護理文書書寫規范要求護理文書是病歷資料的組成部分,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統一,避免重復和矛盾;書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范;根據兩個通知要求,護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄、患者護理記錄;體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況,內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號或病案號、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、1、患者入院時應在體溫單上記錄入院時間及生命征和體重、身高;要求如下：1、患者入院時應在體溫單上記錄入院時間及生命征和體重、身高這點現在新的護理系統不需要記錄,只要在入院評估單上填寫好,系統自動更新在體溫單上;2、入院前三天要測兩次體溫：06:00和14:00;3、高熱、術前一天要測四次體溫,發熱病人體溫要測至正常三天后方可一日一次,發熱體溫界限為T≥℃包括小兒;4、術后3天二級的患者每天都應測四次體溫,危重及一級的患者一天六次;5、有監測血壓BID的都應記錄在體溫單的血壓欄內;6、有引流管的患者都要記錄引流液的量,都記在前一天;引流管的種類應規范書寫;7、皮試結果也要記錄,藥物劑量可不記,如遇到皮試同種藥物兩種劑量時要記錄劑量;8、術后當天及轉入應在床頭事件里選擇錄入;術前送手術時及接手術時的生命體征要錄入體溫單內;9、每日大便應是記錄昨天14:00到今天14:00之間;洗腸的話應記錄為1/E；如果一天有兩次洗腸在14:00以前應記錄為2/2E;如果是晚上洗腸應記錄在第二天內;10、出院時體溫單上要填寫床頭事件出院并錄入體溫、脈搏、呼吸;長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號或病案號、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼;其中,由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間;護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執行護士簽名,不歸入病歷;要求如下：1、長期醫囑單核對無誤后應當簽名,如果醫囑很長需要中間用頓號代替的話需書寫到位;2、簽字時應跟隨醫生,醫生簽多少也需跟著簽多少,不能因麻煩用頓號代替;3、核對醫囑時有疑問都應跟醫生再次確認,不能盲目執行;臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號或病案號、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼;其中,由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名;要求如下：1、臨時醫囑的有效時間在24小時內;2、臨時醫囑如需停止時需用紅筆注明DC,要用紅筆簽名,如護士未在執行欄內簽名,那也不必再簽紅色簽名,不然兩項都得簽名,醫生為分子,護士為分母;3、有新增醫囑單時要及時把頁眉的各項內容及頁碼填寫完整;夜查有查這項,注意手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號或病案號、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等;手術清點記錄應當在手術結束后即時完成,由手術器械護士和巡回護士簽名;臨床護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄;內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等;記錄時間應具體到分鐘;護理記錄應當具體動態和連續反映病情的特點;應當根據相應專科的護理特點書寫;語言精練、概括、避免重復書寫;一入院評估單入院要填寫入院評估單,要求每項都評估到位,每項都要真實記錄,如果是因疼痛入院的患者要具體記錄疼痛的程度、部位;二自理能力評估表入院或轉入要填寫自理能力表,術后一級病人都要再評一次自理,改為二級護理后自理能力要再評估,出院當天自理能力也要評估;三防墜床、防意外表入院或轉入要填寫防墜床、防意外表,若有符合其中一項,要告知患者各種注意事項,若符合其中兩項,要床頭掛牌并告知,后面措施要認真勾選,符合三項或以上者,告知、掛牌并每周再評價;護理系統也會自動提醒哪些病人需要再評價的;四壓瘡風險因素評估表1、患者入院或轉入需進行壓瘡風險評估,評估分值≤18分時,需在護理記錄單上記錄評估分值和采取的護理措施,同時在健康教育中勾選預防壓瘡選項;之后每周評估一次,分數有高于18分以上,可不再評估,若分數低于12分,則要天天評估,同時記錄護理記錄單;2、發生壓瘡后,須在護理記錄單上記錄“壓瘡部位、分期、面積、有無告知患者或家屬及采取的護理措施;五護理記錄單1、入院患者若是一級護理需在護理記錄單上記錄入院時間、入院診斷、入院方式及按醫囑予以如何處理;2、病情不穩定、病重、病危、特級、術后一級護理、心電監護的患者每班都要觀察病情變化,包括引流量;心電監護的記錄中,心率如有出現變化要有體現,比如：竇緩、竇速等,心電監護欄要打鉤;3、除以上外病情有變化要記錄,沒變化可不記,手術患者每班觀察切口情況及術后第二天肛門排氣情況至排氣;尿管拔除后首次要評估有無自解小便,其他引流管拔除無出現陽性體征可不評估;4、需要記錄24小時出入量的患者護理記錄單要記錄,出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等,并將顏色、性質記錄與病情欄內;入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等;出入量統計均截止至每日晨間7時,由N班護士負責統計并記錄;統計時間不足24小時的,按實際時間數記錄,如“10小時總入量”;患者同時有兩路及兩路以上輸液的,應標明1、2、3路;患者晨間7時輸液仍在進行的,計算入量時應減去未輸入的部分;遇到交接班時間記錄引流液量,交班者應及時清空引流袋,以免造成統計量的誤差;5、術前一天要記錄“按醫囑予以術前準備”;并在健康宣教內按醫囑在術前指導內點選打鉤;6、手術當日送手術時要記錄生命體征體溫、脈搏、血壓、呼吸,術后首次護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后主要醫囑及執行情況等,如果心電監護、氧氣要點選,全麻患者要評估有無惡心、嘔吐;大手術患者要評估自理能力、防墜床、防意外及壓瘡評分;7、病情變化要及時書寫,如醫囑中有用藥,護理記錄單中可記錄為“按醫囑給予處理“,藥名可不必寫,特殊用藥后要效果評價,所有血制品均要記錄輸注過程及有無不良反應;8、因搶救急危患者未能及時書寫護理記錄時,護士應在搶救結束后6小時內據實補記,于護理記錄單的病情與措施欄內第一行定格寫“搶救補記：記錄時間寫補記的實際時間具體到分鐘;9、患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應真實記錄;10、患者為自動出院或轉科、轉院護理記錄里要體現;六健康教育1、入院或轉入時要根據醫囑在健康教育內打鉤,同一種輔助檢查項目反復檢查時,要反復的給予指導并在健康教育中打鉤體現;2、術前在健康宣教內按醫囑在術前指導內點選打鉤,有特殊術前準備要