血濾基本原理和其臨床的應用第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天*

概述*基本原理*相關設備和技術*臨床應用*護理第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天什么是

CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy

連續性腎臟替代療法，它包括一系列的連續性血液凈化療法，包含血液濾過、血液濾過+透析等技術。第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT是模擬腎小球工作方式；在幾小時,甚至幾天的時間，連續地清除機體多余的水分和毒素，調節酸堿和電解質的平衡，來有效地維持機體內環境的穩定；

更符合生理狀態，較好地維持血流動力學穩定；容量波動小；溶質清除率高；第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天歷史與發展1960年，Scribner等首次提出CRRT概念1977年，Kramer等率先提出CAVH技術1979年，Bischoff等用CVVH治療ARF患者1984年，Geronemus等提出CAVHD1988年，Tam等提出CVVHD1987年，Ronco等提出CAVHDF1998年，Ronco又提出CHFD1998年，Tetta等提出CPFA第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天連續性血液凈化技術

CBP

Continuousbloodpurification第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天*

概述*

基本原理*相關設備和技術*臨床應用*護理第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天基本原理

模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流為基礎的血液凈化技術。血循環用或不用血泵，將血液通過高通透性膜制成的濾器，在跨膜壓驅使下，水分經濾過膜進入濾液，溶質以等滲性對流轉運和水一起穿過透析膜，再通過輸液裝置，在濾器前或后，補充與細胞外液成分相似的電解質溶液以防容量缺失，達到血液凈化目的。第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天基本原理

超濾的驅動力取決于透析膜兩側的靜水壓以及滲透壓濃度.靜水壓包括血泵、血液阻力和靜脈壓三者產生的正壓與濾液側的負壓之和，使液體向濾液側濾過。血漿膠體滲透壓及大量代謝產物形成的晶體滲透壓使液體向血液側流動。第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT的作用1.清除細胞因子和炎性介質 研究證實，CRRT能排除某些炎癥介質，如IL-1

、

IL-8、心肌抑制因子、補體C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率還無定論，尚待進一步研究。2.間接糾正血液動力學和內環境異常 清除炎性介質；清除過多的容量負荷；糾正代謝性酸中毒和電解質平衡紊亂。第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT的作用3.改善組織氧代謝減輕間質水腫，改善微循環使組織細胞吸收氧增加，排除了抑制組織細胞攝取氧的炎癥介質4.補液方便,便于營養支持5.腎替代，去除多余水分和代謝產物第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT與血液透析的比較血液透析CRRT血流動力學的穩定性水的清除代酸的糾正營養支持溶質清除率小分子（分子量<500

大分子（分子量>500血管通路的并發癥對抗凝的需要復雜性－＋＋＋＋－＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT血流動力學穩定第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天%OfHypotensionEpisodesUfRate(ml/min/kg)

透析時低血壓的發生率

(Roncoetal,Int.J.Artif.Organs,3,169-174,1988)第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天-15-10-5051003060120180MinutesChange(%)BloodpressureCRRTCardiacIndex*Pat.WithARF&MOFDavenportetal,CriticalCareMed1993IHD時血壓下降、心輸出量降低IHD第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT溶質清除率高第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天453216CRRTreducesconcentrationfluctuations(Dis-Equilibrium-Syndrom)MonWedFri透析后反跳第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT清除炎性介質第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

血液濾過器半透膜對血漿內溶質的選擇性濾過

分子量（道爾頓）第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT的分類SCUF-緩慢連續超濾CAVH-連續動靜脈血液濾過CVVH-連續靜靜脈血液濾過HVHF－高容量血液濾過CAVHD-連續動靜脈血液透析CVVHD-連續靜靜脈血液透析CVVHFD－連續靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續動靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續靜靜脈血液透析濾過第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT的分類比較CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動靜脈壓差調節超濾率)

CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)

用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅動體外血液循環第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT作用方式的轉換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF

+置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質清除上升超濾率上升第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天緩慢對流

超濾率<5ml/min(<3l/d)沒有置換液

治療時間少于1天

動脈－靜脈或靜脈－靜脈

緩慢連續超濾

SCUF

第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天SCUF的適應癥SCUF適應于下列未達到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續地清除液體：需要緊急減少血管內液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養或用藥的病人，而需要進行預防性液體控制的病人。第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天SCUF的優缺點SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關的血容量和電解質的迅速改變，并可增加ICU中不穩定危重病人的臨床穩定性。SCUF對溶質的清除有限，和可能的血管內容量減少。第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CVVHContinuousveno-venoshemofiltrationCVVH是采用中心靜脈留置單針雙腔導管建立通路，應用泵驅動進行體外血液循環，以超濾作用清除過多的水分，以對流原理清除大、中、小分子溶質。第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天連續靜靜脈血液濾過

濾過器

超濾率>10ml/min(>15L/天)

需要血泵 需要置換液CVVH第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天連續靜靜脈血液透析高通透透析膜超濾率為0沒有置換液至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD

第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天連續靜靜脈血液透析濾過

高通透透析/濾過膜

超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要超濾泵

需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF

第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天高容量血液濾過

HVHF只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的更好地維持敗血癥動物的血液動力學的穩定性，清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF

，IL－1等炎癥介質。臨床應用高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質引發的內環境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩定性和機體器官功能。第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

高容量血液濾過治療對ARDS病人氧合指數的影響HVHF第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天幾種CRRT技術的特點對比原理尿素清除率（L/d）尿素清除率（ml/min）CAVH對流10~157~10CVVH對流22~2415~17CAVHD彌散+少量對流彌散22~24彌散14~16對流2~6對流2~5CVVHD彌散+少量對流彌散22~24彌散14~16對流2~6對流2~5CAVHDF彌散+對流彌散22~24彌散18~20對流14.4對流10CVVHDF彌散+對流彌散22~24彌散18~20對流14.4對流10~13SCUF對流2.82~5第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天*

概述*基本原理*

相關設備和技術*臨床應用*護理第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CBP系統的組成1.血泵2.管道和連接3.濾器4.空氣捕獲器5.容量控制系統6.監控系統第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天BM25第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天PRISMA系統第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天血液濾過器

－療效的保證*膜生物相容性好、*價格合理、*超濾系數大、*通透性高、*抗凝活性聚砜、聚酰胺、聚丙烯晴第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天HF1200第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT治療中壓力的監測由于CRRT是一個連續的治療過程，其壓力的監測意義在于血液可以長時間的在體外循環而不發生凝血，所以任何可以發生凝血的原因都要被監測。空氣捕集器和血液濾過器是容易發生凝血的場所。第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Prisma配套中的壓力傳感器Useflexiblemembrane,NoAir/bloodinterface利用軟膜,沒有液面Pressure壓力監測壓力監測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面PrismaSetPressurePod壓力傳感接頭Pressure壓力監測Blood血液Air/bloodinterface液面VenousPressurechamber靜脈壺Useairtodetectpressure利用空氣去感測壓力TraditionalPrisma壓力監測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面Pressure壓力監測第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CVVH的臨床實施1、建立血管通路；2、CBP系統；3、置換液；4、抗凝；5、液體平衡的管理；第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天血管通路1.動靜脈外瘺：硅膠管連接橈動脈和頭靜脈

SCUF、CAVH、CAVHD2.動脈置管：首選股動脈3.靜脈置管：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天預沖血濾器肝素鹽水(生理鹽水1000ML+肝素5000U)驅盡血濾器的氣體,以防發生栓塞可使血濾時清除效果更好預沖量2000ML第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天預沖步驟1.動脈端接肝素鹽水,靜脈端及動脈端濾出口關閉預沖動脈通路與血濾器,預沖血濾器時可用較硬物體輕敲血濾器,以保證預沖充分.封閉靜脈端的濾出口,同時開放靜脈回路,預沖靜脈通路,同時排出氣體.生理鹽水1000ml沖洗整個裝置.第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.

接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實現的。Port配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天置換液配方多為乳酸鹽配方,滲透壓300mmol/l,但不宜用于休克,缺氧,肝功不全者,可造成血管擴張,血流動力學不穩定.碳酸氫鹽置換液可以糾正酸中毒,但應注意其與Ca、Mg發生沉淀,應分組輸入.第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天置換液的輸入前稀釋法:

由血濾器動脈端輸入,經過濾器的血液為稀釋后的血液,血液粘稠度下降,不宜發生凝血,肝素用量小,但代謝廢物清除率下降.建議用于紅細胞壓積大于40%或超濾量大于10升的患者第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天置換液的輸入后稀釋法:

由血濾器靜脈端輸入,廢物清除率高,但血液粘稠度高,易發生凝血,肝素用量大.第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天抗凝如果建立體外循環，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標

應用最小劑量的抗凝劑.在血中維持適當的抗凝劑水平以達到最好效果.避免出血.不影響膜的生物相容性常用的抗凝劑A)肝素

B)低分子肝素C）枸櫞酸D）前列環素、絲氨酸蛋白酶抑制劑第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眼睛看不到的血凝塊2TypesofBloodClot二種不同的血凝塊BloodcellsInvisibleClotFibrin+Platelet看不見的血凝塊纖維蛋白+血小板Note:ThisDiagramisnotinscale注意:此圖內物件大小比例不真實VisibleClotFibrin+Platelet+RBC可看見的血凝塊纖維蛋白+血小板+紅血球第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT的抗凝方法預充開始劑量維持量監測肝素2升生理鹽水1萬~2萬U20U/Kg10U/Kg.hACT200~250sAPTT.A90sV45s低分子肝素2升生理鹽水30~40mg10~30mg/4-6hXa因子局部枸櫞酸2升生理鹽水4%枸櫞酸三鈉170ml/hACT200~250s第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天全身肝素化抗凝CVVH伴血栓栓塞合并癥或DIC,具有完整血管通路,首劑后肝素10-20U/kg/h,使APTT延長正常的兩倍.完整的血管通路,可控制的潛在出血部位,首劑后肝素10U/kg/h,使APTT延長至正常多15秒.易出血傾向者,首劑后肝素7-10U/kg/h,使APTT至正常高限.BPC<10萬,且APTT延長,使用前稀釋法,不用肝素.第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天用量調整每四小時測APTT，動脈端在40-45秒，靜脈端大于60秒。動脈端大于45秒，減少肝素100U/h，如靜脈端小于65秒，增加肝素100U/h。第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天注意：體外抗凝效果是從血濾器靜脈端抽血測得。全身抗凝效果是從肘靜脈血測得。第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天局部肝素化在動脈端以10U/kg/h的肝素持續泵入靜脈端以等量魚精蛋白泵入只要維持血濾器內凝血時間大于30分鐘，適用于任何病人第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天超濾率的定義

超濾率為每平米濾過面積，在單位壓力作用下，每小時濾出的液體量。第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天跨膜壓靜水壓+濾膜側負壓-膠體滲透壓第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天*

概述*基本原理*相關設備和技術*臨床應用*護理第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CVVH的適應癥1.高血容量性心功能不全、急性肺水腫；2.嚴重酸堿、電解質紊亂；3.急、慢性腎衰伴以下情況時：低血壓或血液透析時循環不穩定；血流動力學不穩定；伴有多臟衰；需實施全靜脈營養；第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CVVH的適應癥4、藥物或毒物中毒；5、肝性腦病、肝腎綜合征；6、感染性休克；7、ARDS；8、急性重癥胰腺炎；9、MODS。第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CVVH的禁忌癥

1.血壓過低

2.嚴重心律失常第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天小結CRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用：

1、維持機體血流動力學狀態的穩定：

2、有效地糾正內環境，水、電解質及酸堿平衡的紊亂

3、及時清除機體代謝產物；

4、不斷清除炎性介質；

5、代謝控制好，還能給予足夠的營養支持CRRT能給危重病癥的救治贏得機會和時間，有助于提高患者的生存機會。

第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天并發癥及處理第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CVVH的并發癥1、與導管相關的并發癥：穿刺部位出血、血腫；氣胸、血氣胸；感染；2、與濾器、管道相關的并發癥：漏血；血栓；3、與抗凝有關的并發癥：出血；濾器凝血；血小板降低；4、全身并發癥：血容量不足、低血壓；酸堿失衡、電解質紊亂；內分泌系統紊亂；第67頁,共75頁，2024年2月25日，星期天*

概述*基本原理*相關設備和技術*臨床應用*

護理第68頁,共75頁，2024年2月25日，星期天CRRT的護理血管通路的護理“生命線”常規每日換藥，如插管處滲血，每日雙氧水沖洗，保持局部清潔干燥，肝