以CT為基礎的診斷驅動治療的臨床價值及實踐應用2013指南修訂：首次明確提出診斷驅動治療中國侵襲性真菌感染工作組.中華內科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁抗真菌治療按照具有IFD高危因素的患者在治療開始時是否伴有臨床表現以及獲得IFD診斷依據的種類及結果，可分為：預防治療經驗治療診斷驅動治療目標治療何為“診斷驅動治療”？中國侵襲性真菌感染工作組.中華內科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁無發熱感染粒缺伴發熱未確定擬診臨床診斷確診臨床、影像學特征無-粒缺伴發熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學表現特征性臨床或影像學表現（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實驗室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養陽性-組織活檢或-無菌部位真菌培養陽性治療策略預防治療經驗治療診斷驅動治療目標治療MaertensJA,etal.Haematologica.2012:97:325-327;胡炯，中華內科雜志2013;52(8):710-711根據侵襲性真菌病的診斷分層標準：

未確定和擬診IFD患者推薦診斷驅動治療診斷驅動治療誕生的背景：技術發展·應時而生C.OriaMorrissey.CurrFungalInfectRep2013;7:51-581980’s21世紀初未來診斷技術有限

持續發熱作為治療起點影像學技術(CT等)

實驗室檢查(GM等)分子診斷技術(PCR等)經驗性治療診斷驅動治療診斷驅動治療的臨床價值？

—IFD治療需求出發，同時滿足及時性和針對性BenE.dePauw.ClinInfectDis

2005;41(9):1251-3Itcannotbedeniedthattimingisofcrucialimportanceinthemanagementofinvasivefungaldisease,butthisdoesnotexcuseonefromattemptingtodistinguishmoreaccuratelybetweenpatientstrulyinneedofantifungaltherapyfromthosewhodonotneedany.不可否認，時間對于IFD管理至關重要；但這不應成為理由，而不去試圖更精確的區分哪些患者應接受抗真菌治療，而哪些不用治療。

──BenEDePauw教授（國際感染病學權威專著《曼德爾—道格拉斯—貝內特感染病學》作者之一）及時性診斷驅動治療：眾多循證證據支持前瞻性非比較性研究1Maertens(2005)2Barnes(2009)3Dignan(2009)4Aguilar-Guisado(2010)5隨機雙盲研究（RCT）1Cordonnier(2009)6Hebart(2009)7Tan(2011)8Blennow(2010)91.C.OriaMorrissey.CurrFungalInfectRep2013;7:51-58;2.MaertensJetal.ClinInfectDis.2005;41(9):1242-12503.BarnesRA,etal.JClinPathol.2009;62:64–69;4.DignanFL,etal.BoneMarrowTransplant.2009;44:51–565.Aguilar-GuisadoM,etal.BoneMarrowTransplant.2010;45:159–164;6.CordonnierCetal.ClinInfectDis.2009;48(8):1042-1051.7.HebartHetal.BoneMarrowTransplant.2009;43(7):553-561;8.TanBH,etal.IntJInfectDis.2011;15:350–356.9.BlennowO,etal.BoneMarrowTransplant.2010;45:1710–1718診斷驅動治療的臨床價值避免經驗性治療的盲目性減少過度抗真菌治療對可疑患者啟動抗真菌治療時有更多的臨床影像學和微生物學依據依賴影像學/實驗室檢查CT影像學讀片診斷技術的普及性、標準化（PCR）判斷折點（GM/G實驗）

存在問題

優勢AdvantagesAdvantagesDisadvantagesDisadvantages隨著診斷技術的發展，診斷驅動治療將是未來抗真菌治療的趨勢。BenE.dePauw.ClinInfectDis

2005;41(9):1251-3中國侵襲性真菌感染工作組.中華內科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁回歸臨床實踐，

優選哪些診斷手段驅動抗真菌治療？C.O.Morrissey.InternalMedicineJournal2008;38:477-495評價標準：Reliable(可靠性)&Readily(可行性)不同診斷手段的評價C.O.Morrissey.InternalMedicineJournal2008;38:477-495；2.

翁心華等，中華內科雜志2013年

第52卷第8期第634-635頁

肺部CTGM試驗G試驗PCR

GM試驗極大提高了IFD的早期診斷和治療效果

2

諸多臨床實踐問題：判斷折點、假陽性/假陰性等1目前只在小規模病例中進行了評價，尚待進一步研究1目前尚未商用標準化，限制了其廣泛臨床應用1肺部CT對于診斷驅動治療的臨床價值又如何呢？曲霉始終是血液科患者最主要的致病真菌MDAnderson癌癥中心20年白血病患者尸檢報告：曲霉菌55%

煙曲霉1%

黃曲霉5%

土曲霉5%

未分類43.6%曲霉菌58%

煙曲霉12%

黃曲霉9%

土曲霉9%

未分類32%伊氏肺孢子菌4%地方性真菌1%鐮刀菌屬7%接合菌7%地方性真菌3.5%鐮刀菌屬5.3%接合菌9%念珠菌40%

白念11%

克柔4%

光滑7%

熱帶6%

其他/混合13%念珠菌26%

白念4%

克柔5%

光滑9%

熱帶4%

其他/混合13%Leukemiapatients,M.D.AndersonCancerCenter,CID,2010,50:405-151990-1999年2000-2008年惡性血液病患者中曲霉感染甚至可超過80%JuttaAuberger,etal.IntJHematol2008;88:508-515奧地利一項回顧性研究，分析了一家醫院1,095位接受化療或自體或異基因造血干細胞移植的惡性血液病患者1995年至2004年IFI不同致病真菌的分布情況肺部感染是侵襲性曲霉菌感染的主要部位SteinbachWJ,etal.JournalofInfection2012;65:453-464

PATHAlliance?注冊研究（包括美國和加拿大25個中心的前瞻性監測網絡）中2004-2008年的960例侵襲性曲霉感染患者感染部位患者百分比(%)多部位感染患者中81例有肺部感染，故全部人群中肺部感染的發生率為84.4%早期常規進行CT檢查顯著縮短IPA診斷時間，降低死亡率CaillotBD,etal.JClinOncol1997;15:139-147法國某醫院對37名血液病患者進行的回顧性研究：其中23名組織學證實、另有14名臨床診斷為侵襲性肺曲霉病。該醫院在1991年10月以后，對肺部X線檢查有浸潤表現的粒缺伴發熱患者全部早期進行CT檢查，比較不同診斷策略對患者生存率的影響曲霉感染：特征性影像學表現胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征(halosign)；空氣新月征

(Air-crescentsign)空洞形成(Cavity)中國侵襲性真菌感染工作組.中華內科雜志2013年

第52卷第8期第704-709頁GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9典型的大結節伴“暈輪征”

凝固性壞死急性出血“暈輪征”的組織學特征

GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-918基于“暈輪征”的治療提高了患者生存率一項薈萃總結分析全球235例侵襲性肺曲霉感染患者的胸部CT研究，目的在于評價胸部CT用于提示早期診斷及治療的意義42.9%(P<0.01)GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9EORTC/MSG標準：

同樣需要重視非特征性CT改變的臨床意義DePauwB,ClinInfectDis2008;46:1813絕大多數免疫缺陷的肺曲霉病患者肺部浸潤是局限性、而非彌漫性的，表現為至少一個大結節，伴或不伴halosign。但也可表現為楔形浸潤和肺段或肺葉的實變。侵襲性肺曲霉病的特征性和非特征性CT改變一項薈萃總結分析全球235例侵襲性肺曲霉感染患者的胸部CT研究，目的在于評價胸部CT用于提示早期診斷及治療的意義GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像學特征發生率(%)結節(直徑≥1cm)94.5%暈輪征60.9%實變30.2%結節，梗塞形成26.8%空洞性病灶20.4%空氣支氣管像15.7%成簇的小結節(直徑<1cm)10.6%胸腔積液10.6%一項回顧性研究：

評估非特異性CT改變的臨床意義2003.1-2009.12間的125例次患者，根據EORTC-MSG標準：符合任一3項特征性CT改變：確診(proven)或臨床診斷(probable)（N=83，對照組）不符合上述3項特征性病變，但有肺部侵襲性病變(pulmonaryinfiltrates)（N=42，病例組）

對于預先設定的終點：4/6/12周生存率，兩組無顯著差別；NucciM,etal.ClinInfectDis2010:51:1273-80非特征性改變可能變為特征性改變，

臨床中需提高警惕特征性CT改變致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征空洞形成非特征性CT改變實變；毛玻璃浸潤胸腔積液非特征性改變的患者中有26例后續復查了肺部CT，結果顯示：42.3%患者變為特征性改變NucciM,etal.ClinInfectDis2010:51:1273-8066.4%33.6%中國侵襲性真菌感染工作組.中華內科雜志2013年

第52卷第8期第704-