一千美元的效果。16臨床路徑應用現狀及關鍵環節

臨床路徑的應用發現

規范診療行為

降低平均住院日保證醫療質量的同時費用控制增加醫療服務的系統性和完整性

17臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑的應用推廣世界性地開展臨床路徑經歷了4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。18臨床路徑應用現狀及關鍵環節

歐洲路徑協會(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)調查，評估了在2004-2005年間應用CP的患者占總患者比例：

在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；

在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；

在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；

在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。19臨床路徑應用現狀及關鍵環節

臺灣在1995年推行了健康保險制度，病人醫療費用由按服務量計費(按量計酬制)的方式計算支付,轉為總額支付制度,最后建立按件計酬制。醫療機構要在市場經濟的競爭中得到生存，就需要提高醫院的運營效率，減少醫療資源的浪費，維持優秀的照顧品質。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，3～4年的時間中都取得了很好的效果。我國臨床路徑探索與實施現狀20臨床路徑應用現狀及關鍵環節2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內一些城市的大醫院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。特別是隨著醫療費用的支付制度改革以及衛生部的管理相關工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫療質量管理方法正受到醫院管理者的廣泛關注。21臨床路徑應用現狀及關鍵環節2003年以來我國不同區域開展臨床路徑工作的醫院分布所在區域醫院數量百分比累計百分比華北地區2915.115.1東北地區157.822.9華東地區6935.958.9華中地區3819.878.6西南地區105.283.9西北地區73.687.5華南地區2412.5100.022臨床路徑應用現狀及關鍵環節2003年以來實施30個病種以上的醫院分布情況區域

醫院名稱

病種數量（個）持續時間（年）華北地區山西醫科大學第二醫院406山西省晉城市人民醫院561山西省運城市中心醫院1801東北地區黑龍江省大慶油田總醫院龍南醫院1633華東地區上海市第六人民醫院1161浙江省臺州醫院414江西省上饒市腫瘤醫院57

3山東省煙臺毓璜頂醫院503山東省濟寧醫學院附屬醫院

485華中地區河南省焦作市第二人民醫院302河南省新鄉醫學院第一附屬醫院303河南省信陽市第六人民醫院

302湖北中醫學院附屬襄樊市中醫院

695湖南省人民醫院

385湖南省中南大學湘雅醫院407西南地區四川大學華西醫院

3311華南地區廣東省中醫院83523臨床路徑應用現狀及關鍵環節陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長：制定規范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規范》框架的條件和時機已經成熟。曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫改的核心問題，切中要害，事關成敗，事關大局。”《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》公立醫院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國102家醫院開展試點工作全國臨床路徑管理試點工作會議曉偉副部長：醫院管理的第三次浪潮目前形勢：領導高度重視臨床路徑應用現狀及關鍵環節工作部署情況—制定下發工作確定100個常見病種確定臨床路徑制定原則指定起草單位，編寫征求意見稿向全國征求修改意見成立衛生部臨床路徑技術審核專家委員會確定審核、定稿程序審核、定稿、下發臨床路徑遴選試點醫院開展試點工作臨床路徑應用現狀及關鍵環節分專業召開臨床路徑審核定稿會召開22個專業共24次臨床路徑審核定稿會臨床路徑應用現狀及關鍵環節制定下發22個專業112個病種的臨床路徑呼吸內科6消化內科6神經內科6心血管內科7血液內科2腎臟內科4內分泌科5普通外科10神經外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產科3小兒內科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚性病科4腫瘤科4臨床路徑應用現狀及關鍵環節制定下發22個專業112個病種的臨床路徑臨床路徑應用現狀及關鍵環節試點工作目標16個省（市），86家醫院，112個病種試點醫院遴選原則：東中西部，三級和二級醫院，工作基礎，有較高的積極性16個公立醫院改革國家重點聯系城市組織管理衛生部和省級衛生行政部門臨床路徑技術審核專家組各試點醫院及試點科室實施步驟啟動、實施、中期評估、總結工作部署情況—管理試點工作臨床路徑應用現狀及關鍵環節制定下發試點工作方案并遴選試點醫院臨床路徑應用現狀及關鍵環節成立衛生部臨床路徑技術審核專家委員會10位中國工程院及科學院院士22個臨床專家組1個綜合組護理專業組臨床路徑應用現狀及關鍵環節內容醫療質量的現狀與缺陷臨床路徑的起源與發展臨床路徑在醫療管理中的作用與意義臨床路徑管理的關鍵環節典型案例分析與展望一二三四五32臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑是醫療模式的革新

傳統的醫療模式是每一位醫師根據自己的“路徑”進行臨床工作，產生不同的結果，通常由醫務部門或質量管理委員會評估，由于沒有統一的標準，難以保證評價的客觀公正有效，醫療質量也難以改進。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑，要求大量盡量依據此標準路徑開著呢醫療工作，產生一個結果，最后由臨床路徑評價小組依據標準路徑進行監督、檢查。由于標準統一，所有檢查有據可循，結果可以量化。變異需要依據，不能隨意變異。

33臨床路徑應用現狀及關鍵環節實施意義

傳統診療模式和臨床路徑管理的差異醫療質控甲治療方案醫生甲醫生乙醫生丙乙治療方案丙治療方案病人醫院質控醫生甲醫生乙醫生丙病人臨床路徑實施診療服務全程的控制臨床路徑方案規范醫療服務提高醫療質量保證醫療安全控制醫療成本減少資源浪費獲得最佳服務臨床路徑應用現狀及關鍵環節現行診治和臨床路徑的差異醫生甲醫生乙醫生丙病人臨床路徑方案醫院質控組織35臨床路徑應用現狀及關鍵環節

對臨床路徑的實施流程與管理評價等方面進行嚴格的規范，同時注重對檢查、用藥等關鍵環節的控制，是減少醫療風險，保障醫療安全有益措施。1.降低醫療風險、保障醫療安全臨床路徑的作用和意義36臨床路徑應用現狀及關鍵環節2.保證醫療服務的系統性和完整性，提高醫療護理質量

臨床路徑是經過循證醫學和多學科專家共同研究而制定的，它使醫務人員工作有章可尋，提醒醫務人員什么時間應該做什么，怎樣做，使診療活動的流程更具有系統性和完整性，避免了制定治療方案的隨機性。這有利于提高醫療護理質量，減少醫療差錯的發生。

37臨床路徑應用現狀及關鍵環節

3.降低平均住院日，提高醫療資源利用效率

臨床路徑使臨床過程程序化，明確規定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。

臨床路徑通過明確醫療職責，減少醫療環節間的瓶頸，順暢醫療過程，減少醫務工作者不必要的勞動，提高工作效率。同時，通過減少變異以及為醫療衛生供應方提供改進質量和成本效益所必需的關鍵信息，幫助改善資源利用。

38臨床路徑應用現狀及關鍵環節

4、促進溝通，增加合作與交流

臨床路徑明確規定了各部門的工作內容和銜接方式，增加了醫患之間、醫護之間、醫醫之間以及護護之間的溝通與交流，強調持續性醫療照護和醫務人員之間的無障礙溝通，促進醫療團隊內成員的合作無間。

通過臨床路徑，加強了醫務人員與患者的溝通，使患者自己預先知道住院時間、診療內容、費用和出院后康復計劃等詳細情況，促進患者自我管理，調動了患者積極性和與主動性。

39臨床路徑應用現狀及關鍵環節總的說來，臨床的路徑實施可以使多方受益對主治及以上醫師而言大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復雜病癥，促進自身業務水平的提高。對住院醫師而言可為臨床訓練的教學指引，更快的掌握診療流程和規范。對護理人員而言可由臨床路徑預先得知對患者應提供的護理服務及愈后，使護理活動更具規范性。對患者而言可得到高品質的醫療照護、縮短住院日、減輕醫療費用負擔、降低并發癥40臨床路徑應用現狀及關鍵環節目前我國醫院實施臨床路徑的必要性醫療保險支付制度改革的需要醫院改革的需要（2009年公立醫院改革問題）醫療質量持續改進的需要

診療項目的科學、適宜，相關人員的溝通醫療風險防范的需要醫院醫療資源有效利用的需要醫療費用管理的需要（成本控制、不合理的費用控制）隨著衛生體制改革的深入、醫療市場競爭的激化,以及醫療保險的改革，要求醫院建立科學的醫院質量管理模式4141臨床路徑應用現狀及關鍵環節內容醫療質量的現狀與缺陷臨床路徑的起源與發展臨床路徑在醫療管理中的作用與意義臨床路徑管理的關鍵環節典型案例分析與展望一二三四五42臨床路徑應用現狀及關鍵環節成立組織體系確定權責制定標準選擇病種與路徑類型確定預期目標制定文本制定診療項目安排時間順序資源策劃經費預算結果記錄與統計過程評價結果評價文本評價實施與過程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實施流程圖臨床路徑應用現狀及關鍵環節主要關鍵環節的控制441.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內容

3.反饋與改進臨床路徑應用現狀及關鍵環節45時間(3個月總結一次）品質臨床路徑應用現狀及關鍵環節一、計劃準備階段計劃（Planing)是指根據醫院內外部的實際情況，權衡客觀需要的主觀可能，通過科學地預測，提出在未來一定時期內醫院所要達到的目標以及實現目標的方法、途徑。計劃的作用：彌補不肯定性和變化帶來的問題有利于管理人員把注意力集中于目標有利于更經濟地進行管理有利于控制46臨床路徑應用現狀及關鍵環節（一）臨床路徑的可行性分析47國家醫院科室宏觀衛生政策1.領導發展思路

2.動態質量監管3.激勵機制信息系統5.成本控制1.科室軟硬件環境2.科室主任領導力3.科室成員技術水平4.科室部門配合程度臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑試點專業科室應具備的條件（1）試點專業科室對于開展試點工作有較高積極性（2）試點專業科室管理水平較高，有開展臨床路徑或病種質量管理工作經驗或曾開展相關研究；（3）試點專業科室醫療服務水平應在本地區處于領先地位，專科醫院選擇的試點專業應與本院專科特色相符；（4）試點專業科室滿足承擔試點工作所需其他條件

———《臨床路徑管理試點工作方案》48臨床路徑應用現狀及關鍵環節

（二）組織保障：

管理委員會、實施小組、評價與指導小組What-臨床路徑的實施Why-明確目標（提高醫療質量、降低風險、提高效率

控制不合理費用）When-時間（具體工作時間表）Where-醫院臨床路徑試點科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫護人員、明確職責49臨床路徑應用現狀及關鍵環節LOGO臨床路徑管理委員會的組成醫院院長分管醫療和醫院信息的院長管理委員會成員副主任主任各相關專業科室、醫務管理、護理管理、藥學管理信息統計、病案管理、院感管理、經濟管理等部門負責人臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑管理委員會的職責——制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；——協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；——確定實施臨床路徑的病種；——審批臨床路徑文本；——組織臨床路徑相關的培訓工作；——審核臨床路徑的評價結果與改進措施；——在醫院倫理委員會的指導下開展臨床路徑倫理符合性的

審查工作；——協調解決臨床路徑工作中出現的其他主要問題。臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑指導評價小組的組成分管醫療工作的副院長任組長醫務部門負責人質量控制部門負責人醫院各種委員會的醫療、護理和藥學專家組成臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑指導評價小組的職責A對路徑的開發、實施進行技術指導B制定臨床路徑的評價指標和評價程序C對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析D根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施臨床路徑指導評價小組的職責臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組組長實施臨床路徑科室的科主任年資較高的主治以上醫師擔任個案管理員醫療和護理的業務骨干成員臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑實施小組的職責——負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理，負責全科醫護人員的培訓；——負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務

等部門制訂臨床路徑文本；——結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議其中個案管理員負責——實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；——具體負責臨床路徑文本的起草工作；——指導科室臨床路徑管理的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異并加強

與患者的溝通，負責收集臨床路徑的實施過程和效果評價的相關指標并進

行相關分析，根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整

根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂

的建議，并向臨床路徑指導評價小組報告。臨床路徑應用現狀及關鍵環節選擇發病率較高費用比較穩定診斷明確住院日較長治療時間和方案變異性較低的病種高風險的疾病和手術在質量與效率方面存在突出問題的疾病和手術56（三）病種選擇臨床路徑應用現狀及關鍵環節病種選擇的適宜性：

高容量——占住院床位的xx%以上。

費用——月人均醫療費用xxxx元左右。

治療護理有模式可循——多年形成的規律。

變異少——診斷方法和治療方案相對明確。

病源充足——每年收治xxxx人

治療效果和住院日較明確——效果肯定

醫保已經和即將定額付費的疾病或手術57臨床路徑應用現狀及關鍵環節比較成熟的病種有：闌尾炎切除術結節性甲狀腺腫瘤切除術正常剖腹產手術自然分娩護理路徑髖關節置換術小兒疝氣手術白內障手術……………58臨床路徑應用現狀及關鍵環節護理版臨床路徑醫師版臨床路徑患者版臨床路徑文本的制定

臨床路徑的文本包含三種類型臨床路徑應用現狀及關鍵環節醫師版臨床路徑表單內容——適用對象；——ICD-10編碼和ICD-9CM3編碼；——病例一般情況：患者姓名、性別、年齡、入院、門診號、住

院號、住院日期、出院日期、標準住院日；——臨床評估（入院評估、手術前評估、出院評估）、主要診療工作、重點醫囑、護理工作；重點醫囑應包括：護理、飲食、檢查、處置、藥療、活動等項目；——變異記錄及原因分析；——醫護人員簽名。臨床路徑應用現狀及關鍵環節內容隨著醫院臨床路徑管理工作的不斷深入，醫院在醫師版臨床路徑的基礎上，可以結合醫院的臨床路徑管理的實際狀況，制定具有自身特色的護理臨床路徑。護理處置宣教結果評價預期目標護理版臨床路徑文本臨床路徑應用現狀及關鍵環節LOGO患者版臨床路徑文本目標二目標一目標三1.患者版臨床路徑文本盡量避免使用專業術語，用通俗的語言描述診療計劃。2.患者版臨床路徑文本盡量采用文字描述與圖表相結合的形式表達，能體現患者參與診療過程，按照疾病診療階段分別制定相關項目，包括主要醫囑、醫師、護士的主要工作和患者的注意事項。能夠給患者傳遞整體的診療計劃能夠給患者傳遞通俗易懂的疾病相關信息能夠給患者傳遞需要做好診療配合的信息臨床路徑應用現狀及關鍵環節文本開發人員組成包括臨床醫學專家住院醫師藥劑師護士醫院管理專家等

63臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑文本制定程序調研職能科室有關質控資料（醫務、質控、護理、信息、門診等科室）。根據病歷和質控資料的調查結果，確定臨床預期目標。（實施的病人數量、比例、效果、時間、費用）確定時間范圍，研究制定住院日、醫療轉歸、費用成本及醫療質量特性指數研究制定醫囑項目和非醫囑項目，分別制定醫師版和護理版本的臨床路徑文本初稿，通過傳閱、討論征詢建議（相關臨床、醫務、護理、保健等職能科室及各醫技科室）學術委員會進行專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本臨床路徑應用現狀及關鍵環節制訂臨床路徑文本所依據的循證實踐本院本科過去一年左右該病種的一定數量病歷的回顧調查研究，即通過這種對自己以往的臨床實踐調研，進行醫療質量檢測，剔除質量不合格的病例，按合格病例的病歷資料進行醫療項目篩選和確認。邀請本院及本地區臨床專家及其它相關專業的專家進行研究或咨詢。該病種循證醫學已有的研究成果的文獻檢索、學習和應用。臨床路徑應用現狀及關鍵環節文本開發的誤區：自主開發照抄照搬科學制定人耗費節約合理利用財耗費節約合理利用物耗費節約合理利用時間耗費節約合理利用信息利用率低利用率高利用率較高發展獨立、自主缺乏創新切合實際66臨床路徑應用現狀及關鍵環節通過診療流程法確定時間：醫療機構應根據本機構實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間。

67臨床路徑應用現狀及關鍵環節確定完成診療流程的時間，要考慮：（1）不同病種的診療方法和患者的情況；（2）醫院多方面的實際情況，比如設備條件、技術水平、人員配備等方面。68臨床路徑應用現狀及關鍵環節(四)制定臨床路徑的評估方案依據衛生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進行評估。根據評估主體（衛生部、省衛生廳、試點醫院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估指標的確立與統一評估對象的選定69臨床路徑應用現狀及關鍵環節二、臨床路徑實施過程中的變異分析與質量控制

臨床路徑在實施階段需要進行基線調查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實施后的效果進行縱向比較。調查內容主要包括:醫療機構基本情況試點醫院開展的病種病種醫療質量的現狀病種醫療效率現狀……70臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑的實施流程

1.經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2.符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；71臨床路徑應用現狀及關鍵環節3.相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；4.經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5.醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。72臨床路徑應用現狀及關鍵環節

變異（Variance）是指任何病人的結果或醫務人員的醫療護理行為不符合路徑預期要求的情況。對變異的管理應該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。變異分析與質量控制73臨床路徑應用現狀及關鍵環節變異的分類74臨床路徑應用現狀及關鍵環節

臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統醫護人員疾病轉歸術后使用止痛藥術前使用抗生素關節腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術前常規檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術提前準備手術未及時安排手術檢查單未及時歸檔術后未及時換藥醫師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術后檢查超出常規范圍術后靜滴抗生素超過三天變異75臨床路徑應用現狀及關鍵環節

三、臨床路徑的評估與反饋臨床路徑實施效果的評估基于：

（1）是否有利于目標的實現（2）是否符合成本效益的原則（3）實施需要的條件及這些條件是否具備等

76臨床路徑應用現狀及關鍵環節

PDCA循環的四個階段并非是截然分開的，而是緊密銜接連成一體，各階段之間會存在著一定的交叉現象。在實際工作中，往往是邊計劃邊實施邊檢查，邊檢查邊總結邊調整計劃，也就是說，不能機械地去轉動PDCA循環。77臨床路徑應用現狀及關鍵環節78時間品質臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑評價的主要流程1.主管醫師對臨床路徑實施中的診療過程及其變異進行記錄2.患者出院時病案室對臨床路徑的記錄進行核查3.科室每月對本科室臨床路徑實施的情況進行自我評價并提出改進措施4.每季度醫院臨床路徑指導評價小組組織對各科室的臨床路徑實施情況進行評價并提出改進措施5.結果上報醫院臨床路徑領導小組并討論改進方案6.評價結果反饋到各個實施臨床路徑的科室以及相關醫師。臨床路徑的評價臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、臨床路徑變異的分析等。對實施臨床路徑的病種進行特異性評價時，側重點會有所不同。80臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑評價的主要指標病種相關非特異性指標平均住院日、手術病人術前平均住院日（手術病人）、死亡率、治愈率好轉率、醫院感染發生率、手術病人手術部位感染率（手術病人）、14日非計劃再住院率、31日非計劃再住院率、手術病人非計劃重返手術室率（手術病人）、前三位常見并發癥的發生率、進入路徑的患者總人數完成路徑的人次數、使用三線抗菌藥物的患者比例、單病種次均費用、單病種抗菌藥物費用比例、單病種檢查費用比例等。病種相關特異性指標反映病種診療過程和結果的一些特異性指標。臨床路徑的評價臨床路徑應用現狀及關鍵環節醫院臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報醫院臨床路徑領導小組。領導小組每季度組織對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制定質量改進方案。82臨床路徑應用現狀及關鍵環節

結果反饋

反饋環節是臨床路徑得以不斷完善的關鍵，反饋貫穿于臨床路徑實施的整個過程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫護工作者的參與度。在評價與反饋的環節上，更加強調各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調動各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進、醫院管理的改進以及醫院信息系統的完善提供依據。83臨床路徑應用現狀及關鍵環節內容醫療質量的現狀與缺陷臨床路徑的起源與發展臨床路徑在醫療管理中的作用與意義臨床路徑管理的關鍵環節典型案例分析與展望一二三四五84臨床路徑應用現狀及關鍵環節典型案例分析與展望12我國實施臨床路徑的展望3浙江省臺州醫院大慶油田總醫院臨床路徑應用現狀及關鍵環節典型案例

浙江省臺州醫院醫院簡介浙江省臺州醫院是一家集醫療、科研、教學、預防為一體的三級甲等綜合性醫院，其前身是1901年創建的恩澤醫局。現設臨海、路橋兩個院區，開放床位1500余張，職工1889人，年門診人次161萬、出院人次6.2萬。是溫州醫學院附屬醫院、浙江大學醫學院教學醫院。

目前擁有高級職稱醫護專家230多人、碩博士146人，臺州市重點學科帶頭人24人。骨科為浙江省醫學重點扶植學科，中醫骨傷科為浙江省重點中醫專科，心胸外科、心血管內科、感染科等14個學科為臺州市醫學重點學科。

近5年，先后有250多項科研課題在各級立項、獲獎，發表各類學術論文2000多篇，被SCI收錄15篇，多項課題參與國家“863”項目、國家“十一五”重點支撐項目等課題研究。86臨床路徑應用現狀及關鍵環節

臨床路徑實施管理：2005年開始導入，先后在21個臨床科室推行，實施路徑病種41條次，累計入徑例數達到12500例次87臨床路徑應用現狀及關鍵環節成立臨床路徑管理組織并落實各個崗位的職責集團（中心）醫療質量管理委員會護理部質量改進部計算機中心醫務部臨床路徑信息組臨床路徑專家小組推行小組各科室臨床路徑項目小組各院區臨床路徑管理委員會臺州醫院臨床路徑管理組織架構

88臨床路徑應用現狀及關鍵環節臺州醫院臨床路徑項目管理制：1臨床科室在提出臨床路徑實施申請前，成立申請病種的臨床路徑項目管理小組；2臨床路徑項目管理小組組長由首席醫生或副主任以上（包含副主任）醫師擔任；3臨床路徑項目管理小組成員同時包括醫療和護理及相關其他醫療醫技人員；4各項目組長全面主持項目團隊的各項工作，負責臨床路徑的申請與日常實施管理；包括制定方案、召集會議、組織實施、監督落實、檢查協調等，并對項目的進程、質量、成本、效益等負責。及季度、年度本路徑實施情況分析改進報告的掇寫；89臨床路徑應用現狀及關鍵環節5醫院建立臨床路徑項目管理專項基金，路徑項目經院區路徑管理委員會審批通過后，根據病種情況，可下撥臨床路徑項目管理組長2000-3000元/每項的項目經費，和計算機中心該路徑軟件開發負責人500元/每條的項目經費。6臨床路徑原創命名制度，即每條臨床路徑通過審核后可根據路徑開發主要負責專家姓名行命名（如：恩澤醫療中心（集團）－浙江省臺州醫院－單純性闌尾炎張××小組路徑）。90臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑的申請：各臨床科室在條件成熟時均可向醫務部提交臨床路徑實施申請。臨床路徑病種實施申請必須滿足以下條件：

1申請病種全年單病種入院病例超過100例；2申請病種全年計劃入徑率超過70%；3申請病種全年計劃入徑總例數超過80例；4申請病種應有可供參考的規范診療標準，如國家公布的診療指南及專業公布的診療指南等；91臨床路徑應用現狀及關鍵環節5申請病種臨床路徑實施應取得科室第一負責人、護士長、所有首席醫生和首席護士及至少科內70%的醫務人員認可；6衛生行政主管部門有特殊要求的，采取強制執行制；7臨床路徑實施申請時，申請人應向醫務部提供以下資料：該病種參考診療指南、該病種實施實施前評估表、臨床路徑實施申請及目標承諾書、路徑項目管理小組名單、單病種前三年本科室及我院診療情況總結分析，及相關臨床原始資料或記錄。92臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑考核與獎勵1醫院應每年組織臨床路徑實施情況考核，考核組織由院區臨床路徑領導小組組織執行；2臨床路徑實施情況考核納入科室及管理干部年度目標責任書執行；3臨床路徑項目獲準實施作為管理創新項目列入科室及個人（項目負責人）考核；4臨床路徑實施作為高新技術實施列入科室及個人（項目負責人）考核；93臨床路徑應用現狀及關鍵環節5臨床路徑實施情況較好的科室將予以相應專項獎勵:根據科室全年臨床路徑入徑實施效果評估情況予以獎勵。根據科室不同，每例完整完成路徑獎20－50元，具體標準另定。6單病種路徑管理獎:由于臨床路徑的有效實施，單病種管理效益突出的項目予以實施部門3000－10000元獎勵。7臨床路徑執行補貼：考慮臨床路徑執行可能產生的對臨床部門業務量的影響，根據不同情況，對完整完成臨床路徑的病

例予以10－30元/例的經濟補貼，具體標準另定年終一次性結

算。94臨床路徑應用現狀及關鍵環節□

09年重點科室、重點路徑實施情況病種名稱科室入徑例次入徑率腹股溝斜疝小兒外科22885.71%胃腸道隆起型病變消化內科16686.01%消化性潰瘍伴出血消化內科9978.57%膽總管結石ERCP術消化內科11450.44%手足口病感染科4481.48%腮腺腫瘤（良性）口腔科4075.47%甲狀腺良性腫瘤腫瘤外科19274.71%老年性白內障眼科4860.76%四肢骨折內固定術骨科3546.05%卵巢瘤、子宮肌瘤腹腔鏡手術婦科6431.37%95臨床路徑應用現狀及關鍵環節科室病種時間平均住院天數差值骨科二膝關節鏡手術08年1-5月8.30-3.0209年1-5月5.28四肢內固定拆除手術08年1-5月5.95-2.6109年1-5月3.34消化一科胃腸道隆起性病變08年1-5月2.97-0.4409年1-5月2.53消化性潰瘍伴出血08年1-5月6.84-1.4709年1-5月5.37肝膽外科腹腔鏡膽囊切除術08年1-5月6.80-0.3109年1-5月6.49眼科老年性白內障手術(單眼）08年1-5月5.77-0.5809年1-5月5.20□

入徑病種08-09年平均住院日控制情況96臨床路徑應用現狀及關鍵環節□

08、09年平均住院費用控制情況科室病種時間平均住院費用差值骨科膝關節鏡手術08年1-5月8858-981.0709年1-5月7877兒科支氣管肺炎08年1-5月3115-231.2109年1-5月2884呼吸內科社區獲得性肺炎08年1-5月7048-564.8009年1-5月6483腦外科慢性硬膜下血腫手術08年1-5月6148-247.7109年1-5月590097臨床路徑應用現狀及關鍵環節典型案例分析與展望12我國實施臨床路徑的展望3浙江省臺州醫院大慶油田總醫院臨床路徑應用現狀及關鍵環節大慶油田總醫院始建于1960年，是一所集醫療、預防保健、科研、教學于一體的綜合性三級甲等醫院，承擔著哈爾濱醫科大學、齊齊哈爾醫學院、佳木斯醫學院等省內幾所醫學院校的臨床教學任務臨床路徑應用現狀及關鍵環節引入臨床路徑管理模式，主要是基于以下幾點考慮

一是醫療保險的壓力。2004年下半年，大慶市醫保局提出將采用按人頭付費方式與醫院簽訂合同，即按參保出院人數和醫院結算。醫院壓力很大：如果不能控制醫療費用，醫院就不能盈余，還可能虧本。還有一個嚴重的問題是，藥品占總收入比例在增長,一些科室內用藥尚不能統一，存在用藥隨意性控制醫療費用控制用藥隨意性臨床路徑應用現狀及關鍵環節二是診療行為亟待規范現代醫學是實踐科學，各級醫生對疾病的認知和臨床經驗存在差異，當疾病診斷明確后，在同一治療原則下，各醫生的治療存在很大的差異，同一個患者的醫囑，常常會因為主任查房、夜班醫生交接等發生隨意性變動。而臨床路徑則是根據循證醫學，找到最好的診療方法流程后加以規范避免治療存在的差異規范診療方法和流程臨床路徑應用現狀及關鍵環節三是醫療質量有待提高在醫院管理實踐中，有一個問題一直困擾著我們，就是我院在國內率先建立起來的ISO9004質量管理體系，在其運行過程中，我們感到這個源于酒店等服務業的管理方法，在醫院管理應用中有一定的局限性，對檢驗醫療過程中的質量問題過于“原則”，存在一定的缺陷。而臨床路徑規范了診療流程，避免了盲目性、隨意性，同時涵蓋了醫療主要核心制度，進一步規范了診療行為，是促進醫療質量提高的有效手段之一ISO9004質量管理體系存在一定的缺陷臨床路徑避免了管理中的局限性、盲目性、隨意性臨床路徑應用現狀及關鍵環節四是醫療安全必須保障臨床路徑的實施，在規范診療行為及提升醫療質量的同時，醫療安全將得到切實保障。一方面，有效保障了患者的就醫安全，另一方面，又維護了醫務人員的自身利益保障了患者的就醫安全維護了自身利益臨床路徑應用現狀及關鍵環節五是看病就醫問題突出隨著國民經濟的增長，人民生活水平的提高，百姓衛生保健意識不斷增強，享受健康醫療服務的需求越來越高。但醫療費用的快速增長超過了百姓可支配收入的增長水平，臨床路徑的實施可以有效控制醫療費用，減少患者的負擔臨床路徑應用現狀及關鍵環節在這兩個科室取得成功后，要求各科室根據本專業的具體情況選擇1種常見病擬定臨床路徑，實施臨床路徑管理，由臨床各科室全面收集該病種的相關資料，包括近3年來該病種患者的住院人次、平均住院日，三日確診率、該病種的輔助檢查、化驗、治療、用藥等常規性的信息，該病種的可能的并發癥、醫療費用等住院人次平均住院日三日確診率該病種治療輔助檢查化驗用藥并發癥醫療費用收集該病種3年的相關資料臨床路徑應用現狀及關鍵環節運用循證醫學的理念，檢索國內外醫學資料中報道的該病種醫療、檢查、用藥等最新進展。資料收集完成以后，臨床各科室集體對這些資料進行歸類、討論和分析，以時間為序對整個診療活動進行描述，擬訂出臨床路徑文本的初步框架和內容。隨后要求各科室擬訂出另3種疾病的臨床路徑文本初步框架和內容資料歸類討論分析診療描述擬訂框架檢索該病種醫療最新進展臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑制定專家組根據臨床各科室擬訂出臨床路徑文本的初步框架和內容，對其資料收集、信息提取、基本項目框架、路徑的內容等進行核查和論證，提出修改建議，與臨床各科室達成共識后，對臨床路徑的文本進一步完善，直至定稿核查論證修改完善定稿臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑能否順利實施，很大程度上取決于領導是否能夠給予高度重視，只有排除各種干擾，下定決心對某些疾病實施臨床路徑管理，才能有效確保臨床路徑的制定和實施。另外，實施疾病的臨床路徑管理，改變了醫生以往的工作習慣，特別是單病種的醫療費用有所降低，個別人員思想上有顧慮，擔心總體收入減少，使臨床路徑的推行受到阻力（一）領導重視，認識統一臨床路徑應用現狀及關鍵環節為此，在推行臨床路徑之初，先后由院長主持召開了三次臨床路徑實施動員大會，并多次在院周會上強調實施臨床路徑的可行性和必要性，使臨床醫護人員明確實施路徑的重要意義，讓大家在思想上認同，行動上支持，確保臨床路徑的順利推進。臨床路徑應用現狀及關鍵環節（二）全員參與，密切配合臨床各科室的全力支持、醫務人員全面參與是臨床路徑實施成敗的關鍵。醫院各級管理者、機關職能科室和各級醫師均應參與到臨床路徑的籌劃、制定和實施的具體工作中，各施其職，各盡其責。只有這樣，才能群策群力，使臨床路徑從制定到實施更加全面、更符合臨床客觀實際臨床路徑應用現狀及關鍵環節在推行臨床路徑過程中，構建了臨床路徑管理的三級結構，成立了醫院臨床路徑領導小組、學科臨床路徑指導小組和科室臨床路徑實施小組，由醫院主要領導親自抓，相關職能科室負責協調監督，做到了組織體系完善，人員職責分工明確，充分發揮了醫院團隊力量整合的優勢臨床路徑應用現狀及關鍵環節(四)點狀突破，全面鋪開目前在國內還沒有成功的范本可遵循。如果急于求成，一開始就同時選擇多種疾病實施臨床路徑管理，很容易形成目的和實際效果的“兩層皮”。為防止上述情況的發生，在制定臨床路徑之初，確立了“由點及面”的工作思路臨床路徑應用現狀及關鍵環節在這些科室取得成功后，我們再要求各科室根據本專業的具體情況選擇可操作性強、變異小的常見病和多發病來實施臨床路徑管理。臨床路徑應用現狀及關鍵環節（五）制定說明，加強監測在臨床路徑實施前，制定了臨床路徑的實施說明，說明包括實施臨床路徑的時間、實施的方法、實施過程中的注意事項、遇到可預見特殊問題的解決方法以及不可預見問題的解決途徑，讓臨床做起來有抓手、有規范可依實施時間實施方法注意事項解決途徑實施說明臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑作為一種新的醫療質量管理辦法，符合醫療質量管理的一般規律，并非是僵化刻板、一成不變，而是根據每個病人的具體情況，給出了必要的變異空間，特別是多數病人具有同種差異時，就要考慮臨床路徑的修改，以確保診療質量的提升（六）持續改進，不斷完善根據每個病人的具體情況，給出了必要的變異空間臨床路徑應用現狀及關鍵環節臨床路徑的目標是為患者提供最佳的服務，合理規范醫療行為，因此，在臨床路徑管理過程中，我們堅持執行實施—評價—修改制度，根據其實施過程中遇到的問題以及國內外最新進展，持續對臨床路徑改進、補充和完善。目前，已經實施的臨床路徑先后四次進行改版和補充，改版后的臨床路徑具有更強的操作性、更強的可控性和更廣的覆蓋面實施評價修改臨床路徑應用現狀及關鍵環節據統計，實施臨床路徑管理后，某醫院患者所需檢查和住院費用比實施臨床路徑前平均減少8%左右，藥品占總收入比例一直控制在國家規定的45%以內（2009年醫院住院患者藥品占總收入比例僅為41.08%）（二）降低了患者費用臨床路徑應用現狀及關鍵環節以剖腹產為例，某醫院2005年實施臨床路徑前患者住院天數為10天，藥品占總收入比例為36.36%，平均費用為4890元；2006年實施臨床路徑后平均住院天數為7天，藥品占總收入比例為31.32%，平均費用為4513元；2007年平均住院天數為6.6天，藥品占總收入比例為30.1%，平均費用為4136元,2008年平均住院天數為6.6天，藥品占總收入比例為31%，平均費用為4341元；2009年平均住院天數為6.6天，藥品占總收入比例為31.2%，平均費用為4335元（費用增長涉及藥品和衛材漲價）臨床路徑應用現狀及關鍵環節A、實施臨床路徑的病種費用下降，在醫療保險部門給付的人均費用不變的情況下，獲得的利潤空間明顯增加，同時減輕了自費病人的經濟負擔B、實施臨床路徑的病種的平均住院日呈下降趨勢，從而提高了床位周轉率，有效地解決了病人住院難的問題C、實施臨床路徑的病種的藥品費用占總費用的比例下降，診療的技術含量增加此外，實施臨床路徑