羊水栓塞

(amnioticfluidembolism)**婦產醫(yī)院**定義分娩過程中羊水進入母體血循環(huán)引起肺動脈高壓、休克、DIC、全身多器官功能障礙、猝死等一系列嚴重癥狀的綜合征,是產科少見且兇險的并發(fā)癥。歷史1926

Meyer分娩中突然死亡的一例年輕產婦尸檢時見肺血管內存有羊水內容物1941

Steiner和Luschbauch解剖8例分娩時出現急性休克、肺水腫死亡產婦的肺血管內均見到來源于胎兒的扁平上皮細胞等1969

Liban和Raz解剖孕期猝死的產婦發(fā)現肺以外（腎、肝、脾、胰、腦）的全身臟器均可見扁平上皮細胞，據此推測羊水栓塞是因羊水及胎便等胎兒成分進入母體所致概述羊水栓塞最早于1941年被Steiner和Luschbaugh敘述，他們在分娩期死亡產婦的肺血管內發(fā)現胎兒碎屑為證據發(fā)生率為8千—3萬分之一是產婦死亡的主要原因羊水栓塞是一個非常特殊的分娩期并發(fā)癥特征孕產婦死亡率：61%新生兒死亡率：21%（Clark;

1995）羊水栓塞發(fā)生時期產時：陰道分娩后：剖宮產術后=70：11：19

（Clark;

1995）其中45%的病例均存在胎盤早剝后前置胎盤（Peterson;

1970）其中54-60%存在宮頸裂傷（SmibertJ;1967,LibenE;1969）臨床癥狀與過敏性休克相似

（Berson;1993,Clark;

1995）好發(fā)于既往有過敏體質者（41%）

（Clark;

1995）胎兒為男性者多見

（Clark;

1995）自然破水或人工破水者：88%未破水者：12%

（Clark;

1995）誘因宮腔壓力增高、子宮壁靜脈壁破裂高齡產婦過期妊娠

妊娠期高血壓胎盤早剝雙胎妊娠羊水過多使用宮縮劑多產婦羊水進入血循環(huán)的途徑根據羊水栓塞的不同誘因，有四種不同途徑。*通過宮頸內靜脈*通過胎盤蛻膜血管*通過子宮損傷血管*通過羊膜滲透病理1肺動脈高壓2變態(tài)反應3

DIC4多器官功能障礙肺動脈高壓羊水進入靜脈系統(tǒng)栓塞肺動脈引起肺動脈高壓、急性肺水腫、肺心病、右心衰、低血壓、低氧血癥宮內壓升高子宮壁靜脈竇破裂Pathway羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內大量促凝血物質血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內抗原Ⅰ型變態(tài)反應小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質刺激孕期過敏反應綜合征變態(tài)反應BECDA血管活性物質的釋放白三烯前列腺素TXA2—PGI2平衡失調內皮素補體降低DIC

妊娠晚期高凝狀態(tài)

1st2nd

TXA2

-PGI2平衡失調3rd羊水成分凝血激活酶作用DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進羊水中有促凝物質血小板聚集、使凝血酶原轉化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)微血栓、消耗大量凝血因子纖溶系統(tǒng)FDP激活激活全身多器官功能障礙少量羊水經毛細血管、肺動脈入左心，引起體循環(huán)小栓塞MODF器官組織缺氧腎器質性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內小血管臨床表現過敏樣反應補體活化全身血管痙攣高凝肺血管腦血管出血傾向呼吸困難意識障礙抽搐羊水栓塞臨床癥狀

根據羊水栓塞發(fā)生的時間，可分三種情況：發(fā)生在晚期妊娠、分娩過程中，或發(fā)生在胎兒、胎盤娩出后，或發(fā)生在中期妊娠引產時。分娩期典型的羊水栓塞表現

羊水栓塞發(fā)生在產程中約占70%，按癥狀出現先后可分為四個階段，但由于發(fā)展迅速，有時難于劃分。

前驅期

產婦多在臨產羊膜破裂時或破裂后先有短期煩躁不安，寒顫，氣急，紫紺，甚至嘔吐等前驅癥狀，但很易被誤認為宮縮痛所致，故易被忽視。休克期

繼上述前驅癥狀后，產婦突然紫紺加重，呼吸困難，肺部出現濕羅音，心率加快，血壓下降，出現呼吸循環(huán)衰竭。由于腦缺氧嚴重，可出現昏迷和抽搐。嚴重者突然尖叫一聲死亡。出血期

發(fā)病后，血液由高凝到低凝，臨床出現以子宮大出血為主要表現的全身性出血，如鼻衄，皮膚、粘膜、注射針孔處出血，且流出的血液不凝。多臟器衰竭期由于患者長期處于休克及低血壓狀態(tài)，且腎小球微血管內有微血栓存在，引起腎臟缺血，而出現少尿、血尿至無尿的急性腎衰，繼而發(fā)展到腦、肝、心等重要器官的多臟器衰竭胎兒、胎盤娩出后發(fā)生羊水栓塞羊水栓塞發(fā)生在產后者約占30%患者很少有典型的呼吸循環(huán)衰竭癥狀，而主要表現為子宮出血不凝出血時多時少，呈持續(xù)性，且不易控制出血量與休克不符用宮縮劑治療無效最后死于DIC及多臟器衰竭診斷

有胎膜早破，宮縮過強，催產素或前列腺素引產、人工破膜或產科手術等病史產婦突然面色青紫，呼吸困難及不明原因的休克和出血不凝等，即應擬診為羊水栓塞羊水入血現象較普遍，查孕婦外周血及腔靜脈血中羊水成分不確切DIC的實驗室診斷血小板〈100

109/L，或呈進行性下降凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，APTT縮短或延長10秒以上纖維蛋白原含量〈1.5g/L，或呈進行性下降3P試驗陽性或血漿FDP〉20mg/L優(yōu)球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原減低其他診斷DIC的早期診斷在于高凝期，對可疑羊水栓塞病人，在抽血標本時如抽在注射器內即時凝固，或發(fā)現靜脈輸液針嘴頻頻阻塞，這有助于DIC高凝期診斷。X線胸片診斷：可有肺門周圍雙側肺有散在性斑狀陰影，心臟輕度擴大死亡后診斷*抽右心室血液作沉淀試驗*尸體解剖，重要病變在肺部，包括肺水腫，肺泡出血，發(fā)現含有羊水成分的小栓子血清學檢測項目Sialyl

Tn(STN)Zinc-coproporphyrin1(Zn-CP1)Interleukin（IL-8）鑒別診斷空氣栓塞

一般見于子宮破裂，宮腔內手術操作及剖宮產手術等，臨床表現為劇烈的胸，背部疼痛，心前區(qū)悶壓感等，而羊水栓塞無此癥狀。子癇羊水栓塞略似子癇發(fā)作后的昏迷期，迅速進入休克狀態(tài)子癇有明顯的妊高征癥狀，血壓升高，在多次抽搐后昏迷子癇發(fā)作時也可誘發(fā)急性DIC，心肺功能衰竭，休克，此時的搶救措施，基本同羊水栓塞的搶救原則其他藥物過敏：如使用催產素，米索前列醇可發(fā)生過敏性休克，此時需結合是否已破膜，有否宮縮過強及產科手術操作等進行鑒別子宮破裂：警惕子宮不全破裂合并羊水栓塞，在產后因存在子宮血管破裂大出血。單純按羊水栓塞原則搶救無效，必須行子宮修補術或子宮切除術。治療1抗肺動脈高壓阿托品1mg氨茶堿125mg罌粟堿30mg2抗變態(tài)反應氫化可的松500mg地塞米松40mg3抗DIC肝素50mg鮮血400至800ml

4抗休克低分子右旋糖苷800ml靜點多巴胺維持血壓根據情況可經陰道分娩,但應做好搶救新生兒的準備準備剖宮產無法控制的出血,在抗休克的同時,做好子宮切除的術前準備工作產科處理第一產程第二產程

產后1.消除羊水進入母血循環(huán)造成的損害一當診斷羊水栓塞，應想到應用肝素根據早期診斷、早期應用的原則，不需等化驗報告，否則失去搶救時間最要緊的是肝素抗凝治療肝素應用后，接著應補充新鮮血、肝素、冰凍血漿，糾正凝血障礙肝素應用后的一段時間內，增加產后出血是可能的，但預后通常好于不用肝素DIC高凝階段應用肝素效果佳。肝素起到抗凝血、阻斷DIC發(fā)展的作用。保證重要臟器微循環(huán)通暢，是重要臟器不衰竭的必要前提。方法：肝素50mg加入N.S150ml靜滴，仔細觀察病情變化一當病情穩(wěn)定或分娩已結束，有條件的單位，可按實驗室指標調節(jié)或停止肝素用藥DIC早期血液呈高凝狀態(tài)，后期繼發(fā)纖溶血液呈低凝狀態(tài)，但高凝與纖溶隨著羊水的不斷進入往往是相伴相隨的，這就主張在高凝期或低凝期都需適量應用肝素的原因肝素應用前先輸血或纖維蛋白原，可加劇DIC；先用纖溶抑制劑，因繼發(fā)纖溶被抑制，導致病情加重糾正缺氧，保證氧的供給地塞米松抗過敏，必需與肝素同用，高凝階段單獨用促進DIC發(fā)展肝素用藥后，酌情輸新鮮血、血小板、冰凍血漿、晶體溶液，起到糾正凝血障礙及糾正低血容量的作用糾正酸中毒，才能更好發(fā)揮肝素作用羊水栓塞所致猝死搶救一面進行靜注肝素、腎上腺素、阿托品藥物，一面進行人工呼吸、胸外心臟按壓，，維持心肺功能。2.切斷羊水繼續(xù)進入母血循環(huán)去除病因，應是越快越好，但實際操作并不容易，可分二步走*立即采取抑制宮縮措施，停滴催產素，給予舒喘靈、硫酸鎂*盡快終止妊娠，但常受到當時病情及手術條件的制約