預防ICU和手術室壓力性損傷過程質控工具包(推薦版)二O二三年五月 1一、重點護理措施指引 1 1 2 5附件：常用風險評估工具 7預防成人術中獲得性壓力性損傷過程質控工具包 一、重點護理措施指引 二、過程質控要點查檢表 參編人員 預防ICU成人患者壓力性損傷【評估】1.患者入科后2小時內完成皮膚評估，包括皮膚的顏色、溫度、完整性、受壓部位有無水腫、壓痛等，重點觀察骨隆突處、器械使用部位等壓力性損傷好發部位的皮膚成壓力性損傷風險等級的評估。常用評估工具(附件)2【護理措施】(1)及時更換潮濕的衣褲、床單。(2)對于失禁患者：①發生失禁后應及時清潔皮膚。②可選擇適合的尿液/糞便收集器或者使用高吸收型護理用品防止皮膚浸漬。③可使用適合的預防性敷料進行皮膚保護。(3)皮膚清潔時使用溫和的清潔劑，避免用力擦洗或摩擦。2.實施體位管理(1)避免受壓部位長時間受壓，至少2小時翻身1次，或根據患者病情和減壓工具使用情況確定翻身頻次。體位變換時應再次觀察皮膚。(2)病情不穩定、無法常規變換體位的患者，可進行緩慢、漸進、小范圍的體位變換。(3)變換體位或搬動患者時可借助工具/設施，避免拖拽。(4)俯臥位通氣患者，可適當抬高床頭、交替抬起受壓部位，同時可在面部和其他身體受壓部位使用減壓工具。(5)病情允許時，宜早期活動。3(1)高風險患者宜使用充氣氣墊、泡沫床墊、凝膠墊、液體墊等減壓工具，并評價減壓效果。(2)持續受壓部位可選擇并正確使用預防性敷料。(3)足跟、骶尾部、后枕部等受壓部位可使用工具抬高/(1)根據器械的使用方式、持續使用時間和使用數量，結合患者體型和局部皮膚狀況，選擇類型、材質、型號適(2)正確佩戴和固定器械，松緊適宜。(3)使用器械前，可用預防性敷料或襯墊進行保護。周圍皮膚或粘膜的顏色、腫脹程度等確定是否移動及移(5)經皮血氧飽和度監測探頭至少每4h移動1次，間歇充氣壓力袖帶至少每班移動1次。(6)避免各類導管、儀器連線、電極片、經皮血氧飽和度1.常見可移動的器械有呼吸治療相關器械及其固定裝置、骨科外固定裝置、管路及其固定裝置、監護設備及其附屬物等。4監測探頭等置于身下，導致局部皮膚持續受壓。(7)病情允許，盡早移除器械。(1)關注患者體重、進食量/營養液入量、白蛋白等指標變化情況。(2)正確執行營養支持醫囑，并觀察治療效果。(1)每班交接壓力性損傷風險等級和護理措施，確保護理措施連續、完整。(2)床邊交接時，重點查看持續受壓部位皮膚狀況。5二、過程質控要點查檢表項目重點措施執行情況(執行內容完整且正確)是否不適用(1)患者入科后2小時內完成皮膚評估。現場觀察查看記錄詢問(2)風險評估工具選擇適宜，當班內完成評估。(3)根據評估風險等級，制定相關的護理措施。病情變化再次評估。(4)動態評估護理措施的落實和效果，并及時調整。(1)衣褲、床單清潔干燥。現場觀察詢問(2)失禁患者皮膚清潔，尿液/糞便收集器或高吸收型護理用品選擇適宜，可使用適合的預防性敷料進行皮膚保護。(3)皮膚清潔時使用溫和的清潔劑，避免用力擦洗或摩管理(1)至少2小時翻身1次，或根據患者病情和減壓工具使用情況確定翻身頻次，體位變換時再次觀察皮膚。現場觀察查看記錄詢問(2)病情不穩定、無法常規變換體位的患者，進行緩慢、漸進、小范圍的體位變換。(3)變換體位或搬動患者時無拖拽。(4)俯臥位通氣患者，可適當抬高床頭、交替抬起受壓部位，同時可在面部和其他身體受壓部位使用減壓工具。(5)病情允許時，宜早期活動。6項目重點措施執行情況是否不適用合適的減壓工具(1)高風險患者減壓工具選擇和使用正確。現場觀察詢問(2)持續受壓部位預防性敷料選擇和使用正確。(3)足跟、骶尾部、后枕部等受壓部位減壓工具選擇和使用正確。相關性壓力性損傷(1)器械類型、材質、型號選擇適宜。現場觀察詢問(2)器械佩戴和固定正確，松緊適宜。(3)器械使用前，可用預防性敷料或襯墊進行保護。(4)可移動器械至少每班評估一次，根據器械接觸處及周圍皮膚或粘膜的顏色、腫脹程度等確定移動時機及頻(5)經皮血氧飽和度監測探頭至少每4h移動1次，間歇充氣壓力袖帶至少每班移動1次。(6)避免各類導管、儀器連線、電極片、經皮血氧飽和度監測探頭等置于身下，局部皮膚無持續受壓。(7)病情允許，盡早移除器械。(1)關注患者體重、進食量/營養液入量、白蛋白等指標變化情況。現場觀察查看記錄詢問(2)正確執行營養支持醫囑，并觀察治療效果。(1)每班交接壓力性損傷風險等級和護理措施，護理措施連續、完整。現場觀察查看記錄詢問(2)床邊交接時，重點查看持續受壓部位皮膚狀況。7常用壓力性損傷風險評估工具Braden量表是由Braden和Bergstrom于1987年研究制作，內容擦力和剪切力共6個條目，除了“摩擦力和剪切力”評分在1～3分之間，剩余條目均有4個評分等級。總分6～23分，得分越低，提示14分；③高危：10～12分；④極高危：≤9分。量表的Cronbach'sa評分內容評估計分標準完全受限大部分受限輕度受限無損害持續潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕受限于椅子偶爾下床活動經常下床活動完全受限非常受限輕微受限不受限能力非常差可能不足充足豐富剪切力存在問題潛在問題不存在問題82.Waterlow評估量表Waterlow量表是由JudyWaterlow于1985年研究制作，內容包力、組織營養不良、神經功能障礙、藥物治療、手術共11個條目，體重指數皮膚類型性別營養狀況正常消瘦0123健康薄水腫顏色差裂紅斑023l281+12345A是否存在體重減輕?否→C不確定→C(記2分)B體重減輕程度5-10kg=2>15kg=4C是否進食欲?營養評估值失禁情況運動能力組織營養不良神經功能障礙完全控/留置尿管偶爾失禁尿/大便失禁大小便失禁0123完全冷漠的限制的012345惡病質多器官衰竭單器官衰竭外周血管病吸煙88552糖尿病/多發性硬化癥/心腦血管疾病感覺受限半身不遂/截癱4-64-64-6藥物治療手術大劑量類固醇/細胞毒性藥/抗生素4骨科/脊椎手術手術時間>2h手術時間>6h5589Cubbin&Jackson量表是由英國學者BeverleyCubbin和ChristineJackson于1991年針對重癥患者編制，1999年進行修訂，內容包括年齡、體重狀況、既往病史、皮膚狀況、精神狀態、活動力、血流動力學狀態、呼吸、氧需求狀況、營養、失禁情況、個人衛生自理能力共12個條目，總分9～48分，總分低于評分項目2分4分年齡(歲)~~40體重狀況以上任1項+水腫消瘦肥胖正常既往病史非常嚴重嚴重輕微無皮膚狀況壞疽、滲出(深層組織)擦破(表皮)發紅(潛在破損)完整精神狀態昏迷/反應遲鈍/癱瘓+鎮靜冷漠/鎮靜但有反應煩躁、焦慮意識清楚活動力不能耐受移動/已護理好的臥位無法移動但可耐受改變體位需坐輪椅走路需幫助血流動力學狀態使用正性肌力藥，病情不穩定不用正性肌力藥，病情不穩定使用正性肌力藥，病情穩定不用正性肌力藥，病情穩定評分項目2分4分呼吸休息時呼吸急促機械通氣持續正壓通氣/三通管通氣自主呼吸氧需求狀況需氧量≥60%,無法維持動脈血氣，休息時氧飽和度降低需氧量40%～60%,動脈血氣穩定但活動時氧飽和度降低需氧量40%～60%,活動時氧含量穩定活動時氧含量穩定營養僅靜脈營養腸外營養易消化飲食，口腔流質飲食，腸內營養普通飲食+流質飲食失禁情況尿失禁+大便失禁/長期腹瀉大便失禁/偶爾腹瀉尿失禁/大汗無失禁/無尿/導尿個人衛生自理能力完全依賴他人需很多幫助維持衛生需幫助維持衛生獨立維持衛生注：48h內有手術或掃描檢查減1分；需輸血或血制品減1分；低體溫減1分。[1]EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel,NationalPressureInjuryAdvisoryPanel,PanPacificPressureInjuryAlliance.Preventionandtreatmentofpressureulcers/injuries:clinicalpracticeguideline.(2019-11-15)./pu-guidelines/.[2]KottnerJ,CuddiganJ,CarvilleK,etal.Preventionandtreatmentofpressureulcers/injuries:Theprotocolforthesecondupdateoftheinternationalclinicalpracticeguideline2019[J].JTissueViability,2019,[3]張詩怡，趙體玉，樂霄，等.微環境與壓力性損傷關系的研究進[4]YoshimuraM,OhuraN,TanakaJ,etal.Softsiliconefoamdressingismoreeffectivethanpolyurethanefilmdressingforpreventingintraoperativelyacquiredpressureulcersinspinalsurgerypatients:theBorderOperatingroomSpinalSurgery(BOSS)trialinJapan.InternationalWoundJournal,2018,15(2):188-197[5]高艷紅，吳欣娟.成人失禁患者一次性吸收型護理用品臨床應用[6]FionaCoyer,JillCampbell.Incontinence-associateddermatitisinthecriticallyillpatient:anintensivecareperspective[J].NursCritCare,[7]YanZhang,MinminLeng,JinliGuo,etal.Theeffectivenessoffaecalcollectiondevicesinpreventingincontinence-associateddermatitisincriticallyillpatientswithfaccalincontinence:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].AustCritCare,2021,34(1):103-112.[8]黃貝瑛，夏燕，梁少梅.賽膚潤對老年失禁相關性皮炎患者皮膚[10]劉艷，張如梅，劉甜甜，等.改良式俯臥位通氣在急性呼吸窘迫[11]毛秋瑾，李純.俯臥位通氣患者壓力性損傷的發生原因分析及[12]蔣琪霞.壓瘡護理學[M].北京：人民衛生出版社，2015.預防成人術中獲得性壓力性損傷過程質控工具包一、重點護理措施指引【術前評估】(1)一般情況：年齡、體質指數(BMI)、肢體活動、現有壓力性損傷風險等級、是否既往或現有壓力性損傷、是否有糖尿病、心腦血管疾病病史等。(2)手術相關情況：手術類型、預計手術時長、手術體位、麻醉方式等。重點評估與手術體位相關的受壓部位皮膚。常見手術體位的受壓部位如下：(1)仰臥位：枕部、肩胛部、肘部、骶骨、尾骨、臀部、(2)俯臥位：前額、下頜、面頰、肩部(前)、肘、胸部(乳房)、生殖器、骨盆前骨(骼骨和坐骨)、膝蓋(髕骨)、足背和足趾、鼻部。(3)截石位：仰臥位的受力點，但特別是：骶骨、尾骨、臂、肋骨、臀部(大轉子)、踝骨、彎曲的下肢、膝部、【術中預防】落實預防措施，并根據術中情況動態調整。(1)對于有壓力性損傷風險的患者，可選擇并正確使用預防性敷料1、減壓墊等進行皮膚減壓，如三四級手術或骨科、神經外科、心胸外科手術患者，可于受壓部位使用(2)安置體位時，可選擇并正確使用頭枕、膝枕、肩墊、胸墊、足跟墊等體位墊分散壓力。1.預防性敷料是有壓力性損傷預防作用的敷料總稱，主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等。使用時應根據產品說明書選擇明確可用的產品，防止超適應癥使用。2.受壓部位間歇減壓(1)觀察受壓部位皮膚的顏色、腫脹程度等，在無醫學禁忌且在手術醫生同意下，至少每2h對受壓部位進行間歇減壓。(2)通過小范圍移動或調整可觸及的非手術受壓部位、體位墊等進行減壓。3.預防器械相關性壓力性損傷(1)結合患者體型和局部皮膚狀況，選擇類型、材質、型號適合的器械。(2)正確佩戴和固定器械，松緊適宜。(3)使用器械前，可用預防性敷料或襯墊進行保護。(4)在不影響手術情況下，至少每2h小范圍移動器械，或根據器械接觸處及周圍皮膚粘膜的顏色、腫脹程度等及時調整。(5)避免各種導管、儀器連線及其他器械可移動部件等導致局部皮膚持續受壓。(1)消毒時應避免過量使用消毒液，可在消毒區域皮膚周圍墊襯無消毒結束后及時撤除。(2)可使用含集液袋的醫用皮膚保護膜或無菌收集袋等收集術中產生的大量滲出液、滲血及沖洗液。(3)術中床單浸濕時，及時更換或使用棉墊覆蓋。(4)在易浸漬皮膚區域，預防性使用皮膚保護劑或黏貼保(1)觀察體溫變化，動態調整保溫措施。(2)手術室溫度控制在21～25℃,濕度控制在30～60%。嚴重創傷、大面積燒傷等患者可適當調高室溫。(3)注意患者保暖，避免不必要的暴露，可加蓋保暖用品、使用充氣式加溫儀等。時，對靜脈輸注或體腔沖洗的液體加溫至37℃。【術后交接】(1)有無新發壓力性損傷、原有壓力性損傷分期有無加重。(2)手術體位及受壓部位、受壓部位皮膚情況及采取的預防措施、手術時長、術中出血量、生命體征等。二、過程質控要點查檢表重點措施執行情況評價是否不適用術前評估一般情況及與手術相關情況(1)一般情況：年齡、體質指數壓力性損傷風險等級、是否既往或現有壓力性損傷、是否有糖尿病、心腦血管疾病病史等。現場觀察查看記錄詢問(2)手術相關情況：手術類型、預計手術時長、手術體位、麻醉方式等。2.評估全身皮膚顏色、溫度、完整性、有無水腫、壓痛等，重點評估與手術體位相關的受壓部位皮膚。3.風險評估工具選擇適宜。4.根據評估情況，擬定術中預防措施。術中預防合適的減壓工具(1)對于有壓力性損傷風險的患者，預防性敷料、減壓墊等減壓工具選擇和使用正現場觀察查看記錄詢問(2)安置體位時，頭枕、膝枕、肩墊、胸墊、足跟墊等體位墊選擇和使用正確。間歇減壓(1)在無醫學禁忌且在手術醫生同意下，至少每2h對受壓部位進行間歇減壓。現場觀察詢問(2)小范圍移動或調整可觸及的非手術受壓部位、體位墊項目重點措施執行情況(執行內容完整且正確)評價是否不適用相關性壓力性損傷(1)器械類型、材質、型號選擇適宜。現場觀察詢問(2)器械佩戴和固定正確，松緊適宜。(3)器械使用前，可用預防性敷料或襯墊進行保護。(4)在不影響手術情況下，至少每2h小范圍移動器械，或根據器械接觸處及周圍皮膚粘膜的顏色、腫脹程度等及時調整。(5)避免各種導管、儀器連線及其他器械可移動部件等導致局部皮膚持續受壓。浸漬(1)消毒時避免過量使用消毒液，可在消毒區域皮膚周圍墊襯無菌巾，消毒結束后及時撤除。現場觀察詢問(2)使用含集液袋的醫用皮膚保護膜或無菌收集袋等收集術中產生的大量滲出液、滲血及沖洗液。(3)術中床單浸濕時，及時更換或使用棉墊覆蓋。(4)在易浸漬皮膚區域，預防性使用皮膚保護劑或黏貼保項目重點措施執行情況是否不適用低體溫(1)觀察體溫變化，動態調整保溫措施。現場觀察查看記錄詢問(2)手術室溫度控制