附屬醫(yī)院骨科骨骼肌肉系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

-半月板損傷（膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）護(hù)理常規(guī)

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1疼痛2出血3腫脹4活動(dòng)受限5肌肉萎縮6關(guān)節(jié)僵硬7教育需求

初始評(píng)估

1基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛。

2生活方式：吸煙、飲酒史、過(guò)敏史。

3心理、社會(huì)、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。

6過(guò)去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。

7活動(dòng)能力及患膝的活動(dòng)度，跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分及Braden評(píng)分。

8癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)交鎖、彈響。

持續(xù)評(píng)估

1神志、生命體征、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。

2營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。

3患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無(wú)焦慮、恐懼。

4病情及主要癥狀

4.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等。

4.2皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無(wú)開放性傷口。

4.3患肢腫脹情況：觀察膝部有無(wú)紅腫熱痛，腫脹的程度。

4.4感覺情況：有無(wú)麻木異樣感。

4.5血供情況：足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。

4.6活動(dòng)情況：觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，有無(wú)合并韌帶損傷（側(cè)副韌帶和十字韌帶）。

5實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前常規(guī)。

6放射檢查結(jié)果：胸片、心電圖、膝關(guān)節(jié)x線、膝關(guān)節(jié)MRI。

7用藥情況，藥物的作用及副作用。

干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：急性期患肢抬高伸膝位放置，患肢禁負(fù)荷，患膝制動(dòng)。慢性期減少膝關(guān)節(jié)

的屈伸運(yùn)動(dòng)，積極進(jìn)行靜態(tài)股四頭肌肌肉收縮鍛煉。

2飲食：正常飲食，如無(wú)疾病禁忌以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜

和水果：糖尿病者控制飲食及水果。

3心理支持：使患者保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)患者交

談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與

意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。

4疼痛護(hù)理：

4.1宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注

意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。

4.2急性損傷48小時(shí)內(nèi)，可用冰袋冰敷膝關(guān)節(jié)，冰袋要外套干毛巾，不可直接敷于皮

膚，每次半小時(shí)，間斷冷敷，并觀察有無(wú)皮膚凍傷。

4.3針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理，如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，脫水

消腫治療。

4.4疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

5并發(fā)癥一肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：積極進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。

6做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。

術(shù)后評(píng)估

1手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、患肢腫脹、肢端的血供活動(dòng)感覺情況。

3營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無(wú)貧血、低蛋白血癥.

4患者心理狀態(tài)有無(wú)焦慮、失眠。

5患者的活動(dòng)能力，跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分及Braden評(píng)分。

6患肢加壓包扎情況。

7觀察皮膚情況，尤其是尾舐部及患肢足跟皮膚。

8放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。

9用藥情況，藥物的作用及副作用。

術(shù)后干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：患肢略屈膝20?30度抬高位放置，盡早進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，直

腿抬高練習(xí)。可做伸曲膝練習(xí)，術(shù)后一般可早期下床行走，但不可過(guò)早負(fù)重，具體時(shí)間

遵醫(yī)囑。合并韌帶損傷者，一般需石膏固定，固定期內(nèi)進(jìn)行靜態(tài)股四頭肌收縮及直腿抬

高練習(xí)，解除固定后可進(jìn)行伸曲膝練習(xí)。做好石膏護(hù)理宣教。

2飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜、高蛋白飲食，保持大便通暢。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。

4切口護(hù)理

5.1下肢加壓包扎，觀察有無(wú)滲血、包扎的松緊度，患者有無(wú)感覺綁扎不適。

5.2觀察患膝有無(wú)紅腫熱痛。

5膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)抬高患肢，彈力繃帶使用，主動(dòng)活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，向患者解釋膝關(guān)節(jié)腫

脹的原因及減輕腫脹的方法。

6疼痛護(hù)理

7.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

7.2宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)

移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。

7并發(fā)癥的觀察與處理

9.1肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：積極進(jìn)行股四頭肌肌肉收縮鍛煉，直腿抬高練習(xí)，無(wú)韌帶

損傷可進(jìn)行伸曲膝練習(xí)，進(jìn)行下蹲練習(xí)，遵醫(yī)囑早期活動(dòng)及下床。

教育

1體位與活動(dòng)：夜間抬高下肢，按醫(yī)囑進(jìn)行下肢的功能鍛煉。

2飲食：正常飲食，如無(wú)疾病禁忌鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。

3心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)，勸導(dǎo)戒煙。

4用藥的教育：介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用。

5膝關(guān)節(jié)注意保暖，指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說(shuō)明復(fù)查的重要性，如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)發(fā)紅、

發(fā)熱、腫脹疼痛明顯，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

-膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理常規(guī)

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1疼痛2呼吸道管理3出血4神經(jīng)損傷5感染6肺栓塞7DVT、肌肉萎縮、

關(guān)節(jié)僵硬8、壓瘡、便秘、墜床跌倒的危險(xiǎn)9切口引流10藥物（抗凝劑11教育

需求

初始評(píng)估

1基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛。

2生活方式：吸煙、飲酒史、過(guò)敏史。

3心理、社會(huì)、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。

6過(guò)去史、近期手術(shù)史、個(gè)人史（工作強(qiáng)度、性質(zhì)）、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿

病、呼吸系統(tǒng)疾病等，重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)類固醇及免疫抑制劑使用史）。

7目前有無(wú)皮膚局部感染灶、有無(wú)鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染、足辭等。

8步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肌力情況，跌

倒危險(xiǎn)因素評(píng)分、Braden評(píng)分。

9癥狀：疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)功能障礙、膝內(nèi)外翻畸形、下肢短縮。

持續(xù)評(píng)估

1神志、生命體征、患肢血供活動(dòng)感覺情況。

2營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。

3患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度：有無(wú)焦慮、恐懼。

4如有感染，對(duì)感染的控制情況。

5病情及主要癥狀

5.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況。

5.2感覺情況：有無(wú)麻木異樣感。

5.3血供情況：足背或樓動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。

5.4膝畸形及活動(dòng)度。

6激素、抗凝劑停藥情況

6實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

7放射檢查結(jié)果。

干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：適當(dāng)行走，建議持拐，注意安全，防墜床跌倒；能理解并演示術(shù)后功能鍛

煉的方法。

2飲食：正常飲食，以高蛋白、高維生素為主，高齡患者熱量攝入不宜過(guò)多，多吃新鮮蔬

菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。

3心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病；從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)

手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備，可讓患者和家

屬與同種手術(shù)成功的患者交談。

4呼吸道管理：勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療，指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防感冒。

5感染的治療：及時(shí)治療和處理腳癬、下肢潰瘍、感染，體內(nèi)慢性感染病灶（慢性付鼻竇炎，

牙齒的慢性炎癥）等情況，保護(hù)好膝部皮膚，勿在其上使用外用治療法，并保持清潔。

6疼痛護(hù)理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，拄拐行

走，理療。

7做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)：正確使用助步器和拐杖行走的方法；股四頭肌和蛔繩肌肌力

訓(xùn)練方法；主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（抗阻和不抗阻）。

8做好術(shù)前常規(guī)檢查，練習(xí)床上大小便。

術(shù)后評(píng)估

1手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺動(dòng)脈搏動(dòng)

情況。

3營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無(wú)貧血、低蛋白血癥。

4患者心理狀態(tài)：有無(wú)焦慮、失眠。

5患者的活動(dòng)能力，對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分Braden

評(píng)分。

6兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。

7切口敷料及切口愈合情況。

8切口引流管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料。

9留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。

10實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：膝關(guān)節(jié)x線、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、生化電解質(zhì)蛋白情況、

凝血功能（重點(diǎn)關(guān)注D-二聚體）。

11用藥情況，藥物的作用及副作用。

術(shù)后干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：患肢外展中立伸直位抬高放置，可抬高床尾，在小腿中下段墊薄枕，協(xié)助

患膝伸直，每2小時(shí)翻身。術(shù)后即可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，伸曲膝關(guān)節(jié)，外移下肢，踝背

伸等功能鍛煉；術(shù)后第1天，按醫(yī)囑予患肢CPM機(jī)鍛煉，間歇進(jìn)行主動(dòng)伸屈膝鍛煉，

兩周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量達(dá)到或接近90度；根據(jù)醫(yī)囑康復(fù)師會(huì)診，由康復(fù)師協(xié)助患者床

上鍛煉及使用助步器下床。

2飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、辛辣

飲食。高齡患者熱量攝入不宜過(guò)多，保證營(yíng)養(yǎng)充足，提倡少食多餐。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。

4呼吸道管理

4.1氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入Prn。

4.2鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸。

4.3咳痰困難者，肺叩打Prn,霧化吸人Pm。

4.4如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。

5切口護(hù)理

5.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無(wú)紅腫熱痛、滲液。

5.2切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。

6疼痛護(hù)理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、

轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。

6.3預(yù)防性用藥，鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。

6.4疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。

6.5疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

7切口引流管護(hù)理

7.1妥善固定，保持通暢。

7.2觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流通暢,引流量過(guò)多時(shí)（手術(shù)當(dāng)天，每小時(shí)大于100ml）

通知醫(yī)生，當(dāng)引流量少于50ml/天，常規(guī)予術(shù)后24—48h拔除引流管。

8導(dǎo)尿管的護(hù)理

8.1觀察尿液的量、色、性狀。

8.2間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。

8.3留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。

9并發(fā)癥的觀察與處理

9.1出血：觀察生命體征、切口敷料及局部腫脹情況、切口引流、尿量、面色、末梢

循環(huán)、血色素、CVP等，補(bǔ)充血容量。

9.2神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺、活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

9.3感染（切口、肺部、尿路）：觀察切口有無(wú)紅腫熱痛、滲液；咳嗽咳痰情況；尿液

的色及性狀、有無(wú)尿路刺激癥；體溫、血象、尿常規(guī)、胸片變化，切口及時(shí)換藥，

鼓勵(lì)飲水，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，保持排尿通暢，臥床時(shí)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)

盡早下床。

9.4肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況，典型表現(xiàn)為咳嗽、胸

痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變，但有些患者缺乏典型癥狀或無(wú)癥狀，不注

意時(shí)易被忽略。預(yù)防：患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，給氧，如有明顯

低血氧又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減少等）

可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主，如呼吸支持

療法、頭部降溫、脫水療法、鎮(zhèn)靜劑、肝素、低分子右旋糖醉、激素、抑肽成、

利尿劑治療，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等.

9.5DVT：觀察下肢有無(wú)疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或

消失；預(yù)防以加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、下肢氣壓泵治療、

預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液，超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免

患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。

9.6肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：宣教加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性，加強(qiáng)伸曲膝鍛煉，康

復(fù)科協(xié)助鍛煉、理療，患者常因鍛煉時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，害怕鍛煉，應(yīng)做好心理

及疼痛護(hù)理。

9.7壓瘡：觀察患者疼痛的部位，注意足跟尾舐部皮膚，有無(wú)壓紅水泡，臥床患者定

時(shí)翻身、抬臀。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

9.8便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況，很多患者

不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防

治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。

9.9假體周圍骨折：注意術(shù)后合理正確的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，活動(dòng)時(shí)注意安全，

防跌倒造成假體周圍骨折。

9.10墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉，請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、

正確下床、助步器的使用；初次下床需預(yù)防體位性低血壓，活動(dòng)時(shí)有家人陪護(hù)，

地面防滑選擇防滑鞋，避免褲腿過(guò)大過(guò)長(zhǎng)。

教育

1康復(fù)鍛煉：讓患者理解術(shù)后患肢康復(fù)鍛煉在整個(gè)治療恢復(fù)過(guò)程中的重要性，并能在醫(yī)護(hù)

人員的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑口服止痛藥。

2體位與活動(dòng)：使用助步器或拄拐活動(dòng)，逐步脫拐獨(dú)立行走。

3飲食：鼓勵(lì)多進(jìn)食含鈣質(zhì)豐富的食物及粗纖維食物，保證營(yíng)養(yǎng)充足，保持大便通暢，避

免高脂、辛辣飲食。

4心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。

5勸導(dǎo)患者及周圍人員戒煙。

6介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用。

7控制體重，避免過(guò)度負(fù)荷，建議日常養(yǎng)成使用手杖的習(xí)慣，可延長(zhǎng)假體的使用壽命，預(yù)

防假體松動(dòng)或過(guò)早下沉。

8預(yù)防感染。

9指導(dǎo)患者術(shù)后1月、3月、半年、1年門診復(fù)查，以后定期隨訪，并說(shuō)明復(fù)查的重要性，

如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

三全髏關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理常規(guī)

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1呼吸道管理2疼痛3出血4神經(jīng)損傷5感染6脫位7肺栓塞8深靜脈血

栓形成9假體周圍骨折10肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘、墜床跌倒的危險(xiǎn)11藥

物（抗凝劑）12教育需求

初始評(píng)估

1基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛。

2生活方式、吸煙、飲酒史、過(guò)敏史。

3心理、社會(huì)、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。

6過(guò)去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等重點(diǎn)關(guān)

注有無(wú)類固醇及免疫抑制劑使用史）。

7目前有無(wú)皮膚局部感染灶、有無(wú)鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等。

8患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。雙足動(dòng)脈搏動(dòng)情況、雙下肢肌力。

9活動(dòng)能力：范圍、步行距離、上下樓梯能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（主動(dòng)、被動(dòng)）。

10疼痛、活動(dòng)受限情況，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分Braden評(píng)分。

11股骨頸骨折的患者按四肢骨折評(píng)估。

持續(xù)評(píng)估

1神志、生命體征、患肢血供活動(dòng)感覺情況。

2營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。

3患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度：有無(wú)焦慮、恐懼。

4如有感染，對(duì)感染的控制情況。

5病情及主要癥狀

5.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況

5.2感覺情況：有無(wú)麻木異樣感

5.3血供情況：足背或槎動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況

5.4關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

6激素、抗凝劑停藥情況

6實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

7放射檢查結(jié)果。

8對(duì)于股骨頸骨折的患者術(shù)前按四肢骨折評(píng)估。

干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：適當(dāng)行走，注意安全，防墜床跌倒，能演示術(shù)后正確的體位擺放，會(huì)正確

使三角形海綿墊并能翻身，以及功能鍛煉的方法。

2飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，高齡患者熱量攝入不宜過(guò)多，保證營(yíng)養(yǎng)

充足，提倡少食多餐。多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。

3心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)

手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。由醫(yī)生決定是

否讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，防止攀比心理。

4呼吸道管理：勸其戒煙，有肺部疾病盡早治療；指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽；預(yù)防感冒。

5感染的治療：提醒醫(yī)生及時(shí)治療和處理腳癬、下肢潰瘍、感染，體內(nèi)慢性感染病灶（慢性

付鼻竇炎，牙齒的慢性炎癥）等情況，保護(hù)好魏部皮膚，勿在其上使用外用治療法，并保

持清潔。

6疼痛護(hù)理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制、拄拐行

走、理療。

7做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查，準(zhǔn)備三角形海綿墊及橡皮枕，手術(shù)當(dāng)日

送入手術(shù)室.

8對(duì)于股骨頸骨折的患者按四肢骨折術(shù)前干預(yù)措施處理。

9術(shù)前練習(xí)床上大小便。

術(shù)后評(píng)估

1手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況，跌

倒危險(xiǎn)因素評(píng)分Braden評(píng)分。

3營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無(wú)貧血、低蛋白血癥。

4患者心理狀態(tài)：有無(wú)焦慮、失眠。

5患者的活動(dòng)能力，對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。

6兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。

7切口敷料及切口愈合情況。

8切口引流管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料情況。

9留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。

10放射和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：髏關(guān)節(jié)X線、血常規(guī)等。

11用藥情況，藥物的作用及副作用。

術(shù)后干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：患肢嚴(yán)禁內(nèi)收，外旋，患微屈曲小于90度，患肢外展中立位放置，兩腿

間放置橡皮枕；小心搬運(yùn)，防止脫位；3個(gè)月內(nèi)盡量健側(cè)臥位與平臥；每2小時(shí)翻身；

避免患側(cè)腓總神經(jīng)受壓。術(shù)后即可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，在病情允許范圍可進(jìn)行伸曲膝關(guān)

節(jié)，外移下肢，踝背伸等功能鍛煉。根據(jù)醫(yī)囑康復(fù)師會(huì)診，由康復(fù)師協(xié)助患者床上鍛煉

及使用助步器下床。

2飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)半流轉(zhuǎn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、

辛辣飲食。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。

4呼吸道管理

4.1監(jiān)測(cè)氧飽和度，氧氣吸入Prn。

4.2鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸。

4.3咳痰困難者，肺叩打Prn,霧化吸入Pm。

4.4如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。

5切口護(hù)理

5.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無(wú)紅腫熱痛、滲液。

5.2切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。

6疼痛護(hù)理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、

轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。

6.3預(yù)防性鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。

6.4疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。

6.5疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

7切口引流管護(hù)理

7.1妥善固定，保持通暢。

7.2觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流通暢,引流量過(guò)多時(shí)（手術(shù)當(dāng)天，每小時(shí)大于100ml）

通知醫(yī)生，當(dāng)引流量少于50ml/天，常規(guī)予術(shù)后24—48小時(shí)拔除引流管。

8導(dǎo)尿管的護(hù)理

8.1觀察尿液的量、色、性狀。

8.2間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。

8.3留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。

9并發(fā)癥的觀察與處理

9.1出血：觀察神志、生命體征、切口敷料及局部腫脹情況、切口引流、尿量、面色、

末梢循環(huán)、CVP、血常規(guī)等，補(bǔ)充血容量。

9.2神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺、活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

9.3感染（切口、肺部、尿路）：觀察切口有無(wú)紅腫熱痛、滲液；咳嗽咳痰情況；尿液

的色及性狀、有無(wú)尿路刺激癥；體溫、血象、尿常規(guī)、胸片變化；切口及時(shí)換藥，

鼓勵(lì)飲水，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，保持排尿通暢，臥床時(shí)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)

盡早下床。

9.4肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況，典型表現(xiàn)為脈快、呼

吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變嗜睡等，但有些患者缺乏典型癥狀或無(wú)癥狀，不注

意時(shí)易被忽略。預(yù)防：以患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，給氧，如有明

顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小板減

少等）可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主如呼吸支

持療法、頭部降溫、脫水療法、鎮(zhèn)靜劑、肝素、低分子右旋糖酊、激素、抑肽醐、

利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。

9.5深靜脈血栓形成：觀察肢體有無(wú)疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛、足背動(dòng)脈

搏動(dòng)減弱或消失；預(yù)防：加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)、理療、預(yù)

防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液；超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患

肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。

9.6脫位：宣教術(shù)側(cè)下肢保持外展中立位，使用橡皮枕，禁止患肢內(nèi)收、外旋，禁止

髏關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90度，小心搬運(yùn)，如靚部活動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈疼痛、髏部畸形、下肢

短縮、髏關(guān)節(jié)彈性固定，及時(shí)通知醫(yī)生，予患肢制動(dòng)，協(xié)助患者拍片。確診脫位，

醫(yī)生予復(fù)位后，常規(guī)需下肢皮牽引，做好皮牽引護(hù)理：加強(qiáng)預(yù)防脫位的宣教。

9.7壓瘡：觀察患者疼痛的部位，注意尾能部皮膚情況，臥床患者定時(shí)翻身、抬臀；

有皮牽引時(shí)注意牽引部位或邊緣皮膚有無(wú)破損或出現(xiàn)水皰，足跟易卡壓處可預(yù)防

性貼上泡沫敷料貼保護(hù)，及時(shí)調(diào)整皮牽引。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

9.8便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況，很多患者

不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防

治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性，多吃含粗纖維多的蔬菜、水果，多

飲水，予手法按摩腹部，必要時(shí)配合藥物治療。

9.9假體周圍骨折：注意術(shù)后合理正確的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，活動(dòng)時(shí)注意安全，

防跌成假體周圍骨折。

9.10墜床跌倒的危險(xiǎn)：請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床、助步器的使用；

初次下床需預(yù)防體位性低血壓；臥床時(shí)拉起床欄，活動(dòng)時(shí)有家人陪護(hù)；地面防滑，

選擇防滑鞋；避免褲腿過(guò)大過(guò)長(zhǎng)；床腳鎖住。

教育

1體位與活動(dòng)：注意事項(xiàng)同術(shù)后干預(yù)措施，患者和家屬能說(shuō)出禁忌動(dòng)作，使用助步器或拄

拐活動(dòng)，逐步脫拐獨(dú)立行走。老年患者建議持拐行走。

2飲食：鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。

3心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。

4勸導(dǎo)患者及周圍人員戒煙。

5介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用。

6宣教橡皮枕的使用：平臥清醒時(shí)，橡皮枕放于兩腿間，腓骨頭處應(yīng)有厚棉墊保護(hù)，避免

受壓，使用多久應(yīng)遵醫(yī)囑，一般為3個(gè)月。

7出院后繼續(xù)功能鍛煉，忌坐矮凳、軟沙發(fā)、盤腿，不穿系鞋帶的鞋，穿襪子時(shí)伸馥屈膝，

坐位、如廁時(shí)屈股不超過(guò)90度，預(yù)防脫位。

8控制體重以及避免過(guò)度負(fù)荷，老年患者建議持拐行走，可延長(zhǎng)假體的使用壽命，預(yù)防假

體松動(dòng)或過(guò)早下沉。

9預(yù)防感染。

10指導(dǎo)患者術(shù)后1月、3月、半年、1年門診復(fù)查，以后定期隨訪，并說(shuō)明復(fù)查的重要性，

如出現(xiàn)病情變化，帶全資料、x線片，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

四骨、關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理常規(guī)

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1疼痛2焦慮3病理性骨折4脊髓損傷5出血6感染7呼吸道管理8營(yíng)養(yǎng)

不良9抗結(jié)核藥物反應(yīng)10活動(dòng)受限11肌肉萎縮12關(guān)節(jié)僵硬13植骨不融合

14壓瘡15便秘16健康教育需求

初始評(píng)估

1基礎(chǔ)生命體征、有無(wú)長(zhǎng)期低熱、疼痛、神志。

2生活方式、吸煙、飲酒史、藥物過(guò)敏史。

3心理、社會(huì)、精神狀況。

4家庭支持情況。

5營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)盜汗、乏力、體重有無(wú)消瘦。

6過(guò)去史、近期手術(shù)史、傳染病接觸史、目前用藥情況（抗結(jié)核、高血壓、冠心病、糖尿

病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。

7皮膚黏膜情況。

8肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)及肛門括約肌功能有無(wú)改變，是否合并截癱。

9癥狀：疼痛、腫脹畸形、跛行、關(guān)節(jié)功能障礙、寒性膿腫和竇道、截癱。

持續(xù)評(píng)估

1神志、生命體征、肢端的血供活動(dòng)感覺情況。

2營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。

3患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無(wú)焦慮、恐懼。

4病情及主要癥狀：

4.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況。

4.2感覺異常：部位、程度、性質(zhì)。

4.3活動(dòng)受限：病變脊柱節(jié)段活動(dòng)受限，四肢肌力可能下降，行走不穩(wěn)；病變關(guān)節(jié)功

能障礙。

4.4排便功能障礙。

4.5脊柱和關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，是否出現(xiàn)寒性膿腫和竇道，有無(wú)流膿，皮膚潰瘍。

5石膏支具或牽引情況。

6實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功能、血沉。

7放射檢查結(jié)果。

8用藥情況，藥物的作用及副作用。

干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：體弱、體溫高、截癱或椎體不穩(wěn)定的患者，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，軸線翻身；

搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取平板搬運(yùn)或三人平托法，保持患者身體軸線平直不扭曲，牽引者患肢處于

外展中立抬高位。

2飲食：根據(jù)患者各自不同的情況，給予高碳水化合物、高蛋白、高維生素和低脂肪飲食。

如患者有低蛋白血癥和貧血，可靜脈輸入血漿、白蛋白或復(fù)方氨基酸等。多進(jìn)食水果、

蔬菜等富含纖維素的食品，預(yù)防便秘。糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。

3心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)

手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。可讓患者和家

屬與同種手術(shù)成功的患者交談。

4呼吸道護(hù)理：勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療；指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽；預(yù)防感冒。

5給藥的護(hù)理：抗結(jié)核藥，觀察藥物不良反應(yīng)。

6疼痛護(hù)理：

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，分散注

意力，放松療法，局部制動(dòng)、臥床休息。

6.3安全：患者有感覺異常，肌力下降，行走不穩(wěn)時(shí)注意安全，防墜床跌倒，避免局

部熱敷，防燙傷。

7排便護(hù)理：截癱，患者排尿障礙予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。如有便秘，可使用開

塞露塞肛。大便失禁，注意保護(hù)肛周皮膚。

8皮膚牽引護(hù)理：

8.1定時(shí)檢查足跟踝背部皮膚，足跟部可預(yù)防性使用水膠體敷料保護(hù)，避免卡壓傷。

8.2保持下肢外展中立位，床尾抬高20?25度。

8.3翻身或檢查時(shí)不應(yīng)放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側(cè)臥位,

兩腿間夾一枕頭。

8.4牽引期間定時(shí)檢查傷肢長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)角度，及時(shí)調(diào)整體位和重量，避免過(guò)度牽引。

9做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查：

9.1能演示軸線翻身動(dòng)作及功能鍛煉方法。

9.2床上練習(xí)大小便。

9.3腰椎前路手術(shù)患者術(shù)前晚需灌腸。

9.4后路手術(shù)者術(shù)前三天練習(xí)俯臥位，以耐受手術(shù)。

9.5呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)縮唇呼吸。

術(shù)后評(píng)估

1手術(shù)情況、手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感

覺情況。

3營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無(wú)貧血、低蛋白血癥。

4患者心理狀態(tài)：有無(wú)焦慮、失眠。

5對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。

6兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。

7患者的活動(dòng)能力，觀察下肢血供活動(dòng)感覺情況，并與術(shù)前作比較。

8觀察切口敷料及切口愈合情況。

9觀察切口引流管引流量、色、性質(zhì)。

10觀察切口疼痛、下肢放射痛情況。

11腰椎前路手術(shù)后觀察腹部體征、腸鳴音、排氣排便時(shí)間。

12留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。

13放射和實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢查的結(jié)果。

14用藥情況，藥物的作用及副作用。

術(shù)后干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：平臥位，保持脊柱一條直線或患肢抬高，每2小時(shí)軸線翻身。術(shù)后早期進(jìn)

行四肢或健側(cè)肢體、關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。按醫(yī)囑決定床頭抬高或下床的時(shí)間，

醫(yī)囑允許下床，先坐位過(guò)度到站。

2飲食：脊柱后路和關(guān)節(jié)手術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食；腰椎前路手術(shù)術(shù)后暫禁食，待肛門排氣

后開始進(jìn)食流質(zhì)，逐步過(guò)渡到普食。平時(shí)多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免

高脂、辛辣飲食。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。

4呼吸道管理：

4.1氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察雙肺呼吸音。

4.2必要時(shí)給予吸氧，一般予鼻導(dǎo)管吸氧2?4/L分，若氧飽和度＜93%改面罩5?8L/

分。

4.3鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸，咳痰困難者，予霧化吸入，肺叩打Prn,必要時(shí)吸

痰。

4.4如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生.

5疼痛護(hù)理：

5.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

5.2宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注

意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。

5.3預(yù)防性用藥，鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。

5.4疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理，疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早

給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

6切口護(hù)理：

6.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無(wú)紅腫熱痛、滲液。切口滲液時(shí)，協(xié)助做

好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。

6.2觀察切口周圍無(wú)腫脹或軟組織張力增大。如有局部明顯腫脹，應(yīng)馬上檢查引流是

否通暢，必要時(shí)通知醫(yī)生。

7切口引流管護(hù)理：

7.1妥善固定，保持通暢。

7.2觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，常規(guī)予術(shù)后48?72小時(shí)，當(dāng)引流

量少于50ml/天時(shí)即可拔引流管。

8導(dǎo)尿管的護(hù)理：

8.1觀察尿液的量、色、性狀。

8.2間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管，預(yù)防泌尿系感染。

8.3留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。

9觀察抗結(jié)核藥物的作用及副作用：利福平（黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高及變態(tài)反應(yīng)）、鏈

霉素（耳聾、腎功能損害）、對(duì)氨水楊酸（胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)）、異煙肺（周圍神

經(jīng)炎、變態(tài)反應(yīng)）、乙胺丁醇（球后視神經(jīng)炎）。

10并發(fā)癥的觀察與處理：

10.1出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、血色素等，

補(bǔ)充血容量，腰椎前路手術(shù)后有可能發(fā)生后腹膜血腫，應(yīng)注意腹部體征。

10.2脊髓神經(jīng)損傷：觀察感覺、活動(dòng)情況，與術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

10.3腦脊液漏：觀察傷口引流、切口滲液的量、顏色、性狀，觀察有無(wú)頭暈情況。如

引流液量多、色淡，或停引流管后，切口滲液多、色淡，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。如懷

疑有腦脊液漏，應(yīng)讓患者頭低腳高位，后路手術(shù)者可采取俯臥位；引流管暫不用

負(fù)壓；無(wú)引流管時(shí)，予切口加壓包扎；及時(shí)更換敷料，預(yù)防顱內(nèi)感染。處理，多

飲水、靜脈補(bǔ)液。

10.4切口感染：觀察切口有無(wú)紅腫熱痛、滲液、體溫變化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如1IGB、ESR、

CLIP；切口及時(shí)換藥，補(bǔ)液抗炎治療。

10.5肺部感染：兩肺呼吸音、咳嗽咯痰情況；體溫，血象，胸片變化，鼓勵(lì)有效咳嗽

深呼吸，鼓勵(lì)飲水，臥床時(shí)鼓勵(lì)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早腰圍固定適當(dāng)下床。

10.6泌尿系感染：尿液的量色及性狀、停尿管后有無(wú)尿路刺激癥及尿潴留或尿失禁；

鼓勵(lì)飲水，保持排尿通暢，截癱患者早日訓(xùn)練膀胱反射，尿路感染時(shí)，按醫(yī)囑使

用有效抗生素，保留導(dǎo)尿，將膀胱排空并進(jìn)行膀胱沖洗，每日1?2次。病情允許

時(shí)，盡量起立或站立排尿，感染控制后，改間歇導(dǎo)尿進(jìn)行排尿訓(xùn)練，至殘余尿減

少到100?50ml以下，則可除去導(dǎo)尿管。

10.7下肢深靜脈血栓形成：觀察下肢有無(wú)疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防，

加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、下肢氣壓治療、預(yù)防性抗凝治療、

避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按

摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。

10.8壓瘡：觀察患者疼痛的部位，尤其注意尾舐部、坐骨結(jié)節(jié)、大粗隆部、肩胛區(qū)及

跟部皮膚情況。臥床患者每2小時(shí)翻身、抬臀。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

10.9便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者

不習(xí)慣床上排便，怕造別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治

的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性；多吃粗纖維多的蔬菜、水果，多飲水；

予手法按摩腹部；指導(dǎo)排便訓(xùn)練；必要時(shí)給以藥物治療、清潔灌腸或人工取便。

10.10下肢攣縮畸形：預(yù)防，臥床期間定期被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，休息時(shí)置下肢于近伸直

位，保持踝關(guān)節(jié)在90度左右，防止下垂。

10.11骨質(zhì)疏松：預(yù)防為主，截癱患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜展庠?。藥物?yīng)

用。

10.12墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉，請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、

正確下床，初次下床需預(yù)防體位性低血壓，同時(shí)有家人陪護(hù)，地面防滑，選擇防

滑鞋，避免褲腿過(guò)大過(guò)長(zhǎng)。

健康教育

1體位與活動(dòng)：臥硬板床，軸線翻身，保持脊柱一條直線或患肢抬高制動(dòng)，術(shù)后功能鍛煉，

根據(jù)病情即可讓患者在床上進(jìn)行握拳練習(xí)和手指活動(dòng)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、踝背

伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，練習(xí)直腿抬高。開始時(shí)每次10?20下，每天三次，循序

漸進(jìn)，截癱的患者給予被動(dòng)功能鍛煉，下床時(shí)間嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

2飲食：鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食，適當(dāng)補(bǔ)充含鈣食物，避免高

脂、辛辣飲食。

3心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。

4勸導(dǎo)戒煙。

5保持大小便通暢，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

6說(shuō)明頸圍、胸腰帶固定的作用及注意事項(xiàng)。

7介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用，告知抗結(jié)核藥物必須堅(jiān)持連續(xù)、聯(lián)合、

全程的原則。

8指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說(shuō)明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

五四肢骨折護(hù)理常規(guī)

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1疼痛2出血3神經(jīng)損傷4石膏或支具護(hù)理5牽引護(hù)理6外固定支架護(hù)理7

感染8脂肪栓塞9骨筋膜室綜合征1ODVT11活動(dòng)障礙（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、

便秘）12切口及切口引流管13藥物甘露醇14內(nèi)外固定物失效15、健康教育需求

初始評(píng)估

1基礎(chǔ)生命體征、疼痛、神志。

2生活方式，吸煙、飲酒史。

3心理、社會(huì)、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。

6過(guò)去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。

7皮膚黏膜情況。

8患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。

9活動(dòng)能力。

10骨折的部位、類型:X線、CT及CT重建。

11癥狀：畸形，反?；顒?dòng)，骨擦音，疼痛，腫脹瘀斑，活動(dòng)障礙。

持續(xù)評(píng)估

1神志、生命體征、尿量、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。

3患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無(wú)焦慮、恐懼。

4病情及主要癥狀

4.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等，有助

于鑒別骨筋膜室綜合征或壓瘡引起的疼痛。

4.2皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無(wú)開放性傷口，局部傷口有無(wú)紅腫熱痛、有

無(wú)滲液，滲液的量、色、性狀、氣味?；贾袩o(wú)張力性水泡。

4.3患肢腫脹情況：觀察腫脹的程度，觸診患肢骨筋膜室的張力。

4.4感覺情況：有無(wú)麻木異樣感。

4.5血供情況：足背或樓動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。

4.6活動(dòng)情況：上肢骨折時(shí)觀察手腕手指的活動(dòng)情況；下肢骨折時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)及足趾

的活動(dòng)情況。有助于早期判斷有無(wú)神經(jīng)損傷。

5石膏支具或牽引情況。

6實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等。

7放射檢查結(jié)果：胸片、心電圖、骨折部位X線。

8用藥情況，藥物的作用及副作用。

干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：患肢抬高位功能位放置。根據(jù)骨折部位及程度決定活動(dòng)方式?；贾?fù)荷，

骨折部制動(dòng)，可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，如骨折部已做外固定可活動(dòng)骨折的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。長(zhǎng)期

臥床患者每2小時(shí)翻身。

2飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲

食及水果，不能進(jìn)食者予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)成功的患者交

談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與

意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。創(chuàng)傷心理護(hù)理。

4特殊藥物甘露醇需快速靜脈滴注,250ml在半小時(shí)內(nèi)輸完。用藥期間關(guān)注肢體腫脹情況、

尿量、肝腎功能、電解質(zhì)報(bào)告。

5石膏或支具護(hù)理

5.1如固定處局部有腫脹、疼痛加劇（搏動(dòng)性疼痛），麻木，肢端血循障礙，局部有

滲液、異味，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)打開石膏或支具，檢查局部情況。

5.2搬運(yùn)時(shí)，避免折斷石膏。如石膏有變形斷裂，或過(guò)緊、過(guò)松，應(yīng)通知醫(yī)生重新打

石膏。

5.3石膏未干前搬運(yùn)時(shí)需用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，要維持石膏固定的位置直

至石膏完全凝固。石膏干后即開始未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

5.4天氣寒冷時(shí)，要注意肢端的保暖。

6牽引護(hù)理分為皮牽引和骨牽引，目前病房常見為下肢牽引。

6.1定時(shí)檢查足跟踝背部皮膚，足跟部可預(yù)防性使用水膠體敷料保護(hù)，避免卡壓傷。

6.2保持下肢外展中立位，床尾抬高20?25度。

6.3翻身或檢查時(shí)不應(yīng)放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側(cè)臥

位,兩腿間夾一枕頭。

6.4牽引期間定時(shí)檢查傷肢長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)角度。及時(shí)調(diào)整體位和重量，避免過(guò)度牽引。

6.5骨牽引時(shí)定時(shí)檢查牽引針處有無(wú)不適、感染，予75%酒精或PVP消毒針孔BID。

7疼痛護(hù)理

7.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

7.2宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移

注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。

7.3疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮

膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療，解除局部皮膚卡壓。

7.4疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

8做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。

9并發(fā)癥

9.1出血：觀察生命體征、神志、尿量、創(chuàng)面出血情況。給予局部壓迫止血或手術(shù)。

補(bǔ)充血容量。

9.2神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺，手、手指或足、足趾的活動(dòng)情況。避免石膏支具卡

壓神經(jīng)。避免肢體過(guò)度牽引。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

9.3感染：觀察創(chuàng)面、骨牽引或外固定支架針孔有無(wú)紅腫熱痛，滲液，體溫，血象變

化。及時(shí)換藥，予75%酒精或PVP消毒針孔BID,抗炎治療。

9.4骨筋膜室綜合征。觀察疼痛、肢體腫脹、局部皮溫、皮膚色澤、肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏

動(dòng)及毛細(xì)血管充盈時(shí)間。疼痛為本征最早期的癥狀，是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺

血的重要表現(xiàn)，至晚期缺血嚴(yán)重可無(wú)疼痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。隨著缺血

加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P征：Painless疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)

痛；Pallor蒼白或紫毋、大理石花紋；Paresthesia感覺異常；Paralysis肌

肉癱瘓；Pulselessness無(wú)脈。預(yù)防：在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗

暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷；對(duì)施行外固定如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引

的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)；2小時(shí)翻身

一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的肢體受壓；己發(fā)生者禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加

滲出及組織對(duì)無(wú)氧代謝產(chǎn)物的吸收，盡早做好術(shù)前準(zhǔn)備切開減壓。

9.5脂肪栓塞：觀察神志，生命體征，氧飽和度，胸悶胸痛，皮膚情況。典型表現(xiàn)為

發(fā)熱、體溫突然升高、脈快、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變、皮膚有出血斑，

肺部x線可見全肺暴風(fēng)雪狀陰影。但有些患者缺乏典型癥狀或無(wú)癥狀，不注意時(shí)

易被忽略。預(yù)防：骨折部位給予確實(shí)的外固定、制動(dòng)，操作手法輕柔，小心搬運(yùn)，

患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，糾正酸中毒，給氧。如有嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷

有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)（如貧血、血小

板減少等）可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主。呼

吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酎、激素、抑

肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。

8.2DVT：多發(fā)于小腿部及大腿。觀察下肢有無(wú)疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。

加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療。血栓形成后，

避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。

8.3肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，根據(jù)患者的活動(dòng)能力，在不影響

骨折斷端移位的前提下，盡早進(jìn)行肌肉收縮放松運(yùn)動(dòng)及未固定關(guān)節(jié)的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。

8.4壓瘡：觀察患者疼痛的部位，皮牽引或石膏支具對(duì)皮膚的卡壓情況，注意牽引部

位或邊緣皮膚有無(wú)破損或出現(xiàn)水皰。注意尾舐部皮膚情況。臥床患者定時(shí)翻身、

抬臀，及時(shí)調(diào)整皮牽引。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

8.5便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者

不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防

治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。

術(shù)后評(píng)估

1手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。

3營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無(wú)貧血、低蛋白血癥。

4患者心理狀態(tài)：有無(wú)焦慮、失眠。

5患者的活動(dòng)能力。

6兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的色、性質(zhì)。

7切口敷料及切口愈合情況。

8切口處引流管引流液量、色、性質(zhì)、管周敷料。

9留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀。

10外固定支架或石膏支具固定情況

11放射和實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢查的結(jié)果：骨折肢體X線、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

12用藥情況，藥物的作用及副作用。

術(shù)后干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)同術(shù)前。

2飲食術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜，高蛋白飲食，保持大便通暢。

3心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。

4呼吸道管理

4.1氧氣吸入Prn。

4.2鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸。

4.3咳痰困難者，肺叩打Prn,霧化吸入Prn。

5切口護(hù)理

5.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無(wú)紅腫熱痛、滲液。

5.2切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。

6疼痛護(hù)理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、

轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。

6.3預(yù)防性鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。

6.4疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮

膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療，解除局部皮膚卡壓。

6.5疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

7切口處引流管護(hù)理

7.1妥善固定，保持通暢。

7.2觀察引流量、色、性質(zhì)。

8VSD護(hù)理

8.1妥善固定，保持通暢、確保VSD引流密閉。

8.2確保引流管內(nèi)壓力保持在一125mmHg450mmIIg(-0.017MP--0.06MP),觀察引

流管管形是否存在。

8.3觀察引流量、色、性質(zhì)。

9導(dǎo)尿管的護(hù)理

8.1觀察尿液的量、色、性狀。

8.2間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。

8.3留置者一天2次會(huì)陰護(hù)理。

10并發(fā)癥的觀察與處理

9.1出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、皮溫等，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)

囑用藥。

9.2內(nèi)外固定物失效：注意術(shù)后合理的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)。下肢骨折伴骨質(zhì)疏松

的患者，應(yīng)適當(dāng)增加臥床時(shí)間，必要時(shí)制動(dòng)。

9.3其它并發(fā)癥同術(shù)前干預(yù)措施。

脂肪栓塞綜合征的救護(hù)

1評(píng)估及判斷：

1.1長(zhǎng)干骨粉碎骨折病史；

1.2呼吸困難、發(fā)綃、進(jìn)行性低氧血癥、意識(shí)障礙、胸痛、有時(shí)有咯血；

1.3高熱、皮膚粘膜出血點(diǎn)。

2監(jiān)護(hù)及處理

2.1緊急處理：

2.1.1局部制動(dòng)。

2.1.2加壓吸氧或皮囊輔助人工氣道支持。

2.1.3心電監(jiān)護(hù)。

2.1.4建立靜脈通道。

2.1.5心理安慰。

2.2確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：

2.2.1補(bǔ)液，應(yīng)用大劑量激素。

2.2.2必要時(shí)抑肽酶及抗凝劑的應(yīng)用。如使用抗凝劑加強(qiáng)出血情況觀察。

2.2.3利尿，維持水、電解質(zhì)平衡。

2.2.4必要時(shí)給予氣管切開或氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助治療。

2.2.5對(duì)癥治療。

2.3監(jiān)測(cè)：

2.3.1意識(shí)、Sp02＞生命體征。

2.3.2血?dú)夥治?、凝血譜動(dòng)態(tài)變化。

2.3.3尿量、尿色。

2.3.4肺部體征。

2.3.5患肢情況。

骨筋膜室綜合征的救護(hù)

1評(píng)估及判斷：

1.1患肢腫脹、發(fā)紅、壓痛。

1.2患指（趾）被動(dòng)牽拉痛。

1.3肌紅蛋白尿。

2監(jiān)護(hù)及處理

2.1緊急處理：

2.1.1絕對(duì)臥床休息。

2.1.2安撫病人。

2.1.3平臥。

2.1.4放平患肢，松解外固定物。

2.1.5做好筋膜室切開減壓術(shù)的準(zhǔn)備。

2.2確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：

2.2.1使用抗生素、脫水劑、激素。

2.2.2協(xié)助醫(yī)生行筋膜室切開減壓術(shù)。

2.3監(jiān)測(cè)：

2.3.1意識(shí)瞳孔變化。

2.3.2生命體征。

2.3.3患肢末梢血運(yùn)及感覺、運(yùn)動(dòng)情況。

2.3.4減壓創(chuàng)口情況。

2.3.5血電解質(zhì)、腎功能及血?dú)夥治觥?/p>

2.3.6尿量、尿色。

教育

1體位與活動(dòng)：患肢抬高功能位放置，主動(dòng)活動(dòng)石膏未固定部位，按醫(yī)囑循序漸進(jìn)功能鍛

煉。不同部位的骨折，愈合時(shí)間不同，外固定固定時(shí)間不同，須嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能自行

過(guò)早拆除外固定或負(fù)重。

2飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。

3心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。

4勸導(dǎo)戒煙。

5介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用，和副作用。

6出院后繼續(xù)功能鍛煉。

7指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說(shuō)明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

六骨盆骨折護(hù)理常規(guī)

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1呼吸道管理2疼痛3出血4牽引護(hù)理5外固定支架護(hù)理6出血性休克7下肢

深靜脈血栓形成8感染9其它并發(fā)癥（直腸/后尿道/陰道損傷、神經(jīng)損傷（舐神經(jīng)根、坐

骨神經(jīng)）、股動(dòng)脈損傷、腹膜后血腫形成、合并內(nèi)臟損傷）10切口及切口引流管11軀體

移動(dòng)障礙（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘）12健康教育需求

初始評(píng)估

1基礎(chǔ)生命體征、疼痛、神志。

2生活方式，吸煙、飲酒史。

3心理、社會(huì)、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。

6過(guò)去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。

7受傷的經(jīng)過(guò)。

8皮膚黏膜情況：有無(wú)破損、尤其是陰囊、腹股溝、臀部有無(wú)淤腫。

9下肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。

10活動(dòng)能力。

11骨盆骨折的部位、程度、類型：了解是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定性骨折。

12排除有無(wú)內(nèi)臟損傷。

13癥狀：畸形、疼痛、腫脹瘀斑、活動(dòng)障礙、休克表現(xiàn)、后腹膜后血腫、直腸肛管及女性

生殖道損傷表現(xiàn)、尿道膀胱損傷的表現(xiàn)、神經(jīng)損傷的表現(xiàn)、臟器損傷的表現(xiàn)。

持續(xù)評(píng)估

1神志、生命體征、尿量、下肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況情況。

2營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。

3患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無(wú)焦慮、恐懼。

4病情及主要癥狀

4.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等。

4.2皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無(wú)開放性傷口，局部傷口有無(wú)紅腫熱痛、有

無(wú)滲液，滲液的量、色、性狀、氣味。

4.3感覺活動(dòng)情況：進(jìn)行相應(yīng)的感覺運(yùn)動(dòng)檢查，有無(wú)麻木異樣感、部位、程度；觀察

踝關(guān)節(jié)及足趾的活動(dòng)情況。觀察翻身、床上移動(dòng)、下肢移動(dòng)有無(wú)困難。

4.4血供情況：足背及股動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。

4.5排尿情況：有無(wú)排尿困難、尿道口有無(wú)血流出。

4.6陰道及肛門：有無(wú)流血、會(huì)陰部瘀斑情況。

4.7腹部體檢:有無(wú)腹膜刺激征、有無(wú)腸鳴音減弱；有無(wú)移動(dòng)性濁音（可查看醫(yī)生記錄）。

5牽引情況：部位、重量、有效性等

6實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、大小便化驗(yàn)等

7放射檢查結(jié)果：胸X線片、心電圖、骨盆X線片、CT、MRI等

8腹腔穿刺結(jié)果。

9用藥情況，藥物的作用及副作用

干預(yù)措施

1體位與活動(dòng)：根據(jù)骨折部位、程度決定活動(dòng)方式，嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。不影響骨盆環(huán)完整

的骨折患者，一般可每2小時(shí)小幅度健側(cè)翻身，嚴(yán)禁坐立；影響骨盆環(huán)完整的骨折患者，

應(yīng)取平臥位，盡量使用穩(wěn)定型氣墊床，氣墊充氣要足，以不影響骨折穩(wěn)定為主，盡量少

搬動(dòng)。

2飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果。若合并有直腸損

傷或有腹脹腹痛，則應(yīng)酌情禁食，必要時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。糖尿病者控制飲食及水果。

3心理支持：使患者保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。可讓患者和家屬與同種手術(shù)患者交

談，可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性,

對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。創(chuàng)傷的應(yīng)急

性心理護(hù)理。

4牽引護(hù)理：分皮牽引和骨牽引，目前病房最為常見為下肢皮牽引，骨牽引適用于舐鶻關(guān)

節(jié)脫位、能孔直線骨折、骼骨翼后部直線骨折。

4.1壓縮型骨盆骨折：避免骨盆懸吊。下肢牽引時(shí)取髏關(guān)節(jié)伸直位。

4.2分離型骨盆骨折：避免單純牽引，必須加以骨盆懸吊（可克服骼骨翼外翻）。下肢

牽引時(shí)髏關(guān)節(jié)屈曲20度，胴部墊枕。

4.3髏臼骨折：牽引時(shí)保持下肢外展中立位。

4.4定時(shí)檢查足跟皮膚，抬空足跟，避免壓瘡發(fā)生。

4.5翻身或檢查時(shí)不應(yīng)放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側(cè)臥

位，兩腿間夾一枕頭。

4.6牽引期間，及時(shí)調(diào)整體位和重量，保證有效牽引，避免過(guò)度牽引。

4.7骨牽引時(shí)定時(shí)檢查牽引針處有無(wú)不適、感染，予75%酒精或PVP消毒針孔BID。

5外固定支架護(hù)理:定時(shí)檢查針處有無(wú)紅腫、滲液、感染，予75%酒精或PVP消毒針孔BID,

避免引起骼骨骨髓炎。

6疼痛護(hù)理

6.1有效控制疼痛。保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如正確翻