血管通路的并發(fā)癥目錄CONTENTS內(nèi)瘺非血栓性狹窄血栓形成動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張假性動(dòng)脈瘤腫脹手綜合征010203040506竊血綜合征內(nèi)瘺非血栓性狹窄

第一部分原因分析（1）靜脈內(nèi)膜增生由于年齡、血壓變化、基礎(chǔ)病、血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致內(nèi)膜損傷破壞。（2）手術(shù)相關(guān)因素內(nèi)瘺吻合手術(shù)中對(duì)血管內(nèi)膜破壞，縫合材料相容性差,縫合不平整,術(shù)后瘢痕形成。（3）穿刺損傷穿刺技術(shù)和穿刺工具反復(fù)機(jī)械性損傷，在同一部位或局部小段血管穿刺,造成血管內(nèi)膜的損傷。（4）感染、血腫壓迫等引起血管狹窄。內(nèi)瘺非血栓性狹窄內(nèi)瘺非血栓性狹窄流入段狹窄：主要表現(xiàn)為透析時(shí)血流量不足,動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)時(shí),監(jiān)測(cè)值低;出現(xiàn)動(dòng)脈壓下限報(bào)警,可能是流入段狹窄引起血流量不足。瘺體狹窄表現(xiàn)為穿刺部位多段的管壁增厚、管腔狹窄,瘺體周?chē)植垦軆?nèi)膜增生,管壁纖維化、可伴有血管內(nèi)分格成蜂窩狀,穿刺時(shí)進(jìn)針困難,血流不穩(wěn)定,難以滿足長(zhǎng)期透析血流量。流出段狹窄靜脈近心端狹窄可使靜脈壓升高,再循環(huán)增加、病人可出現(xiàn)透析不充分的表現(xiàn),易發(fā)生透析器、管路凝血,靜脈針眼處滲血,拔針后壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)內(nèi)瘺非血栓性狹窄1）.由維護(hù)通路小組成員充分評(píng)估狹窄程度,明確狹窄部位,判斷是否有足夠流量完成透析,如流量過(guò)低或有閉塞風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)干預(yù),并記錄在病歷中。（2）.避免過(guò)早使用內(nèi)痿,術(shù)后及早進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，避免透析時(shí)超濾過(guò)多,引起低血壓,一且透析過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)低血壓,要在按針后，在透析中心留觀直至完全松開(kāi)止血帶，確認(rèn)內(nèi)瘺通暢方可離開(kāi)，并囑病人回家后密切觀察內(nèi)瘺通暢情況。（3）穿刺失敗時(shí)禁忌盲目多次進(jìn)針而造成血腫和血腫機(jī)化,機(jī)械性壓追血管,引起狹窄。定時(shí)檢測(cè)內(nèi)痿,及時(shí)發(fā)現(xiàn)震顫博動(dòng)及雜音的變化。（4）穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)狹窄,選擇合適的穿刺部位,如果穿刺不順利，應(yīng)拔出穿刺針，另選合理部位重新穿刺，避免強(qiáng)行穿刺。護(hù)理原則內(nèi)瘺非血栓性狹窄（5）流入段狹窄時(shí),謹(jǐn)防低血壓發(fā)生,拔針后一般輕壓可止血。（6）.流出段狹窄時(shí)往往有靜脈壓增高可適當(dāng)延長(zhǎng)止血時(shí)間.（7）.指導(dǎo)病人禁忌在內(nèi)瘺側(cè)肢體量血壓、采血、輸液負(fù)重。（8）.控制體重增長(zhǎng)過(guò)多,以免透析中引起低血壓。穿刺前應(yīng)注意清潔皮膚,內(nèi)瘺側(cè)肢體不應(yīng)佩戴首飾,著裝寬松。不可長(zhǎng)時(shí)間壓追內(nèi)瘺側(cè)肢體,尤其是夜間睡眠時(shí)注意免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體。（9）天氣寒冷、季節(jié)交替時(shí)注意保暖,在進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)時(shí)或康復(fù)運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)時(shí),注意保持內(nèi)瘺肢體溫曖。護(hù)理原則第二部分血栓形成早期血栓形成（手術(shù)4周內(nèi)）晚期血栓形成（手術(shù)4周后）1)長(zhǎng)期反復(fù)穿刺,致使血管內(nèi)膜損傷,內(nèi)膜粗糙不光滑。2)透析結(jié)束后,內(nèi)瘺壓迫止血不當(dāng),壓力過(guò)大,時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。3)透析過(guò)程中超濾過(guò)大,血流動(dòng)力學(xué)變化大,短時(shí)間內(nèi)血容量減少引起低血壓,心排出量減少,內(nèi)低血流量及血流緩慢致血栓形成。4)內(nèi)瘺吻合口的靜脈端由于動(dòng)脈血流的湍流沖擊使內(nèi)膜增生、增厚,易造成血小板、纖維素在血管內(nèi)沉積,長(zhǎng)期形成血栓。5)內(nèi)瘺血管不慎遭外力碰撞或遇冷刺激使血管急劇收縮,血流減慢致血栓形成。血栓形成原因

1)自身血管條件差,如高齡高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期藥物治療等病人,血管硬化,血管纖細(xì)及外周血管病變。2)手術(shù)技術(shù)不熟練,操作中引起血管痙攣,不慎損傷血管內(nèi)膜,吻合口過(guò)小或血管成角、扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致狹。3)手術(shù)后敷料包扎過(guò)緊,局部血腫壓迫內(nèi)瘺導(dǎo)致血流不暢。4)病人處于高凝狀態(tài)、低血壓、腹瀉、高熱等導(dǎo)致血容量不足。臨床表現(xiàn)

內(nèi)瘺吻合口靜脈側(cè)博動(dòng)、震顫、雜音減弱或消失。

沿內(nèi)瘺靜脈側(cè)走向可觸及條索狀物,靜脈不可壓縮。透析時(shí)血流量不足,動(dòng)脈壓可出現(xiàn)低線報(bào)警。

血栓形成對(duì)血管壁的刺激,導(dǎo)致吻合口有明顯疼痛感。建議最好在手術(shù)8-12周以后開(kāi)始穿刺使用AVF特殊情況也應(yīng)大于1個(gè)月,內(nèi)瘺成熟后開(kāi)始穿刺。適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的首次穿刺時(shí)間,可減少內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則。穿刺順序與方法從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式或扣眼式穿刺,避免吻合口附近穿刺,穿刺針與皮膚成20-30°。可采用動(dòng)脈針向近心方向穿刺、尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF瘺口時(shí)。111213護(hù)理原則穿刺針選擇內(nèi)瘺使用最初階段,建議使用小號(hào)（17-18G)穿刺針,較低的血流量(180-200mi/min）。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫,按壓力度要適宜。穿刺方法新內(nèi)瘺血管管壁薄而脆,開(kāi)始幾次穿刺時(shí)很容易形成皮下血腫面影響下次穿刺,因此,最初幾次穿刺時(shí)最好由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員操作,仔細(xì)摸清血管的厚薄、彈性、深淺及血管的走向后再行穿刺。采取的方法是先穿刺肘靜脈,然后用左手的拇指或示指在內(nèi)瘺近心端輕輕橫按壓,使內(nèi)瘺充盈,在距吻合口3~5cm左右穿刺內(nèi)瘺,從而保證一針見(jiàn)血。如果動(dòng)脈穿刺失敗,在未形成凝血塊時(shí),盡早停止;如穿刺局部稍稍隆起,立即終止穿刺,壓迫止血，用小冰袋行冷敷,使血腫不再腫大。止血后,更換穿刺點(diǎn)，再穿刺時(shí),在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下,即遠(yuǎn)心端,避開(kāi)血腫,再做穿刺。穿刺過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。新瘺的初期穿刺要采用繩梯式或扣眼式穿刺法,不可區(qū)域式穿刺,以免形成動(dòng)脈瘤。141516護(hù)理原則正確止血方法主要采用壓迫止血法,動(dòng)脈化的血管內(nèi)壓力高,透析結(jié)束拔針后用紗球或紗布?jí)|壓迫血管進(jìn)針處(如果只按壓皮膚穿刺點(diǎn)易導(dǎo)致皮下出血)。壓迫時(shí)間和壓迫力度適當(dāng)。壓迫過(guò)緊、時(shí)間過(guò)長(zhǎng),會(huì)造成凝血使瘺管閉塞;壓迫太輕、時(shí)間太短,會(huì)引起出血,縮短瘺管使用時(shí)間,以不滲血及能捫及到震顫和聽(tīng)到血管雜音為宜。新瘺一般按壓15分鐘左右,根據(jù)病人的具體情況調(diào)整按壓時(shí)間,凝血功能不好的適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。拔針后如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致皮下淤血、血腫發(fā)生,影響下次透析內(nèi)瘺的使用。內(nèi)瘺初期使用與血流量的關(guān)系內(nèi)瘺早期的使用,血流量不宜過(guò)大,不超過(guò)200ml/min,因?yàn)閮?nèi)瘺早期靜脈管壁薄,充盈差,血流量過(guò)大容易引起血管痙攣及損傷。1718護(hù)理原則動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張第三部分持續(xù)高血壓、動(dòng)脈硬化或靜脈壓增高

內(nèi)瘺吻合口過(guò)大,口血流速度高,壓力大

內(nèi)瘺使用過(guò)早,血管壁薄,穿刺對(duì)血管內(nèi)膜損傷長(zhǎng)期區(qū)域式穿刺、穿刺技術(shù)不佳或壓迫止血不當(dāng),血液滲漏或血腫形成。原因吻合時(shí)過(guò)多剝離血管外膜,使吻合口失去收縮功能瘤內(nèi)部血液形成漩渦,易形成血栓。血管表面的皮膚受壓變薄可出現(xiàn)色素脫失甚至破潰。內(nèi)瘺血管隆起,管腔粗大,呈球狀、條塊狀或囊狀，易發(fā)生于吻合口后靜脈或反復(fù)穿刺部位。大部分無(wú)癥狀,但瘤體過(guò)大可引起脹痛,并有破裂相大出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)1）選擇合理的穿刺方式①由于局域穿刺引起瘤樣擴(kuò)張的病人,首先避免穿刺該區(qū)域,改為繩梯式或扣眼式穿刺,如果穿刺長(zhǎng)度不足，宜選用扣眼式穿刺,避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)張。②由于狹窄導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤,易在瘤體內(nèi)形成血流渦流,增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估瘤體張力大小及破裂風(fēng)險(xiǎn),建議及早干預(yù)處理。2）.避免內(nèi)痿未成熟提前使用。3）.正確的按壓方式早期在瘤樣擴(kuò)張形成之前,盡量避免彈力繃帶環(huán)扎止血,防止動(dòng)脈瘤的發(fā)生。一旦動(dòng)脈瘤形成,瘤體張力較高者,増加按壓止血力度和壓迫面積;同時(shí)避免力度過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致震顫消失。4）.對(duì)于吻合口較大,內(nèi)瘺流量較高者,可用彈力護(hù)腕局部保護(hù)和防止動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大,避免磕碰、抓撓等損傷。對(duì)于動(dòng)脈瘤瘤體較大,尤其是有破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí),應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。

護(hù)理原則第四部分腫脹手綜合征

內(nèi)瘺由于穿刺出血,壓迫不當(dāng),血管壁發(fā)生滲漏，在血管壁周?chē)纬汕幌缎匝[,與內(nèi)瘺血管相通,并伴有搏動(dòng),瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁,稱(chēng)為假性動(dòng)脈。原因臨床表現(xiàn)往往由于直穿橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈透析或穿刺貴要靜脈時(shí)誤傷肱動(dòng)脈導(dǎo)致的與動(dòng)脈相通的局限性博動(dòng)性血腫

護(hù)理原則避免直接穿刺動(dòng)脈

盲穿動(dòng)脈無(wú)法確保穿刺針在血管內(nèi),由于動(dòng)脈壓力高,易造成血液持續(xù)大量滲出皮下組織,與血管相通,形成假性動(dòng)脈瘤。同時(shí)評(píng)估肘部動(dòng)，靜脈

肘部貴要靜脈穿刺時(shí),注意同時(shí)評(píng)估肘部動(dòng)、靜脈;不僅準(zhǔn)確評(píng)估靜脈血管走行、深淺,也要評(píng)估與之伴行的動(dòng)脈位置深淺、與靜脈的距離等，避免穿刺過(guò)深,傷及動(dòng)脈。加大按壓面積,延長(zhǎng)按壓時(shí)間

穿刺靜脈時(shí),一旦不慎穿入動(dòng)脈,要及時(shí)準(zhǔn)確按壓動(dòng)脈破損處,要加大按壓面積,延長(zhǎng)按壓時(shí)間。同時(shí)注意觀察周?chē)M織,避免形成血腫,進(jìn)而擴(kuò)展為假性動(dòng)脈瘤。避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大

假性動(dòng)脈瘤一旦形成,慎重按壓止血,以免引起體進(jìn)一步擴(kuò)大。已應(yīng)用肝素的病人加用魚(yú)精蛋白中和以減少出血。假性動(dòng)脈肢體制動(dòng)及時(shí)就醫(yī),必要時(shí)立即行手術(shù)治療。腫脹手綜合征

第五部分①.手術(shù)方式采用側(cè)側(cè)吻合,靜脈遠(yuǎn)心側(cè)由于動(dòng)血流沖擊,壓力過(guò)高、甚至引起靜脈遠(yuǎn)心側(cè)反向血流,導(dǎo)致手部種脹。②與動(dòng)脈吻合的靜脈側(cè)支未結(jié)扎,動(dòng)脈血沒(méi)有按照預(yù)想的方向流向靜脈主干,而是沿著靜脈側(cè)支流向靜脈遠(yuǎn)心端的手部靜脈,手部靜脈壓力增高,導(dǎo)致手部腫脹。③內(nèi)瘺肢體近心端靜脈狹窄或閉塞,如血栓形成、靜脈炎、曾經(jīng)行中心靜脈置管引起狹窄、靜脈回流受阻,動(dòng)靜脈吻合后,加重靜脈回流阻力,引起手部腫脹。

腫脹手綜合征原因

①手背靜脈曲張,手部腫脹,手指淤血,表現(xiàn)為暗紅色,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚潰場(chǎng)或壞死②前臂及上肢腫脹及疼痛,素沉著,重者可發(fā)生肢端潰瘍和神經(jīng)病變,靜脈瘤樣擴(kuò)張和迂曲大量側(cè)支循環(huán)的形成可表現(xiàn)為上肢、頸部、胸部靜脈擴(kuò)張。③透析時(shí)靜脈壓升高,再循環(huán)增加,透析不充分。④穿刺處出血時(shí)間延長(zhǎng)臨床表現(xiàn)腫脹手綜合征

腫脹手綜合征護(hù)理原則①.物理評(píng)估

每次上機(jī)前,護(hù)理人員做好物理評(píng)估。腫脹手的主要原因是靜脈逆流,導(dǎo)致遠(yuǎn)心端靜脈壓升高所致,往往與內(nèi)瘺狹窄伴發(fā),如出現(xiàn)肢體腫脹應(yīng)尋找狹窄部位、評(píng)價(jià)狹容程度,通知醫(yī)生和通路小組成員給予適當(dāng)診治。②避免穿刺逆行靜脈

如果僅有單純的手背部靜脈曲張病人及輕度腫脹病人,可以穿刺使用內(nèi)瘺時(shí),仔細(xì)觸摸血管走行,避免穿刺逆行靜脈,加重手部腫脹。③避開(kāi)潰瘍發(fā)生部位

如果發(fā)生內(nèi)痿側(cè)手部、上肢潰瘍、皮膚破損、壞死時(shí),應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)給予處理,不得在此肢體穿刺;如果病人血管耗竭,無(wú)其他可穿刺部位,亦應(yīng)在穿刺時(shí)避開(kāi)潰瘍發(fā)生部位,若穿刺不順利及時(shí)終止。

腫脹手綜合征護(hù)理原則④動(dòng)態(tài)自我評(píng)估

對(duì)單純僅有手背部靜脈曲張病人及輕度腫脹病人,要告知其注意每日進(jìn)行自我評(píng)估。(1)顏色:定期觀察手部有無(wú)腫脹或腫脹加重及皮膚顏色變化。(2)溫度:雙手十指對(duì)握感覺(jué)溫度變化。(3)感覺(jué):有無(wú)疼痛及活動(dòng)度下降。(4)靜脈擴(kuò)張:有無(wú)前臂、上臂腫脹及頸部、胸部靜脈擴(kuò)張。⑤內(nèi)瘺側(cè)手臂勿負(fù)重,防受壓,給予抬高位促進(jìn)回流。⑥病人腫脹進(jìn)行性加重時(shí),要及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。竊血綜合征第六部分原因分析①伴有糖尿病、高血壓、冠心病、高齡、動(dòng)脈硬化等透析病人的遠(yuǎn)端靜脈血管系統(tǒng)循環(huán)不佳,隨著透析時(shí)間延長(zhǎng),肢體遠(yuǎn)端供血不足。其發(fā)生率會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人群。②既往多次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的病人往往遠(yuǎn)端靜壞嚴(yán)重,影響肢體遠(yuǎn)端供血,發(fā)生缺血壞死。③肱動(dòng)脈作為流入道的高位及部分女性病人,由于動(dòng)脈壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于靜脈的承受壓力,導(dǎo)致部分動(dòng)脈血反流,流向其他周?chē)鷦?dòng)脈,周?chē)鷦?dòng)脈又不足以對(duì)遠(yuǎn)端血管床進(jìn)行灌注,導(dǎo)致缺血壞死。④移植物人造血管由于管徑粗、彈性差、吻合位置高,動(dòng)脈血壓力更大,流向阻力低的近心端靜脈血管血流多,因此發(fā)生竊血綜合征的概率較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高,且發(fā)生的時(shí)間快,最短時(shí)間可在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生。竊血綜合征臨床表現(xiàn)0級(jí)無(wú)缺血癥狀。Ⅰ級(jí)手部蒼白發(fā)紺或發(fā)涼,但無(wú)疼痛感覺(jué)。Ⅱ級(jí)透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血疼痛Ⅲ級(jí)靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀竊血綜合征護(hù)理原則①穿刺前評(píng)估每次上機(jī)前,護(hù)理人員做好物理評(píng)估,按分級(jí)處理。