XX縣影像質量控制中心安全管理與持續改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、質量管理（20）81、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組與制度，制定科室質量控制標準，定期進行質量控制，體現全面質量管理與持續改進。建立影像信息管理系統。①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質量管理小組及制度③缺科室質量控制標準④缺定期進行質量控制的記錄⑤科室質量管理小組未按PDCA循環開展有效質量管理活動⑥科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進⑦影像信息管理系統有效管理111112132、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及相關記錄③未體現全面、全過程質量管理11143、制定全員培訓年度計劃，有記錄，全員參與質量管理與持續改進的全過程①缺全員培訓年度計劃②醫護人員對總體質量監控指標與持續改進的措施③缺培訓記錄11254、制定專業人員的繼續教育計劃，做到知識不斷更新。開展新技術新項目要進行事先培訓。有本科工作統一數據資料。①無人員知識更新繼續教育內容②缺本科工作統計數據資料③新技術新業務未進行事先培訓122二、工作規范（50）51、有常規、急診的醫學影像專業檢查服務項目清單，能夠提供24h急診服務，專業設置及設備能夠滿足臨床工作需要①缺科室檢查服務項目清單②缺急診服務項目清單③不能提供24h急診服務④不能滿足臨床工作需要111262、有報告簽發制度，有復核制度，能夠按規定時間、書面形式出具正確報告。急診報告時限≤30分鐘報告，值班期間出具臨時診斷報告，簽發人具備執業醫師資格。①缺報告簽發制度②未落實報告簽發制度或出現錯誤報告③出具報告時間超過規定時限④未以書面形式出具報告⑤報告、簽發人資質不符合規定1211183、診斷報告的內容和書寫符合基本規范，有集體讀片制度并落實到位。有影像診斷與臨床病例討論會記錄。為患者提供咨詢服務，與臨床病例的診斷符合率有專人管理，有記錄①診斷報告的內容和書寫不符合基本規范②缺影像診斷與臨床病例討論會的記錄③缺集體讀片制度并未落實④未向患者提供咨詢服務⑤缺臨床診斷符合率的有關記錄22211144、建立影像投照質量、操作規程和質量控制標準，醫護人員知曉科室總體和專業質量監控指標。影像資料的質量指標符合要求，對質量缺陷有整改記錄。對錯誤報告有上級醫師更正重新報告制度，特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告制度，有保存圖像作依據。有專人負責臨床陽性率的統計、分析，有規范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。普通X線甲片率≥60%，廢片率≤1%，普通X線陽性率≥50%，CT/MRI陽性率≥70%①未建立影像投照質量、操作規程和質量控制標準②未落實影像投照質量、操作規程和質量控制標準③醫護人員不熟悉相關質量監控指標④缺質量缺陷整改記錄⑤對錯誤報告未落實上級醫師更正重新報告制度⑥上級醫師未對特殊陽性發現與陰性進行復核、更正報告⑦未保存特殊的陽性發現與陰性結果的圖像⑧臨床陽性率的管理不到位⑨甲片率、廢片率、陽性率等指標不達標1211.51.51.51.51355、有臨床病例隨訪追蹤制度，定期下臨床科室征求意見，有為臨床提供咨詢服務。科主任與各專業負責人、臨床醫師密切聯系，召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄。①缺臨床病例隨訪追蹤制度并未落實②定期未下臨床科室征求意見缺相關記錄或缺陷改進工作記錄③未為臨床提供咨詢服務④未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關記錄11.511.5126、認真執行國家現行的法律、法規，科室環境與防護符合國家有關標準，安全防護措施符合規范并落實到位，有市CDC、技術監督局及其他執法部門的環境與設備監測報告，有人員體驗合格上崗證，有大型醫學影像設備使用、保養、維護制度和記錄。有設備出現故障時的應急保障制度。有放射安全方案并得到落實，定期進行劑量、基準監測校正，有記錄。①科室環境與防護不符合國家有關標準或缺安全防護措施或安全防護措施落實不到位②缺執法部門的環境與設備監測報告③缺設備保養、維護制度并無紀錄④缺大型醫學影像設備的相關資料與維護記錄⑤缺設備應急保障制度⑥缺放射安全方案或未落實放射安全方案⑦缺定期進行劑量、基準監測校正的記錄⑧人員存在無資格上崗情況21211221三、醫療安全（20）91、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》、《瀘州市醫療糾紛預防與處置辦法》、《醫療事故、醫療糾紛及責任追究制度》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生重點措施”，科室落實“醫療安全（不良）事件報告制度”、醫療風險管理方案。建立醫療安全（不良）事件報告登記本，對發生的醫療安全（不良）事件立即報告醫務科，并登記。有保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的措施并落實到位。有醫護人員與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實到位①缺科室組織學習相關法律法規記錄②醫護人員對相關法律法規內容不了解③醫護人員不掌握病歷資料復印程序④未落實醫療安全（不良）事件報告制度、醫療風險管理方案⑤醫護人員不了解醫療安全（不良）事件報告制度報告處理程序⑥未建立醫療安全（不良）事件報告登記本并未登記⑦醫療安全（不良）事件未及時報告醫務科⑧缺保護患者隱私的措施或落實不到位⑨缺醫護人員與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位11111111132、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性①醫護人員對“異常醫療信息請示報告”不了解②異常醫療信息發生后科室難以處置時未及時上報1253、履行各項告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。①對告知內容不了解②未落實告知程序③科室未列出告知項目目錄22134、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的人員緊急替代安排并保證通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位①未堅守工作崗位，出現脫崗②缺人員緊急替代安排③替代人員不明確或通訊工具不暢通