申請編號申請編號(六師)(20)第號放射診療許可申請表申請工程蓋章)申請日期疆兵團第六師衛生局制一、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位根本狀況及申請許可內容由申請單位填寫。名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。的方框中打√。X流〔mA〕和電壓〔kV、線束能量等主要性能參數。六、非密封型放射性同位素工作場所級別依據有場所個數。應當依據有關標準計算得出。介入放射學設備，X放射診療許可申請表地 址聯系人

DSA□其他影像設備介入放射診療□申請 X射線影像診斷□X射線CT□許可 CR、DR影像診斷□工程 牙科X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□一般X射線機影像診斷□其它X射線影像診斷□1、《醫療機構執業許可證》副本或《設置醫療機構批準書》〔復、印件〕；□2、屬于配置許可治理的放射診療設備，需提交大型醫用設備配置許□3〔復印件〕；□4、放射診療設備及防護用品清單；□5、放射防護檢測與質量保證設備清單；□提交資料 6、質量掌握方案及治理組織；□7、本年度放射診療設備及場所防護檢測報告〔復印件〕；□8、放射診療建設工程竣工驗收合格證明文件〔復印件〕；□9、放射診療工作場所平面圖及四周布局圖；□10、安全防護治理人員、制度和放射大事應急處理預案；□注：全部復印件均須蓋單位行政章裝置 名稱

設備 主要參 所在編號 數 場所射線裝置核素 用途名稱

最大等效年操作量(Bq)

最大等效操作日操作量場所(Bq)性同位素工作場所級別(個

乙級 丙級

數)核素 名稱

□(

□( )

□( )編 裝置號 名稱

型號

放射源 核素 活度活度 裝置

名稱 (Bq)測量日期附件2： 放射診療工作人員一覽表序號姓名性別 誕生年月序號姓名性別 誕生年月學歷專業職稱工作類別本專業進修培訓狀況體日附件3： 放射防護與質控設備清單單位名稱:〔蓋章〕序號 設備名稱 規格及型號 臺件數 生產廠家 設備狀況審查意見簽 字： 年 月 日審核意見簽 字： 年 月 日審批意見簽 字： 年 月 日編號

編 號： 六師衛放證字[ ]第 發證日期： 年 月 日〔第號六師衛放診校字〔〕第號放射診療許可證校驗申請表申請工程申請單位 〔蓋章〕申請日期疆兵團第六師衛生局制一、申請單位應在申請表封面加蓋公章。二、申請單位根本狀況及申請校驗內容由申請單位填寫。單位，則填寫負責人姓名。A4六、申報資料要按挨次排列，裝訂成冊。七、申報資料的各項內容應真實、完整、清楚，不得涂改。〔包括放射防護、質量掌握治理、檢測狀況報告、放射大事發生與處理狀況及透視拍片統計狀況。放射診療許可證校驗申請表醫療機構名稱地址

負責人郵編聯系人放射診療許可證

編 號：發證時間

聯系

床位數放射工作人員數申請校驗工程

放射治療 □ 介入放射學 □核醫學 □ X射線影像診斷□□1.《放射診療許可證》副本原件及復印件〔復印件依據挨次逐頁復印至4紙；□2.《醫療機構執業許可證》副本復印件；□3.放射診療專業技術人員〔醫、技、護〕狀況一覽表及相關資質證提交資料 書復印件；□4.放射診療設備、放射防護與質量掌握設備清單；□5.工作開展狀況報告〔包括放射防護、質量掌握治理、檢測狀況報告、放射大事發生與處理狀況及透視拍片統計狀況；□6.本校驗周期近一年放射診療設備性能、防護檢測評價報告；我〔單位〕保證本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合承諾聲明審查意見

法，符合國家有關標準、標準和規定，如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并擔當由此造成的一切后果。申請單位負責人〔簽字〕：年 月 日簽字：年月日審批意見簽字：年月日設備設備名稱型號生產廠家主要參數所在場所情況變動狀況放射診療設備名稱最大等效物理操作核素用途年操作量狀態場所變動狀況〔Bq〕放射性同填表說明：1、射線裝置明細含放射治療設備，核醫學設備、介入放射學設備，X線影像診斷設備。2、射線裝置的“主要參數”是指X射線機的電流m〕kV，線束能量、鈷-603、所在場所狀況指、改、擴建及原有場所等。4〔未登記在許可證副本中的設備，相應填未變、注銷、增、移機、廢棄等。5、此表依據實際狀況可自行增加。序號姓名序號姓名性別誕生年月所在科室職稱崗狀況體檢日期體檢結果訓時間放射診療許可變更申請表醫療機構名稱地址聯系人放射診療許可證編號

負責人郵編 傳真放射工作人員數變更法定代表人或負責人〔提交資料1、2、6〕 □變更單位名稱〔提交資料1、2、6〕 □變更工程 變更放射工作場所、地點〔提交資料2、5或7〕 □變更許可工程〔提交資料1、2、3、4、5、7〕 □變更射線裝置或放射性同位素種類、用量〔提交資料2、4、7〕 □變更理由□1□2〔副本按挨次復印到A4紙上；□3、變更放射診療專業技術人員〔醫、技、護〕狀況一覽表及相關資質證書復印件；□4、變更射線裝置或放射性同位素種類、用量及放射防護與質量掌握提交資料

設備清單；□、變更放射診療建設工程竣工驗收合格證明文件〔、改、擴建；□6、有關部門批準變更的文件，變更法人或負責人的身份證復印件；□7、變更放射診療設備或放射性同位素及放射工作場所的放射診療設備性能、防護檢測評價報告〔非、改、擴建。□8許可證或相關證明文件復印件。審查意見簽 字： 年 月 日審核意見簽 字： 年 月 日審批意見簽 字： 年 月 日發放射診療許可證日期及編號

發證日期： 年 月 日編 號：六師衛放證字[ ]第〔 〕號〔變更〕放射診療設備或放射性同位素種類及用量、放射防序號設備名稱或放射性同位素種類型號或放射性同位素物理形態及用途主要參數或放射性同位素及日、年最大等效操作量生產廠家序號設備名稱或放射性同位素種類型號或放射性同位素物理形態及用途主要參數或放射性同位素及日、年最大等效操作量生產廠家填表人： 年序號姓名序號姓名性別誕生年月所在科室職稱崗狀況體檢日期體檢結果訓時間放射診療許可證件補辦申請表疆兵團第六師衛生局制填寫 說明1、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報指南與受理規定，未按要求供給申報材料的，將不予以受理；2、申請表封面“申請單位”處加蓋公章；3、填寫申請表須用鋼筆或碳素筆，書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；4、申請書一式兩份。申請單位申請補辦證件名稱補辦理由法定代表人聯系需申請供給資料〔供給資料請在□打√〕1.放射診療執業許可證補辦申請表；2.證件補辦書面申請；3.需補辦證件復印件〔沒有