兇險性前置胎盤的觀察與護理

【摘要】：前置胎盤是產科臨床上的常見病，隨著剖宮產率的上升，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也相應上升，其也是引起產后大出血的重要原因之一。醫(yī)護人員通過對10例兇險性前置胎盤的患者做好常規(guī)護理的同時，重點實施密切監(jiān)護，加強臨床觀察，細致的心理護理，加強臨床治療和搶救，預防并減少產后出血的發(fā)生率，從而提高生命及護理的質量。【關鍵詞】：兇險性前置胎盤、產后出血、護理前置胎盤是產科臨床上的常見病，有報道，國內前置胎盤發(fā)生率約為0.24%--1.50%，國外前置胎盤發(fā)生率約為0.4%—0.5%，其中前置胎盤中合并有胎盤植入的發(fā)生率為1%--5%，并且隨著剖宮產率的上升，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也相應上升，其也是引起產后大出血的重要原因之一。前置胎盤的高危因素包括高齡，多產、前次剖宮產史和吸煙史等［1］。兇險性前置胎盤由chatto-padhyay首先報道并定義為：前次為剖宮產，此次妊娠為前置胎盤者。目前，更多學者建議既往有剖宮產史，此次妊娠時胎盤附著于原有子宮切口的部位，稱為兇險性前置胎盤［2］。高胎盤植入率和產后大出血是其兇險的主要表現(xiàn)，居我國孕產婦死亡原因之首位［3］。2016年1月—2017年3月，本院產科收治10例兇險性前置胎盤患者，均已剖宮產終止妊娠，母嬰平安。現(xiàn)將觀察及護理報告如下。

臨床資料本組患者10例，年齡25-32，平均26.3歲，孕周32-39周，平均（36士2）周，剖宮產次數(shù)1～2次，距前次剖宮產時間2～5年，流產次數(shù)1～2次，術前無陰道流血1例。有陰道流血9例，其中2例為大量出血，10例均以剖宮產終止妊娠。新生兒出生Apgar評分2例7～8分，5例為9～10分，3例早產兒送NICU治療，7例新生兒按常規(guī)母嬰同室，母嬰均康復出院。

護理2.1術前護理2.1.1期待療法期間的護理兇險性前置胎盤患者的期待治療與一般性前置胎盤類似，包括使用宮縮抑制劑，抑制宮縮延長孕周，糖皮質激素促進胎肺成熟，酌情使用氨甲苯酸加酚磺乙胺靜滴及抗生素預防大出血和感染等措施，2.1.2一般監(jiān)測對于沒有產前出血的前置胎盤患者，不使用藥物，僅密切觀察。期待治療的過程中嚴密監(jiān)測胎心和胎動，指導患者絕對臥床休息并以左側臥位為主，以減輕下腔靜脈受壓，增強回心血量，糾正妊娠子宮的右旋，以利于子宮胎盤血液循環(huán)，提高灌注量，增強胎兒的氧供和營養(yǎng)。2.1.3促進胎肺成熟若＜34周，可應用糖皮質激素促胎肺成熟。常用地塞米松6mg肌內注射，每日2次，連用2天。2.1.4避免刺激告知患者避免撫摸腹部、乳頭，禁止灌腸、肛查，以免誘發(fā)子宮收縮，囑咐患者多食新鮮蔬菜水果，以保持大便通暢。2.1.5預防血栓前置胎盤的孕婦長期臥床，血栓形成的風險明顯增加，應鼓勵孕婦穿彈力襪，在床上適當活動，指導踝泵運動，預防血栓形成。其中2例在期待療法過程中出現(xiàn)產前出血而提前終止妊娠。2.1.6術前準備兇險性前置胎盤剖宮產術中的出血量及兇險程度遠高于一般的剖宮產出血。為此，手術前儲血、配血準備是目前相對安全的臨床用血方式。日常嚴密觀察自覺癥狀、血壓、宮縮及胎心音變化，補充含鐵制劑，加強營養(yǎng)，術前48-72h行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查并配血，建立良好的靜脈通路和保證足量的同型血源。2.2大出血的搶救及護理胎盤前置和胎盤植入是兇險性前置胎盤出血的主要原因，由于胎盤植入造成胎盤剝離面不全，胎盤血竇開放引起的產后出血十分危險，短期內可導致循環(huán)失代償而休克。密切觀察，早期做出判斷，迅速采取有效的急救措施，直接關系到搶救的成敗及產婦的預后［4］。本組產后出血2例，出血量500-2000ml，其中1例發(fā)生在術后2h內，1例的發(fā)生在術中。本組患者術前均制定大出血急救預案，備好氧氣、急救藥品（縮宮素、卡前列甲酯栓、碘仿紗條），同時做好子宮次切的手術準備，開通兩條靜脈通路。本組術中均運用縮宮素、卡前列甲酯栓等促進子宮收縮藥。輸血2例，輸入前將血袋置于室溫內15min后備用。本組2例因出血過多輸入2-10U紅細胞，冰凍血漿750ml，未發(fā)生不適反應。經過密切的觀察和積極搶救，本組患者均脫離危險，其中1例因胎盤面積大，各種止血治療無效，行子宮切除術。2.3子宮切除的護理兇險性前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高達20%-40%，并且其發(fā)生率隨剖宮產次數(shù)的增加而增加，所以術前即告知孕婦及家屬在手術過程中可能由于胎盤植入引起大出血，若經積極處理無效時，為挽救產婦生命需要做子宮切除，使患者及家屬對病情有充分的了解，同時做好心理準備，以減少手術時與患者溝通的時間，減輕患者的恐懼、焦慮，避免醫(yī)療糾紛。［5］2.4術后護理2.4.1病情觀察胎兒娩出后24h內是產婦出血的高危時段，且兇險性前置胎盤發(fā)生率更高，剖宮產術后24-48h連續(xù)床邊心電監(jiān)護，嚴密觀察患者意識、面色、生命體征、尿量的變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白，凝血功能、肝腎功能及電解質，特別是陰道流血情況，一旦患者出現(xiàn)大出血，立即啟動搶救應急方案。本組1例發(fā)生在術后2h內，護士觀察到患者精神萎靡、胸悶、按壓宮底，壓出宮腔積血1500ml,血壓65/46mmHg，心率132次/分，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑注射縮宮素20U，輸入懸浮紅細胞2U，新鮮冰凍血漿250ml，患者血壓、心率漸漸恢復正常，子宮收縮好。2.4.2感染的預防及護理兇險性前置胎盤患者的感染與手術、產后出血、貧血、手術時間延長、化療藥物的使用(胎盤植入保守治療)，機體免疫力下降等多種因素有關。術后應動態(tài)觀察患者的體溫變化，嚴密觀察惡露的量、性狀、有無異味。保持病房清潔，定時開窗通風，限制探望人數(shù)，同時加強基礎護理，保持切口敷料清潔干燥。每天給與溫水擦浴，并協(xié)助翻身拍背2次，同時檢查全身皮膚，避免壓瘡，嚴格按醫(yī)囑使用抗生素。本組3例病人術后1-2d體溫超過38℃，最高達39℃,經積極治療與護理3d后體溫均恢復正常。3.小結兇險性前置胎盤因其產后出血率高，出血及其兇險，嚴重威脅孕產婦的生命安全，隨著剖宮產次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重，前置胎盤和植入的發(fā)生率相應增加，有研究[6]表明，1次剖宮產后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產史的5.3倍，有剖宮產史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產史的35倍。所以醫(yī)護人員對此類患者術前要足夠重視，充分術前準備，嚴密術后觀察，積極快速有效搶救是重點。然而，積極做好婦女保健宣傳教育工作，降低剖宮產率，從而減少兇險性前置胎盤的發(fā)生更為重要。參考文獻[1]中華醫(yī)學會婦產科分會產科學組，前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J]。中華婦產科雜志，2013，,48(2)：148-150[2]陶小琴，葉彩眉，梁崢等，59例兇險性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察級護理[J]。中華護理雜志，2011.26(5):455-466[3]陶曉琴，袁慧琴，史玲美，兇險性前置胎盤的觀察級護理[J]。護士進修雜志，1002-6975（2013）02-0415-03[4]方鵬，葉彩眉，李雅岑等，59例兇險性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察級護理[J]。中華護理雜志，2011.26(5):455-466[5]鄭開麒、項麗清，周路等，21例胎盤植入至子宮切除患者的護理[J]，中華護理雜志。2007.42(