XX醫院病歷質量管理工作方案為持續改進和提高我院病歷質量，強化環節質控、提升終末病歷質量，保障醫療安全，根據《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《XX醫院醫療質量與安全管理辦法》，特制定我院病歷質量管理方案。一、指導思想以“提升病歷質量、保障醫療安全”為核心，認真貫徹落實病歷書寫規范和病歷管理規定，努力實現病歷質量管理的三個轉變，即由書寫、格式質量向內涵質量轉變，終末質量向環節質量轉變，事后控制向預先控制轉變，進一步促進我院病歷質量管理科學化、制度化、規范化。二、組織領導在我院病案質量管理委員會的領導下積極開展病歷質量管理工作，認真組織實施運行病歷及終末病歷質控工作，不斷總結經驗，逐步健全我院病歷質量質控和持續改進機制，從而促進病歷書寫和管理質量的不斷提高。三、工作內容（一）終末病歷質量管理醫院成立終末病歷質控專家組，每月從專家組中抽取6～10名專家對我院歸檔病歷進行質控。質控專家組構成：由各臨床科室科主任推選2～4名長期從事臨床工作、責任心強、具有副主任醫師職稱及以上或高年資主治醫師，組成終末病歷質控專家組。被推選醫師填寫《終末病歷質控專家申請表》（附件1），由病案質量管理委員會審核，審核通過者，任職期限2年。未通過者由科室再次推選其他醫師送審。質控數量：每月出院病歷數的10%。質控內容：=1\*GB3①每月的死亡病歷必須進行質控；=2\*GB3②對疑難、四級手術、日間手術、住院時間超30天的病歷進行重點質控。質控要求：=1\*GB3①按照病歷及時性、準確性、完整性、科學性的要求，對歸檔病歷進行全面的質控，著重內涵質控，并根據《中醫病歷書寫基本規范》、《XX醫院住院歸檔病歷質控評定標準》（附件2）填寫住院歸檔病歷質控評定標準表及評分，并對質控病歷中出現的問題進行總結。=2\*GB3②每月28日前須將本月質控的住院歸檔病歷質控評定標準表紙質版、質控評分電子版及質控總結提交醫務科。質控津貼：按每份病歷50元發放。環節病歷質量控制1、采取病歷書寫者、上級醫師、科室質控員、醫務科四級質控。質控率100%。2、科室質控員需根據我院運行病歷質控標準（附件3），將質控內容記錄在環節質控本中，同時把發現的問題及時上報科主任，與管床醫師進行溝通，定時查看是否整改。3、科室環節病歷質控員應保證每周均有質控病歷數量，應保證覆蓋所有管床醫師。整月質控病歷數量應滿足最低要求，以科室每月出院病人數為準，具體如下：月出院病人數≤40人，質控率100%；40人＜月出院病人數≤50人，質控量≥40份；50人＜月出院病人數≤70人，質控量≥50份；70人＜月出院病人數≤100人，質控量≥60份；月出院病人數超過100人，質控量≥65份。4、醫務科通過電子病歷系統對運行病歷進行多方面質控，并于每月定期抽查運行病歷，對運行病歷中存在的問題進行匯總，并與科室負責人或病歷書寫醫師及時進行溝通。四、工作要求(一）認真履職、提高認識各級質控人員應認真履行病歷質控的工作職責，提高病歷質量質控意識,強化醫療安全管理。當規培生或實習同學書寫病歷時，其上級醫師應仔細檢查，認真修改；科室質控員應親自質控病歷，嚴禁帶教學生開展科室質控工作。院級終末病歷質控專家需參加每月醫院病歷質控工作會議并做發言。(二）規范管理、嚴格督查醫務科根據《中醫病歷書寫基本規范》及我院病歷質控標準，定期開展各級病歷質控工作,落實質控職責,抓好環節和全面病歷質量管理,提升病歷書寫質量,降低醫療安全風險。病案室每月15日準備好歸檔病歷供質控專家進行病歷質控。醫務科具體負責組織、安排、督查病歷質量控制工作，對檢查病歷質量敷衍了事的病歷質控專家，醫務科將上報醫院病案質量管理委員會，管理委員會將酌情對相關人員采取告誡談話、通報批評等。五、病歷質量評定標準住院運行病歷（含急診留觀病歷）和出院歸檔病歷質控標準滿分為100分，總分≥90分為甲級病歷；75≤總分＜90，為乙級病歷；總分＜75分，為丙級病歷。六、病歷質量獎懲辦法獎勵每月獎勵終末優秀病歷書寫者，對病歷質量評分95分以上者（不包含95分）進行獎勵，每份病歷100元。每年無乙級、丙級病歷，管床醫生住院病歷平均得分位于醫院前20名（內、外科各10名，每個科室最多不超過2名），且無有效投訴、醫療糾紛等，授予“年度優秀病歷書寫者”，每人獎勵2000元。對科室全年無乙級、丙級病歷，科室病歷年平均得分位于醫院前六名的科室質控員（醫療組，內、外科各3名），授予“優秀質控員”，獎勵每人3000元。醫務科負責將定期評選出的優秀病歷進行展覽，組織全體醫生共同學習提高。處罰1、乙級病歷（75分≤病歷得分＜90分）：（1）每份每扣一分處罰當事科室50元。（2）每月對乙級病歷的醫師在全院性的病歷質控培訓及總結工作會議上進行通報批評。（3）科室出現3例及以上或連續2月出現乙級病歷者，請當事科室所涉及病歷醫療組最高職稱醫師到病案室各完成10份終末病歷質控。（4）科室出現5例及以上或連續3月出現乙級病歷者，請當事科室所涉及病歷醫療組最高職稱醫師到病案室各完成50份終末病歷質控。2、丙級病歷（病歷得分＜75分）：（1）每份處罰當事科室當月5000元，所涉病歷醫療組最高職稱醫師到醫務科輪崗一月，經醫務科考核合格后方可再上崗，輪崗期間按醫院管理規定不發放月績效；同時取消該科室當年評先評優資格，取消醫療組醫師當年評先評優資格，病歷書寫醫師（本院住院、主治醫師）當年不得晉升職稱；醫務科對病歷書寫醫師及其所在科室主任、醫療組、質控員一起進行談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實際的整改意見；將病歷質控情況分析匯總，下發至相關臨床科室學習，貫徹整改措施，促使病歷書寫質量得到持續改進。（2）每名病歷書寫醫師年度累計2次以上在病歷質量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫師低聘職稱1年，年度考核評定為不合格。（3）科室內年度出現3份丙級病歷書寫者，科主任的管理責任處罰提交院黨委會決定。附件1：XX醫院終末病歷質控專家申請表科室姓名性別年齡聯系電話學歷職稱現任職稱時間（年）申請理由：申請人意見：（是否能按醫院規定執行并接受醫院的監督？）申請人（簽字）：年月日科室意