PAGE3-病人體溫單記錄體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸及各種相關數據，如出入院、分娩、轉科、手術、死亡時間、體重、出入量、藥物過敏等。住院期間排在病歷首頁，以便查看。一、書寫內容及要求按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（一）楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑墨水筆書寫（有特殊要求者除外）；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。（二）楣欄項目包括：姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。年齡以周歲計算，要求帶單位，如：45歲；小兒年齡記錄：新生兒不滿1天按小時計算（如：5小時）；不滿1月按天計算（如：3天）；已滿1月及以上未滿1歲按月計算（如：8月2天）；1歲以上7歲以下（如：3歲1月）；7周歲及以上同成人按周歲計算。轉科或換床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用→表示，如：原來是外一科，25床，轉至內一科，3床。記錄為：外一科→內一科，25→3。使用臨床護理移動信息系統直接導入，不需要護士填寫。（三）一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：同一頁體溫單2013－12－29、30、31，2014－01－01、2、3）。其它每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如02—28、29，03—01、2），其余只填寫日。使用臨床護理移動信息系統直接導入，不需要護士填寫。2、住院天數：自入院當日開始計數，直至出院日，用藍黑墨水筆填寫阿拉伯數字。使用臨床護理移動信息系統直接導入，不需要護士填寫。3、手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。多次手術，以此類推，分子、分母一直書寫至術后14天。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：自手術當日，在體溫單界面雙擊“表格”，錄入手術時間，在“手術類型”下拉鍵中選擇“手術或分娩”，然后保存。電腦在手術當日自動生成“Ⅰ”（表示第一次手術），手術次日至術后14天電腦自動計數1.2.3若在14天內進行第2次手術，錄入方法同第一次手術，電腦自動生成“Ⅱ/1”（“Ⅱ”表示第二次手術，“1”表示第一次手術的術后第一天又進行了第二次）、“1/2”（“1”表示第二次手術術后第一天，“2”表示第一次手術術后第二天）。同一天內兩次手術因受體溫單空間的限制無法錄入，直接在護理記錄單上做好記錄。（四）生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。A、體溫。1.40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色墨水筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡、外出、請假、拒測等。除手術、外出、請假、拒測不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。入院時間以辦理住院手續時間為準（特殊情況以醫生要求的時間為準）、出院時間以護士執行醫囑時間為準、轉入時間以進入病房的時間為準，轉入由轉入科室填寫。如以上項目時間重疊，則先填寫發生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。如：“入院于十六時二十三分”、“死亡于十六時五十分”。急診手術入院者（不管是否辦理入院手續），填寫順序為：“入院于×時×分”、“手術”。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：“入院于×時×分”在辦理住院手續時自動生成；“出院、死亡”在護士執行醫囑時自動生成；“手術”在體溫單界面雙擊“表格”，錄入手術時間，在“手術類型”下拉鍵中選擇“手術”，點擊保存即可；“分娩、轉入”與“手術”同理；“外出、請假、拒測”等在“體溫數據編輯”界面，點擊“未記說明”對應欄內，點擊“..”雙擊“外出”、“請假”或“拒測”，點擊保存后，電腦自動在40-42℃線處頂格顯示“外出”等字樣。外出、拒測應報告主管醫生（或值班醫生），并在護理記錄單上記錄患者外出、拒測的原因和時間，“拒測體溫”應有脈搏、呼吸記錄。外出返回時應及時補測，補測的體溫一律在護理記錄單上記錄。2.體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫單界面雙擊“曲線”→雙擊“體溫欄”→錄入實際測得的體溫數值→界面默認首選為腋溫（如果監測的是口溫或肛溫，點擊下拉鍵選擇口溫或肛溫）→點擊保存。3.每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。4.體溫不升時，低于35℃可將“不升”二字縱行頂格書寫在35℃線以下相應時間欄，前后不相連。體溫不升者應及時復測并記錄。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：低于35℃，在體溫單界面選擇“曲線”，點擊對應時間欄，錄入“不升”，點擊“保存”后，電腦自動在35℃線頂格顯示“不升”二字。5.體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試，無誤者在原溫度符號上方以藍色“v”表示核實。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：無誤者在相應時間體溫欄輸入溫度，對應“復試合格”欄打“√”，電腦自動在原溫度上方顯示藍色“v”符號表示核實。6.體溫達到38.5℃及以上者須行物理降溫。物理降溫后，所測的體溫畫在降溫前的同一縱格內，無論降低或升高，均以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。若體溫無改變，在原體溫符號外劃一紅“○”。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：物理降溫后所測的溫度以“降溫前溫度/降溫后溫度”的形式錄入（如：39.1/38.2或39.1/40.1），電腦自動以紅“○”表示降溫后溫度，并用紅虛線與降溫前溫度相連，同時與降溫前溫度在同一縱格內顯示，下一次體溫電腦自動與降溫前體溫相連。7.人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍箭頭“↓”表示，長度不超過2小格，前后不相連。同時，在體溫單相應日期的空格內填寫“具體時間”。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：①藍箭頭“↓”的錄入：在體溫單界面選擇“曲線”，點擊對應時間欄→點下標→點擊軟鍵盤→選擇“↓”→點擊保存。②底欄“人工冬眠”的錄入：在體溫單界面點擊人工冬眠的對應日期欄→雙擊“表格”→雙擊“添加項目欄”→點擊人工冬眠→點擊“選用”→在對應欄內錄入“人工冬眠”或“亞低溫治療”→在對應日期欄內輸入具體時間→點擊保存。8.患者由于診療活動或因故需離院請假，必須經醫師書面同意并簽字，護士方可在體溫單上注明“請假”，假條存入病歷，粘貼于同期的體溫單背面。9.發熱患者不能拒測，如堅持拒測應講明后果并報告主管醫生或值班醫生，并做好記錄。10.不在測試體溫的時間點發熱者，護士應測量體溫并在護理記錄單上記錄，尤其是體溫一直表現為正常的患者?；颊哂胁贿m主訴或有測體溫需求時，護士不得拒絕。11.體溫測量頻率①新入或轉科且無發熱患者每日測量3次（6:00、14:00、22:00），連續測量滿3天。②手術患者術前晚小夜班及術晨各測體溫一次，術后每日測量3次，連續測量滿3天。③病危患者無發熱者至少每日測量4次體溫（6：00、10：00、14：00、22：00）。④一般患者每日常規測量1次（14:00），發熱、感染性疾病等特殊情況患者按醫囑或?？谱o理常規處理。⑤發熱或低溫患者：體溫在39℃及以上或低于36℃者每日至少測量6次（2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22:00）；體溫在38-38.9℃者，每日測量4次（6：00、10：00、14：00、22：00）；體溫在37.5-37.9℃者，每日測量3次（6：00、14：00、22：00）。以上體溫正常后連測滿3天，改為每日1次（14:00）。12.測體溫時請按規定時間執行，不得提前過早或延遲過晚測試。前后不超過1小時。B、脈搏。1.脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀時，應兩人同時測量心率和脈率，二者之間分別用紅直線相連，兩連線的空白區，用紅筆劃斜直線填滿。脈搏短絀、過快過慢時，應報告醫生并有護理記錄。使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“eq\o\ac(○,H)”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫單界面雙擊“曲線”→雙擊脈搏對應數據欄→錄入實際測得的脈搏數值（脈搏短絀時以“心率/脈搏”的形式錄入）→（如果患者安置有心臟起搏器，點擊脈搏對應的“部位”欄下拉鍵選擇“起搏器”）→點擊保存。2.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：輸入數值后自動生成。3.脈搏過快無法計數者，原則上應安置心電監護予以計數，脈率>180次/分鐘時，頂格上方用紅筆在相應欄寫上具體數值，前后不相連，并在護理記錄中體現。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：在“體溫數據編輯”界面，點擊“上下標說明”對應“數據”欄內選擇“上標”，錄入實際數值，點擊保存后，電腦自動在180次線處頂格顯示實際數值。C、呼吸。1.用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。2.如每日記錄呼吸2次以上，應當在呼吸欄相應的時間內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。3.使用呼吸機患者的呼吸以eq\o\ac(○,R)表示，在體溫單呼吸欄頂格用藍黑筆畫eq\o\ac(○,R)，不需上下交錯記錄，所設置呼吸參數在護理記錄中體現。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫單界面雙擊“曲線”→雙擊呼吸對應數據欄→錄入實際的呼吸數值→（如果使用呼吸機，點擊呼吸對應的“部位”欄下拉鍵選擇“呼吸機”）→點擊保存。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。1.血壓。①記錄頻次：新入院及轉入患者當日應測量并記錄血壓。根據患者病情及醫囑測量并記錄，無醫囑要求時每周測量1次血壓、體重并記錄，如為下肢血壓應當標注。一日內1次、2次血壓按時間先后分別寫在前半格和后半格，如qd、bid、Q12h；術前后血壓、一日內3次及以上血壓均在護理記錄單上記錄，不需填寫在體溫單上。7歲以下患兒可不測血壓，但特殊情況據病情和按醫囑執行。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊血壓對應欄→錄入實際測得血壓值（以“收縮壓/舒張壓”的形式錄入）→點擊保存。如為下肢血壓電子體溫單無法標注應在護理記錄單上說明。③單位:毫米汞柱（mmHg）。2.入量。①記錄頻次：應當將前一日總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次，記錄從昨日晨7：00－今日晨7：00，不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1500/13h；560/3h22min。如等于24小時的，可以不寫小時；如入院第一天是0：00以后記出入量的，第一天的格子內記錄2次總結的出入量，2次之間用加號連接，如：2月28日凌晨4：00入院，在2月28日出入量一欄相應的格子內寫500/3h+2500，加號前面是2月28日7：00以前的，加號后面是2月28日7：00以后的。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊入量對應欄→錄入實際入量值→點擊保存。②單位：毫升（ml）。3.出量。①記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次,不足24小時和一日內2次總結出量者記錄同“入量”。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊出量對應欄→錄入實際出量值→點擊保存。②單位：毫升（ml）。③尿量記錄：將24小時總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1600/15h。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊尿量對應欄→錄入實際尿量值→點擊保存。④小便失禁以“※”表示，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/C/時間（小時數），如：2800/C/20h；1560/C/15h23min；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C。小便失禁如使用假性尿袋，體溫單上用“※”表示，尿量在護理記錄上記錄。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：同“人工肛門”。⑤病危患者常規記錄24小時尿量、出入量。4.大便。①記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。入院當日也應填寫（如入院第一天是0：00以后，則由第二天大夜班護士填寫）。大便次數由大夜班護士問。②特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③單位：次/日。④病人外出大于24小時者大便次數可不記錄。⑤3日內無大便，應報告醫生并采取相應措施并記錄。⑥使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊大便對應欄→錄入實際大便次數（如是人工肛門者→點擊體溫單界面語言欄→選擇“搜狗拼音輸入’→/*點擊“軟鍵盤”→選擇“☆”）點擊保存。5.體重。①記錄頻次：新入院及轉入患者當日應當測量體重并記錄于當天相應格內；根據患者病情及醫囑測量并記錄；常規每周測量體重1次并記錄。②特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“平車”、“臥床”、“輪椅”。③單位：公斤（kg）。④使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫單界面雙擊“表格”→雙擊體重對應欄→錄入實際體重值（如是病情重或特殊原因不能測量者，可錄入“平車”、“臥床”、“輪椅”等）→點擊保存。6.身高。①記錄頻次：新入院及轉入患者當日應當測量身高并記錄。根據患者病情及醫囑測量并記錄。使用臨床護理移動信息系統輸入方法：體溫