胃十二指腸病人的護理教學目標掌握★

胃大部切除術后常見并發癥及其護理熟悉☆胃十二指腸潰瘍常見并發癥胃癌的臨床特征及治療原則了解胃十二指腸潰瘍的發病機制及手術方式胃癌輔助檢查方法★是本章重點☆是本章難點第2頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

第3頁,共93頁，2024年2月25日，星期天概述第4頁,共93頁，2024年2月25日，星期天解剖和生理概要胃的解剖:胃是消化道重要器官，位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的入口部位稱噴門，下端與十二指腸相連的出口為幽門。第5頁,共93頁，2024年2月25日，星期天[胃的生理]

儲存食物和消化食物的重要臟器具有運動和分泌兩大功能

混合性食物從進食至胃完全排空約需4-6小時胃液約1500-2500ml，由胃酸、胃酶、電解質、粘液、水分組成[十二指腸的解剖和生理]

位于幽門和空腸之間，長約25cm

接受胃內食糜,膽汁和胰液:

分泌堿性十二指腸液分泌腸道激素（如胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素）。第6頁,共93頁，2024年2月25日，星期天十二指腸的解剖和生理十二指腸位于：幽門和十二指腸懸韌帶之間，分四個部分：

①球部：②降部：③水平部：④升部：

第7頁,共93頁，2024年2月25日，星期天概述

胃十二指腸潰瘍

是指胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，也稱消化性潰瘍包括胃潰瘍，十二指腸潰瘍及復合潰瘍。是一種世界范圍的常見病。十二指腸球部多見，少數發于胃幽門、胃小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變發病年齡在21～50歲者占70％，男性發病率4倍于女性。第8頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

十二指腸前壁小潰瘍第10頁,共93頁，2024年2月25日，星期天潰瘍水腫帶粘膜糾集第11頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃十二指腸潰瘍第12頁,共93頁，2024年2月25日，星期天病因胃酸分泌過多胃粘膜屏障受損幽門螺桿菌(HP)其他概述胃十二指腸潰瘍第13頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現慢性、節律性、周期性上腹痛胃腸道癥狀全身癥狀胃十二指腸潰瘍概述第14頁,共93頁，2024年2月25日，星期天臨床表現

胃腸道癥狀：部分病人可出現噯氣、反酸、惡心、嘔吐等表現。全身癥狀:失眠、多汗、緩脈十二指腸潰瘍胃潰瘍性質鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛燒灼或痙攣感部位上腹正中或稍偏右劍突下正中或稍偏左發生時間餐后3-4h，空腹時或夜間餐后0.5-1h持續時間2-4h1-2h規律進食或服用抗酸藥物能緩解進餐后疼痛不緩解，對抗酸藥物療效不明顯第15頁,共93頁，2024年2月25日，星期天臨床表現并發癥：出血：是消化性潰瘍最常見的并發癥。以十二指腸潰瘍多見。主要表現為嘔血與黑便。穿孔：常發生于十二指腸。主要表現為腹部劇痛和具有急性腹膜炎體征第16頁,共93頁，2024年2月25日，星期天臨床表現并發癥：幽門梗阻：少數病例可出現，主要發生于十二指腸潰瘍和幽門管潰瘍。主要表現為餐后上腹飽脹，頻繁嘔吐宿食，嚴重時可引起水和電解質紊亂，并有營養不良和體重下降癥狀。癌變：少數胃潰瘍可發生癌變第17頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

輔助檢查胃鏡檢查：對消化性潰瘍有確診價值，為首選檢查方法。X線鋇餐檢查：潰瘍的x線檢查征象為龕影，是診斷潰瘍的重要依據。幽門螺桿菌檢測：是消化性潰瘍的常規性檢查項目。胃液分析糞便潛血試驗第18頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

非手術治療1、一般治療：生活規律、勞逸結合、減輕焦慮、控制感染2、藥物治療：使用抑制胃酸分泌藥物胃十二指腸潰瘍治療原則第19頁,共93頁，2024年2月25日，星期天外科治療適應證

內科治療無效的潰瘍病人胃十二指腸潰瘍并發癥：胃十二指腸潰瘍治療原則第20頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃十二指腸潰瘍常見并發癥

急性穿孔

急性大出血

幽門梗阻癌變

第21頁,共93頁，2024年2月25日，星期天上腹疼痛胃病史，突然劇痛像刀刺。

壓痛反跳腹強直，腹透膈下游氣體。

減壓輸液加鎮痛，立即手術莫遲疑。胃十二指腸潰瘍一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔第22頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重并發癥十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1，多有潰瘍病史。穿孔部位:90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇化膿性腹膜炎細菌性腹膜炎休克胃十二指腸潰瘍第23頁,共93頁，2024年2月25日，星期天臨床表現

70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過度疲勞等誘因。腹痛：突發空腹或飽食后刀割樣劇痛

全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張X線:80～90%病人膈下可見半月形的游離氣體影。其他:發熱、脈快、白細胞增加、休克等。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔第24頁,共93頁，2024年2月25日，星期天氣腹征右側膈下游離氣體，呈新月形透亮區，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。胃十二指腸潰瘍急性穿孔第25頁,共93頁，2024年2月25日，星期天治療

非手術治療:適用于：空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限，病人一般情況好。措施：禁食、胃腸減壓；輸液維持水電質酸堿平衡，營養支持；抗生素應用；制酸藥物應用等。非手術6-8小時無效應立即手術。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔第26頁,共93頁，2024年2月25日，星期天治療

手術治療適應于凡不適合非手術治療的急性穿孔病例手術方式：單純穿孔縫合術:穿孔時間在8h以上，感染嚴重，不能耐受徹底手術。胃大部切除術:畢羅Ⅰ式（billrothⅠ）、畢羅Ⅱ式（billrothⅡ）穿孔縫合+高選擇性迷走神經切斷術迷走神經切斷加胃竇切除術

胃十二指腸潰瘍急性穿孔第27頁,共93頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡下單純穿孔縫合術穿孔處胃十二指腸潰瘍急性穿孔第28頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術

切除范圍:胃的遠側的2/3～3/4。病灶本身可曠置。胃十二指腸潰瘍急性穿孔TheodorBillroth第29頁,共93頁，2024年2月25日，星期天畢羅(Billroth)氏Ⅰ式．畢Ⅰ式胃大部切除術：這是畢羅氏于1881年首先應用的，故簡稱畢Ⅰ式。胃十二指腸潰瘍急性穿孔第30頁,共93頁，2024年2月25日，星期天．畢II式胃大部切除術這是畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應用的，故簡稱畢II式。胃十二指腸潰瘍急性穿孔第31頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃大部切險術畢Ⅰ式畢Ⅱ式第33頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃迷走神經切斷術迷走神經干切斷術

選擇性迷走神經切斷術

高選擇性迷走神經切斷術

胃十二指腸潰瘍急性穿孔第34頁,共93頁，2024年2月25日，星期天二、胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍第35頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃十二指腸潰瘍大出血第36頁,共93頁，2024年2月25日，星期天病因病理

潰瘍侵蝕基底動脈血管破裂出血。好發于胃小彎或十二指腸球部后壁。大出血-----血容量減少-----出血停止-----再出血胃十二指腸潰瘍大出血第37頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現多數患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血

休克:短期失血800毫升以上，可出現明顯休克現象。貧血:血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積均下降。其他癥狀:可同時伴有潰瘍穿孔。

胃十二指腸潰瘍大出血量和速度第38頁,共93頁，2024年2月25日，星期天一、非手術治療1、補充血容量2、禁食、留置胃管3、應用止血、制酸藥物4、胃鏡下止血治療

失血性休克的預防和急救胃十二指腸潰瘍大出血第39頁,共93頁，2024年2月25日，星期天治療

二、手術治療

手術指征包括：

1迅猛出血，短期內休克

2老年病人伴有動脈硬化癥

3近期出現過類似大出血

4藥物治療過程中，發生大出血

5纖維胃鏡檢查發現動脈波動性出血胃十二指腸潰瘍大出血第40頁,共93頁，2024年2月25日，星期天治療手術方法：1.包括潰瘍在內的胃大部切除術。2.單純的貫穿縫扎止血法。3.貫穿結扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術。

第41頁,共93頁，2024年2月25日，星期天三、胃十二指腸潰瘍幽門梗阻胃十二指腸潰瘍第42頁,共93頁，2024年2月25日，星期天病因和病理

①痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；②水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；③瘢痕性，由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第43頁,共93頁，2024年2月25日，星期天臨床表現胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻腹痛反復嘔吐第44頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

上腹隆起，有時有胃蠕動波。手拍上腹可聞振水音。梗阻嚴重者，可因營養不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失等。體格檢查胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第45頁,共93頁，2024年2月25日，星期天治療

瘢痕性幽門梗阻是外科手術治療的絕對適應癥。手術的目的是解除梗阻。常用方法:(1)胃大部切除術最常用。

(2)胃空腸吻合術加迷走神經切斷術。4.術前要作好充分準備：禁食、胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃；改善營養，糾正貧血；糾正水電解質酸堿平衡。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第46頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃十二指腸潰瘍病人外科護理學第13章護理第47頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護理

1、護理評估

a

健康史身體狀況心理狀況實驗室檢查b

手術情況康復狀況心理狀況術前術后胃十二指腸潰瘍第48頁,共93頁，2024年2月25日，星期天2、護理診斷

a、恐懼/焦慮與疾病知識缺乏、擔心手術有關

b、疼痛與潰瘍粘膜受損、手術創傷有關

c、營養失調與攝入不足及消耗過大有關

d、有體液不足的危險與禁食、手術有關

e、潛在并發癥與出血、感染、術后梗阻有關護理胃十二指腸潰瘍護理目標第49頁,共93頁，2024年2月25日，星期天3、護理措施A、術前護理a、心理護理：b、一般護理：根據病情，指導飲食，應少量多餐。c、用藥護理與相關檢測d、其他：急性穿孔、潰瘍大出血、幽門梗阻e.擬行迷走神經切斷術的患者，術前應做基礎胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測定，以比較手術后治療護理胃十二指腸潰瘍第50頁,共93頁，2024年2月25日，星期天急性穿孔護理措施（術前）（1）禁飲食、持續胃腸減壓（2）體位：伴休克者取休克臥位，無休克者取半臥位（3）合理使用抗菌藥（4）觀察生命體征及病情變化（5）靜脈輸液，維持水、電解質平衡（6）術前準備護理胃十二指腸潰瘍第51頁,共93頁，2024年2月25日，星期天潰瘍大出血護理措施（術前）（1）病情觀察：嚴密觀察嘔血便血情況及生命體征變化（2）體位：平臥位，有嘔血者，頭偏向一側（3）飲食：禁食水，出血停止后可進流質飲食。（4）維持體液平衡，補充血容量，應用止血藥物（5）術前準備

護理胃十二指腸潰瘍第52頁,共93頁，2024年2月25日，星期天幽門梗阻護理措施（術前）（1）完全梗阻者禁食、胃腸減壓，不完全梗阻者進半流質飲食維持體液平衡（2）改善營養狀況，維持水電解質酸堿平衡（3）密切觀察病情和記錄出入量（4）做好術前準備（溫鹽水洗胃…）。

護理胃十二指腸潰瘍第53頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

3護理措施

B、術后護理

a、一般護理臥位與活動：平臥位，血壓平穩后改為低半臥位，協助適當活動。禁食水，胃腸減壓，維持水、電解質酸堿平衡，補充營養，應用抗生素。飲食護理：

胃管拔除后：當天進少量水或米湯第2天進半量流質飲食第3天病人無不適進全量流質飲食第4天進半流質飲食第10-14天可進軟食應少量多餐，循序漸進，每日5-6餐少食產氣食物忌刺激性食物護理胃十二指腸潰瘍第54頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護理

3護理措施

B、術后護理

b、病情觀察：生命體征、傷口情況及不適。

c、胃管和引流管護理

d、并發癥的觀察及護理：

胃十二指腸潰瘍第55頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

3護理措施

B、術后護理

d、并發癥的觀察及護理：（術后早期）術后胃出血胃排空障礙吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術后梗阻（1）輸入襻梗阻（2）輸出襻梗阻（3）吻合口梗阻術后胃管短期引流大量鮮血或24小時大于等于500毫升；應對癥處理必要時手術止血。上腹脹痛、嘔吐含食物和膽汁的胃液，X線檢查胃擴張、蠕動波少；應禁食、胃腸減壓，維持水電解質酸堿平衡，對癥處理。術后1周左右，患者出現高熱、脈速、腹痛及腹膜炎體征；可經保守治療，必要時手術治療。畢羅氏2式胃切除術后早期最嚴重并發癥。為突發上腹劇痛，發熱，急性彌漫性腹膜刺激征，腹穿見膽汁樣液體。應立即術前準備手術治療。1急性完全性輸入襻梗阻：腹痛、嘔吐，嘔吐物少不含膽汁嘔吐后腹痛不緩解2慢性不完全性輸入襻梗阻：腹痛、嘔吐，嘔吐物為膽汁，嘔吐后腹痛緩解（輸入襻綜合征）

上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁

進食后上腹飽脹，嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。護理胃十二指腸潰瘍第56頁,共93頁，2024年2月25日，星期天．畢II式胃大部切除術這是畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應用的，故簡稱畢II式。胃十二指腸潰瘍急性穿孔第57頁,共93頁，2024年2月25日，星期天術后梗阻小結吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:BillrothⅡ式嘔吐食物和膽汁胃十二指腸潰瘍第58頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

3護理措施

C、健康宣教藥物指導飲食指導保持情緒穩定，勞逸結合。疾病相關知識宣教（手術后期并發癥），定期復查護理胃十二指腸潰瘍第59頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

3護理措施

C、健康宣教手術后期并發癥

傾倒綜合征:1早期傾倒綜合征:餐后30分鐘內出現

2晚期傾倒綜合征:餐后2-4小時出現堿性反流性胃炎潰瘍復發營養性并發癥殘胃癌護理胃十二指腸潰瘍第60頁,共93頁，2024年2月25日，星期天早期傾倒綜合癥表現:進食后半小時，上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴音頻繁、腸絞痛繼而腹瀉，有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐，避免過甜、過咸、過濃流質食物；宜進低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。飲食調節無效時，用生長抑素治療。胃十二指腸潰瘍護理第61頁,共93頁，2024年2月25日，星期天晚期傾倒綜合癥表現:餐后2-4小時出現心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等，又稱低血糖綜合癥。預防:少食多餐、食物中添加果膠延續碳水化合物吸收、增加蛋白含量。處理:發作后進食糖類可緩解。嚴重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。胃十二指腸潰瘍護理第62頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護理評價水電解質是否平衡營養狀況是否改善疼痛是否緩解是否能堅持適當體能鍛煉，保證睡眠休息第63頁,共93頁，2024年2月25日，星期天Thankyou!第64頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃癌

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，多見于胃竇部我國最常見的惡性腫瘤，男性中占第二位，女性中占第四位50歲以上，男性高于女性男:女＝2:1死亡率為25.23/10萬第65頁,共93頁，2024年2月25日，星期天胃癌病因環境飲食因素：幽門螺桿菌感染：引發胃癌的主要因素之一

癌前病變和：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、

遺傳因素：有家族史的高于普通人群2-3倍第66頁,共93頁，2024年2月25日，星期天病理和分型早期胃癌：病變局限于粘膜和粘膜下層，癌灶直徑在5mm以下為微小胃癌，10mm以下為小胃癌，分三型：隆起型、淺表型、凹陷型

第67頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

早期胃癌各型模式圖

第68頁,共93頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ型（隆起型）第69頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

Ⅱa型（淺表隆起型）第70頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

Ⅱc型（淺表凹陷型）第71頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

Ⅲ型（凹陷型）

第72頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

2、進展期胃癌(中\晚期胃癌)病變超過粘膜下層侵入肌層或鄰近器官分四型:結節型(腫塊型)

潰瘍局限型潰瘍浸潤型潰瘍彌漫型

第73頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

Ⅰ型（腫塊型）

第74頁,共93頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ型（潰瘍局限型）第75頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

Ⅲ型（彌漫浸潤型）第76頁,共93頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ型（彌漫浸潤型）

第77頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

病理型分型1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒細胞癌等■特殊類型有：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌等第78頁,共93頁，2024年2月25日，星期天轉移途徑1.淋巴轉移：主要途徑,發生較早2.直接浸潤3.血行轉移：肝、肺、胰、骨骼4.腹膜種植：常轉移到直腸膀胱（或直腸子宮）陷窩、腹膜轉移癌性腹水及癌性腹膜炎、轉移到卵巢、臍旁轉移結節（瑪麗.約瑟夫結節）5.肝轉移：晚期最常見第79頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現

☆

癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲不振、嘔吐、消瘦、嘔血、黑便；賁門胃底癌有胸骨后疼痛和進行性哽噎體征：鎖骨上淋巴結腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、營養不良、惡病質等。第80頁,共93頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1.內鏡檢查：胃鏡檢查為診斷早期胃癌的有效方法組織學檢查：陽性率95%第81頁,共93頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2、影像學檢查：1）X線氣鋇雙重造影：86.2%2）腹部B超3）CT、MRI3、超聲胃鏡NEW4、實驗室檢查：隱血試驗陽性第82頁,共93頁，2024年2月25日，星期天處理原則☆早期發現、診斷、治療是提高胃癌療效的關鍵手術治療：根治性手術（首選的方法）微創手術：NEW姑息性手術短路手術化療：最主要的輔助治療其他治療：放療、介入等第83頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護理評估

1、術前評估（1）健康史及相關因素（2）身體狀況：局部和全身、輔助檢查（3）心理和社會支持狀況2、術后評估（1）一般情況：術式、傷口情況（2）并發癥：術后出血、感染、梗阻、吻合口瘺第84頁,共93頁，2024年2月25日，星期天護理診斷1、焦慮/恐懼：2、營養失調：低于肌體需要量3、舒適狀態改變：4、潛在并發癥早期：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻遠期：堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、營養