廣東省人民醫(yī)院&廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院吳思燕腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理1腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024的護(hù)理要點(diǎn)主要內(nèi)容相關(guān)知識(shí)手術(shù)步驟1232腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024123相關(guān)知識(shí)食道的介紹食道癌的介紹腔鏡下食道癌切除術(shù)3腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管的介紹

一、解剖上接喉咽,下通賁門(mén).從第6頸椎下緣至第10～11胸椎.長(zhǎng)度:23～25㎝.橫徑:2㎝.壁厚:3～4㎜.二、重要毗鄰主動(dòng)脈弓,左主支氣管,胸主動(dòng)脈,心臟,喉返神經(jīng)，肺臟，淋巴導(dǎo)管，膈肌.三、靜脈回流下段靜脈注入門(mén)靜脈系統(tǒng).4腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管的介紹四、食管的分段與狹窄頸段胸段腹段上段中段食管癌最常見(jiàn)于中段。下段①第一狹窄16㎝.②第二狹窄23㎝.③第三狹窄27㎝.④第四狹窄40㎝.5腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管的介紹五、食管的４層基本結(jié)構(gòu)粘膜層粘膜下層肌層外膜層6腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌概述全球新發(fā)病例50萬(wàn)/年左右、我國(guó)食管癌發(fā)病人數(shù)占世界50%以上全球:發(fā)病率第8位死亡率第6位男:女2-4:1、發(fā)病高峰50-70歲鱗癌發(fā)病比例穩(wěn)中有降腺癌逐年上升，歐美（>60%）病因和發(fā)病機(jī)制：亞硝胺類化合物、飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)失衡、飲酒和吸煙、生物因素、食管原有疾病發(fā)生癌變（腐蝕性食管灼傷和狹窄、賁門(mén)失弛癥、食管裂孔疝、食管憩室和反流性食管炎、Barrett食管）7腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌臨床表現(xiàn)

早期癥狀：多無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀：胸骨后疼痛、不適，進(jìn)食滯留感和異物感

進(jìn)展期癥狀：進(jìn)行性吞咽困難（80-95%）（腫瘤>食管周徑的2/3

）晚期癥狀：背部肩胛間區(qū)持續(xù)性疼痛、聲音嘶啞（喉返神經(jīng)）、呃逆或膈神經(jīng)麻痹、遠(yuǎn)轉(zhuǎn)器官的相應(yīng)癥狀、惡液質(zhì)

體征：無(wú)明顯的特殊體征，鎖骨上區(qū)有無(wú)腫大淋巴結(jié)

8腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌檢查食管造影檢查：簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確率高

早期征象中晚期征象局限性粘膜皺襞增粗、迂曲、紊亂或中斷管壁舒張度減低，管壁僵硬小充盈缺損小潰瘍龕影不規(guī)則充盈缺損和管腔狹窄軟組織塊陰影管壁僵硬、擴(kuò)張受限、蠕動(dòng)消失、粘膜紊亂、皺襞消失、大的潰瘍龕影近側(cè)食管擴(kuò)張9腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌檢查胃鏡檢查：直觀了解病變，可活檢確診，早期食管癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%，中晚期：100％內(nèi)鏡下進(jìn)行粘膜染色(甲苯胺藍(lán)、碘液)，可提高癌的檢出率，確定癌灶定位和范圍及判斷是否為多點(diǎn)起源檢查項(xiàng)目（三）10腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌檢查超聲內(nèi)鏡檢查（Endoscopicultrasound，EUS）：內(nèi)窺鏡+超聲技術(shù)目前主要用于食管癌的T、N分期檢查，EUS對(duì)于原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確率為85%和75%，高于CT的58%和54%ＥＵＳ可分辨食管壁的5層結(jié)構(gòu)，對(duì)食管癌受侵深度判定精確，而細(xì)小的探頭超聲儀(ＳＵＰ)可清楚分辨食管壁9層結(jié)構(gòu)，對(duì)早期癌深度的判定優(yōu)于ＥＵＳ。內(nèi)鏡或超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢對(duì)食管周?chē)騾^(qū)域性淋巴結(jié)受累判斷準(zhǔn)確性較高EUS對(duì)Ｔ分期(70%～90%)N分期的精確性高于CT或MRI11腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌檢查CT：中晚期食管癌意義更大，可見(jiàn)食管不規(guī)則增厚，食管腔變形，呈不規(guī)則或偏心性狹窄，軟組織包塊判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（準(zhǔn)確率48-74%）判斷食管癌是否侵犯周?chē)鞴伲簹夤苤夤堋⒅鲃?dòng)脈，對(duì)侵及心包時(shí)MRI則優(yōu)于CT有無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，如肝、肺、腎、等12腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌檢查食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查：氣囊拉網(wǎng)法B型超聲波檢查

纖維支氣管鏡檢查

PET:

可用于食管癌的術(shù)前分期，對(duì)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、辨別惡性腫瘤或良性損害及判斷預(yù)后優(yōu)越性明顯檢查項(xiàng)目（五）13腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌治療手術(shù)：首選的治療方法

目前現(xiàn)狀：食管癌手術(shù)切除率:83%~94%5年生存率17%~30%10年生存率為5.2~24%化療:用于具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無(wú)法手術(shù)和放療的晚期病例，或和手術(shù)或放療聯(lián)合應(yīng)用放療（5年生存率4~20%）

術(shù)前（同步放化療），術(shù)后內(nèi)鏡食管粘膜切除術(shù)(EEMR)

：早期粘膜內(nèi)14腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌手術(shù)適應(yīng)癥Ⅰ-Ⅲ期下段食管癌切除率高，最適合外科切除，中段切除率較低，上段更低頸段食管癌：手術(shù)有爭(zhēng)議，常需切除咽喉，行胃或結(jié)腸和咽部吻合，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，長(zhǎng)期生存率與單純放、化療相近。（選擇性）15腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌手術(shù)吻合口并發(fā)癥吻合口瘺吻合口狹窄吻合口出血16腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌手術(shù)吻合口并發(fā)癥

--吻合口瘺發(fā)生率：國(guó)外1.8－22％,國(guó)內(nèi)3－5％,最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率雖低，但其死亡率很高，尤其是胸內(nèi)吻合口瘺。原因:吻合口血運(yùn)不良,吻合口張力過(guò)大,吻合操作欠佳,吻合口局部條件差,全身狀況不佳。17腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌手術(shù)吻合口并發(fā)癥

--吻合口狹窄發(fā)生率:4.8%診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）進(jìn)食半流有明顯吞咽困難;（2）鋇劑造影示吻合口直徑小于0.8cm;（3）需擴(kuò)張甚至植入支架才能緩解癥狀;（4）病理學(xué)方法排除吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。

18腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌手術(shù)吻合口并發(fā)癥

--吻合口狹窄原因：吻合口瘺胃端切口小縫合過(guò)密、內(nèi)翻折疊過(guò)多黏膜對(duì)合不齊縫線反應(yīng)重致吻合口腫脹胃液反流性炎癥導(dǎo)致纖維增生性狹窄瘢痕體質(zhì)長(zhǎng)期半流質(zhì)飲食——吻合口缺乏食物的機(jī)械性擴(kuò)張作用19腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024食管癌手術(shù)方式三切口：頸、右胸、腹正中兩切口：左頸、左胸左開(kāi)胸：弓上/弓下吻合非開(kāi)胸食管拔脫胸腹聯(lián)合切口微創(chuàng)手術(shù)20腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024全腔鏡下食管癌三切口根治術(shù)術(shù)后恢復(fù)較快對(duì)術(shù)后肺功能影響小能夠達(dá)到腫瘤學(xué)根治淋巴結(jié)清掃視野優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)出血量較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)少21腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024頸胸腹三切口術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)切除完全跳躍性病灶右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)吻合口瘺的危害性較胸內(nèi)瘺降低胸導(dǎo)管損傷機(jī)率減少22腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024準(zhǔn)備工作物品準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備體位準(zhǔn)備23腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024物品準(zhǔn)備胸部專科器械24腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024物品準(zhǔn)備腹、頸部專科器械25腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024物品準(zhǔn)備二級(jí)庫(kù)用物腔鏡用物目鏡、光纖、穿刺器、電極、超聲刀、10MM長(zhǎng)結(jié)扎術(shù)植入用物EC60A、60綠釘5-6個(gè)、60白釘1個(gè)、吻合器、1962止血紗、生物夾、其他用物2條魚(yú)鉤針、0/4薇喬角針、3-5/0血管縫線、免打結(jié)線、粘合膠、電刀、負(fù)壓球、胸引流瓶、胸管、劃線筆。26腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024

物品準(zhǔn)備--腔鏡用物

27腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024物品準(zhǔn)備--閉合、吻合用物機(jī)械吻合的優(yōu)點(diǎn)1.縮短手術(shù)時(shí)間2.減少麻醉劑量3.減少病人失血4.減少對(duì)組織創(chuàng)傷28腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024儀器準(zhǔn)備--儀器設(shè)備胸、腹腔鏡系統(tǒng)能量平臺(tái)、超聲刀29腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024體位準(zhǔn)備胸部切口---側(cè)俯臥位先取左側(cè)臥位，前俯約40度腋前線第4肋間（0.5cm）、腋前線第6肋間（1.5cm）、腋中線第7肋間（胸腔鏡切口1.2cm）、腋后線近肩胛下角線第8肋間（0.5cm）切口進(jìn)胸。30腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步驟1、建立氣胸：采用低壓（5-10mmHg)低速充氣2、探查胸腔31腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步驟切開(kāi)縱隔胸膜32腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步驟仔細(xì)游離食管先游離奇靜脈弓，以切割縫合器縫扎切斷33腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步驟游離食管腫物上方正常食管段，絲帶提吊后，分離至食管腫瘤段，將腫瘤與周?chē)M織作鈍銳性分離34腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步驟將食管游離至胸廓內(nèi)口，向下游離至食管裂孔食管血供的特點(diǎn):分段性、多支性、多來(lái)源、分支細(xì)小。胸上段食管的動(dòng)脈胸下段食管的動(dòng)脈35腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步驟清掃淋巴結(jié)：上、中段食管旁，隆突下，左、右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)36腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步驟胸腔內(nèi)置藥創(chuàng)面止血胸管放置關(guān)胸37腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024腹部、頸部切口體位準(zhǔn)備腹部、頸部切口1、分腿位（腔鏡下）2、常規(guī)平臥位（開(kāi)放）3、頭偏向右側(cè)38腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024平臥人字位，頭高腳低30，左下肢稍外展大于右下肢、雙大腿及雙小腿距膝關(guān)節(jié)上下5cm加以固定、雙腳加以腳檔持鏡者位于患者兩腿之間主刀醫(yī)師與助手位于患者兩側(cè)手術(shù)體位39腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)切口腹腔鏡切口呈“V”型分布臍下方約一橫指處10.0mm切口：建立人工氣腹，置入30°腹腔鏡雙側(cè)各兩個(gè)1.2及0.5cm切口。輔助切口：劍突下約5cm。開(kāi)放手術(shù)切口：劍突下至臍上正中切口。40腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步鄹游離胃網(wǎng)膜胃網(wǎng)膜右血管弓遠(yuǎn)側(cè)切開(kāi)大網(wǎng)膜，切勿損傷血管弓以結(jié)扎速為主操作器械關(guān)鍵在于助手的暴露人工氣腹，腹腔探查41腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步鄹游離胃脾韌帶以超聲刀為主操作器械結(jié)扎速灼燒范圍較大，易損傷胃壁而術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后胸胃瘺暴露不佳，易損傷脾臟和胃短血管42腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步驟游離肝胃韌帶關(guān)鍵在于胃左血管的處理以胰腺的“駝背”為標(biāo)志血管游離足夠長(zhǎng)可用結(jié)扎速離斷管狀胃的血運(yùn)僅保留一支胃網(wǎng)膜右血供是可以的.能完全滿足管狀胃的需要.43腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步鄹制作管狀胃上腹部劍突下正中切口長(zhǎng)約5cm進(jìn)腹，將游離的胃及食管從切口拉出胃小彎胃竇部上方3cm左右上直線型切割縫合器，頭端達(dá)胃底部，將其切斷閉合間斷漿肌層縫合包埋切緣觀測(cè)管狀胃遠(yuǎn)端血供情況44腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024手術(shù)步鄹頸部切口取左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口分離頸段食管經(jīng)食管床上提管狀胃于頸部切口拉出與頸段食管常規(guī)行25#管狀吻合器器械端吻合留置胃管后，直線切割縫合器封閉管胃殘端，包埋加固45腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合將管胃拉至頸部食管游離端不超過(guò)4cm，以保證食管游離段的良好血供并注意保護(hù)食管表面的纖維膜，吻合時(shí)防止肌層撕裂46腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合類別吻合器外徑（mm）吻合口內(nèi)徑（mm）色標(biāo)CDH212112.4桔黃CDH252516.4白色CDH292920.4藍(lán)色CDH333324.4深綠47腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合置入抵釘座并行外荷包縫合48腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合穿刺胃壁49腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合將抵釘座導(dǎo)入胃內(nèi)50腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合吻合器身與抵釘座銜接51腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合旋緊吻合器52腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合移出吻合器并檢查兩端環(huán)形切緣是否完整53腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合吻合時(shí)注意組織有無(wú)扭曲、張力及良好的組織供血。吻合時(shí)雙側(cè)組織應(yīng)合攏緊貼，不能太松，中間不要嵌夾其他組織。擊發(fā)后緩慢松開(kāi)退出，檢查雙側(cè)切割環(huán)是否完整，如不完整，可在相應(yīng)位置修補(bǔ)數(shù)針。54腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024端端（管形）吻合吻合完成后應(yīng)將胃體縫合固定，吻合口周?chē)脻{肌層套縫或胸膜覆蓋可進(jìn)一步預(yù)防吻合口瘺55腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024關(guān)閉切口頸部置負(fù)壓引流空腸造樓或置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管56腔鏡下食道癌三切口切除手術(shù)的護(hù)理5/9/2024