PAGE1黃山區永豐鄉衛生院入院病歷所在科室：內科

住院號：201300009

姓名:

杜和孝

性別:

男

年齡:

61歲

職別：

農民

家庭住址:

黃山區永豐鄉永豐村橋頭組籍貫:

安徽.黃山

婚否:

已婚

民族

漢

入院日期

2013-08-24

16：00

病史采取日期

2013-08-24

16：05

病情陳述者

本人

可靠程度：可靠

主訴：咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天

現病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院，自發病以來，患者精神、飲食一般，大小便正常。

過去史

患者既往有慢性支氣管炎病史。否認肝炎、結核等傳染病史。無食物、藥物過敏、中毒史，無手術及外傷史。無輸血史

個人史

：生于當地，無外地久居史。無血吸蟲疫水接觸史，喜嗜煙酒，現已戒。

婚姻史：已婚，配偶及子女均體健。

家族史

家族成員體健，無傳染病史。

體

格

檢

查

體溫37.8℃

脈搏90次/分

呼吸25次/分

血壓130/800mmHg

發育正常，營養中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應靈敏，口唇、甲床明顯發紺，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如、可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，黃山區永豐鄉衛生院住院病歷續頁姓名：杜和孝所在科室：內科

住院號：201300009律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2級收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余（-）

輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大

；血常規：Jb120g/l，wbc12.5*109/l，L24%，N76%。

專科檢查1、患者老年男性，83歲，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天”入院

2、口唇、甲床明顯發紺，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上心濁音界縮小，心率90次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2級收縮期雜音

3、心電圖示：竇性心動過速，肺P，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大

。初步診斷

1、慢性肺源性心臟病

（心功能不全Ⅱ級）

2、慢性阻塞性肺疾病

醫師：江社友

2013年08月24日

入院診斷

1、慢性肺源性心臟病

（心功能不全Ⅱ級）

2、慢性阻塞性肺疾病

醫師：江社友

2013年08月24日

黃山區永豐鄉衛生院住院病歷續頁姓名：杜和孝所在科室：內科

住院號：201300009首次病程記錄

2013年08月24日

09：00

一、病例特點：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率90次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2級收縮期雜音。輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，肺P，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大，血常規：Jb120g/l，wbc12.5*109/l，L24%，N76%。

二、初步診斷

1、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗蚣墸?/p>

2、慢性阻塞性肺疾病

三、診斷依據：1、患者老年男性，61歲，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天”入院

2、口唇、甲床明顯發紺，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音

3、心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大

。四、鑒別診斷1．冠心?。涸摬』颊叱Ｓ行慕g痛或心肌梗死病史，常并發高血壓、高血脂、糖尿病等，一般無反復咳嗽、咳痰及喘息病史，X線胸片一般無肺動脈高壓征象。

2．肺結核：病人有結核中毒癥狀，如：午后低熱、盜汗、食欲不振，X線可見肺內結核性病變，血沉加快，痰菌檢查可查到抗酸桿菌。

五、診療計劃

1．入院后行相關檢查；

2．給予抗炎、止咳、化痰、強心、利尿等對癥治療；

醫師：江社友黃山區永豐鄉衛生院住院病歷續頁姓名：杜和孝所在科室：內科

住院號：201300009病程記錄

2013年08月27日

08：00

今日查房：

體溫37.4℃

脈搏86次/分

呼吸20次/分

血壓120/800mmHg

，神智清晰，雙肺濕性啰音減弱，心率86次/分，律不齊，患者自訴咳嗽咳痰，氣喘，胸悶等癥狀明顯緩解，但運動后仍有呼吸困難，原治療方案繼續，再觀病情發展。醫師：江社友2013年08月30日

08：00

今日查房：

體溫37.0℃

脈搏82次/分

呼吸20次/分

血壓120/800mmHg

，神智清晰，雙肺濕性啰音基本消失，但在兩側腋下和肺底部仍有少許濕性啰音，心率82次/分，律不齊，患者自訴咳嗽咳痰，氣喘，胸悶等癥狀明顯緩解，要求帶藥出院。醫師：江社友永豐衛生院出院記錄姓名：杜和孝床號：9床住院號：201300009入院日期：2013年8月24日出院日期：2013年8月30日入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病2.肺部感染出院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病2.肺部感染3.肺心病，心功能3級入院時情況：①老年男性，83歲。②既往有慢性支氣管炎病史。③慢性病程急性起病：患者于5天前著涼后引起咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰，以夜間為重，不伴有頭痛、頭暈，在本村衛生室治療2天未見好轉，為進一步診治而來我院就診，門診以喘息性支氣管炎收住院。④查體：T37.8℃神志清楚，查體合作。雙肺叩音清，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心、腹檢查未見明顯異常。⑤輔助檢查：胸透：兩肺紋理增重，沿支氣管分布可見散在點片狀陰影。血常規：WBC:12.5*109

N76％L24％。治療情況：1.常