一例精神分裂癥患者突發心肌梗塞的護理查房基本資料病史回顧護理診斷知識拓展健康宣教護理目標及措施基本資料姓名：

五個年齡：76歲聯系人：未通過/帶給（單位領導）性別：男文化：中專職業：無入院時間：入院診斷：1.精神分裂癥2.急性心肌梗死PCI術后3.高血壓病4.心包積液5.肺部感染6.腎功能不全7.肺部結節8.2型糖尿病病史回顧日期原因處理1991年飯館里渾身赤裸，臟亂不堪，蓬頭垢面于1991年12月18日將病人送入我院治療1月我院使用電子病歷系統辦理再入院手續4月轉入西1037月訴胸口悶痛不適，急查心電圖顯示：廣泛前壁心肌梗死辦理出院后將患者轉至醫院進一步治療病史回顧日期原因處理08-09急性心肌梗塞killipⅡ級

行冠狀動脈造影術+PCI術08-18行冠狀動脈造影術+PTCA術但導絲未能送達08-23病情好轉家屬要求轉回我院實驗室檢查：血常規：血紅蛋白94g/L（偏低）血小板333.00×109/L白細胞10.52×109/L

生化：鉀3.38mmol/L（偏低）肝功能：丙谷轉氨酶243/L（9-18）丙谷轉氨酶240/L（9-19）輔助檢查：腹部B超：前列腺回聲欠勻肝內脂肪增多膽囊壁毛糙X線：兩肺紋理增粗

患者目前用藥藥物名稱藥物作用藥物名稱藥物作用氯丙嗪控制精神癥狀拜阿司匹林抗血小板凝集京諾調節血脂

地高辛

洋地黃類藥物，改善心功能倍他洛克調節心率螺內酯利尿，高血壓輔助藥

丹參

護心治療參芪肝康保肝

伏格列波糖

調節血糖硫酸氫氯吡格雷溶栓

六味地黃膠囊

保腎天晴甘平保肝護理評估生命體征：T:36.3℃R:18次/分

P:89次/分BP:120/76mmHg聽力：清晰飲食：低鹽低脂優質蛋白質糖尿病飲食睡眠：入院幾天平均4-5小時，近日6-7小時排泄：大便每天一次，小便正常自理：需督促料理個人衛生皮膚情況：腹部正中一長約10cm豎行手術瘢痕過敏史:暫無個人史:無特殊家族史:無特殊既往史:胃大部切除術,具體不詳;高血壓；急性心肌梗塞PCI術后心功能分級：二級評估單跌倒墜床風險評估表：總分6分，屬中度風險煩亂行為調查表：綜合得分61分，屬中度行為異常改良巴氏指數評定表：總分65分屬中度功能障礙老年護理等級評估表護理等級評定表護理診斷1.疼痛：與心肌缺血低氧、腦血管痙攣、腦梗、發熱、神經

性疼痛、血壓升高有關2.潛在并發癥：

與藥物性肝損傷有關：重癥性肝炎、肝性腦病

與急性心肌梗塞有關：心律失常、心力衰竭、心源性休克與高血壓有關：高血壓急癥與腎功能不全有關：水,電解質酸堿平衡失調與糖尿病有關：酮癥酸中毒、糖尿病足、低血糖、視力

模糊、潛在出血、心力衰竭、猝死3.體溫過高：與感染、術后反應有關4.有跌倒的危險：與體位性低血壓有關5.有感染的危險：與機體抵抗力下降、心包積液、PCI術后有關

護理診斷6.活動無耐力：與疼痛，心律失常及心輸出量減少有關。7.睡眠形態紊亂：如入睡困難、早睡等：與睡眠規律紊亂有關8.營養失調:低于機體需要量，貧血有關9.心輸出量減少：與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關。10.焦慮：與設備及治療方法不了解，擔心預后有關11.有噎食的危險：與患者吞咽能力及口腔情況有關12.自理能力缺陷：與長期無自主活動有關13.感知的改變：與精神分裂癥有關14.潛在危險性皮膚完整性受損：與需長期臥床休息有關15.社會交往障礙:與妄想、情感障礙、思維過程改變有關16.語言溝通障礙：認知障礙有關17.清理呼吸道無效：低效性呼吸形態護理目標與措施P1疼痛:與心肌缺血低氧、腦血管痙攣、腦梗、發熱、神經性疼痛、血壓升高有關護理目標：病人能描述疼痛部位、疼痛程度，及時盡可能解決患者的疼痛護理措施：1、觀察患者疼痛的性質、持續時間及患者所能夠忍受的范圍。2、理解并接受患者對疼痛的反應，向患者解釋疼痛的原因，解除患者的恐懼心理，用提問引導式的方式讓患者描述出疼痛的的部位、疼痛性質和持續時間，例如：當患者心肌梗死發作出現劇烈胸痛時，首先要安慰患者不要害怕恐懼，結合非語言方式指出患者疼痛的部位，詢問患者疼痛開始的時間，選擇引導式詢問患者的疼痛是陣發性還是持續性的，擠壓式的還是針刺樣的等。護理目標與措施

P1疼痛:與心肌缺血低氧、腦血管痙攣、腦梗、發熱、神經性疼痛、血壓升高有關護理目標：病人能描述疼痛部位、疼痛程度，及時盡可能解決患者的疼痛護理措施:3、了解患者的疼痛后及時匯報醫生，遵醫囑給予嗎啡、硝酸甘油等鎮痛劑解除疼痛，4、同時要為患者提供舒適休息的條件，例如安置患者于安靜的環境中臥床休息，動作輕柔的協助患者采取舒適的體位，氧氣吸入。抬高床頭。5、檢測生命體征及血氧飽和度，注意觀察心電圖波形有無心律失常，備好搶救車、除顫儀等。2024/5/3護理目標與措施

P1疼痛:

與心肌缺血低氧、腦血管痙攣、腦梗、發熱、神經性疼痛、血壓升高有關護理目標：病人能描述疼痛部位、疼痛程度，及時盡可能解決患者的疼痛護理措施:6.患者同時患有高血壓，每日遵醫囑按時給予降壓藥服用，密切觀察藥物的副作用，并且不得隨意改變用藥量，以防體位性低血壓，并且向患者做好健康宣教，例如患者不可忽然起身，臥床等改變體位，以防止暈厥和跌倒。7、指導病人減輕疼痛的方法（1）保持大便通暢，減輕腹脹，以免用力引起心急缺血誘發疼痛。（2）保持情緒穩定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。（3）轉移注意力，可看些小說、漫畫等分散注意力。8、保證患者病房的安靜，盡量減少探視，保證充足睡眠。2024/5/3延伸世界衛生組織(WT0)將疼痛程度劃分為：

O度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；II度：中度痛，為持續痛，影響休息，需用止痛藥；III度：重度痛，為持續痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ度：嚴重痛，為持續劇痛伴血壓、脈搏等變化。疼痛評估方法:1.數字分級法(NRS)：數字分級法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級標準為：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛2.根據主訴疼痛的程度分級法(VRS法):0級：無疼痛。I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。2024/5/3延伸

4、視覺模擬法(VAS劃線法):

無痛/劇痛之間劃一條長線(一般長為100mm)，線上不作標記、數字或詞語，以免影響評估結果。一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。疼痛強度評分Wong-Baker臉:對嬰兒或無法交流的病人用前述方法進行疼痛評估可能比較困難。可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：無痛、有點痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。2024/5/3護理目標與措施P2潛在并發癥：與藥物性肝損傷有關：重癥性肝炎、肝性腦病護理目標：使患者的谷丙轉氨酶降低或恢復到正常值護理措施：1.心理護理根據患者的心理表現，針對性進行心理疏導，多與患者交談，告知患者病情變化，給予鼓勵，以減輕患者的心理壓力，幫助其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。2.休息囑患者多休息，適量活動，急性期需臥床休息。3.飲食①給予高蛋白、低脂肪、富含維生素、適量糖類和熱量飲食，禁煙酒，（每天給患者一根煙）忌辛辣油膩食品，每日下午給予一杯牛奶。4.藥物護理立即停用有關藥物和可疑藥物，慎用藥物如拜阿司匹林，瑞舒伐他汀鈣片等。降糖藥（伏格列波糖片）。護理目標與措施P2潛在并發癥：與藥物性肝損傷有關：重癥性肝炎、肝性腦病護理目標：使患者的谷丙轉氨酶降低或恢復到正常值護理措施:5.病情觀察①密切觀察病情變化及大便顏色、有無腹痛、關節痛、撲翼震顫等。②遵醫囑服藥，看服下肚，注意藥物的副作用。③及早發現和治療感染出血、腦水腫、肝性腦病等并發癥。2024/5/3延伸肝性腦病的發病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病的產生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術造成或自然形成的側枝循環，使來自腸道的許多毒素產物未被肝解毒或清除，經側枝循環進入體循環，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。一、病因：1、各種肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常見。2、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性和爆發性肝功能衰竭階段。二、誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、便秘、感染、低血糖、外科手術等。三、早期癥狀的觀察與護理：肝性腦病發病前常伴有性格的改變、行為的異常、睡眠倒錯及記憶力、計算力、定向力明顯減退或語言顛倒、答語遲緩、表情淡漠或欣快等。平時工作中可在巡視病房、查房、床頭交接班時，注意觀察患者的行為舉動是否異常、性格是否改變、睡眠是否顛倒、或關心體貼問候，或通過簡單的交談；或考察患者的計算運算能力等均可了解患者的思維反應、語言表達、定向力、記憶力、計算力及睡眠情況。及時發現有無肝性腦病先兆。這些癥狀表現和精神科患者表現很相似，所以增大了判斷難度，但是肝性腦病有個特征性表現，即撲翼樣震顫。在無法判斷的情況下，我們可以定期檢查有無撲翼樣震顫。撲翼樣震顫的檢查方法。請大家看一下視頻。2024/5/3護理目標與措施P2潛在并發癥：與急性心肌梗塞有關：心律失常、心力衰竭、心源性休克護理目標:避免出現誘發因素護理措施:1、我們要了解他的心理狀態，可以多和他聊聊天，這樣就可以知道他心理想的什么？擔心著什么？讓后針對他的困惑做好相應心理護理，并告訴他平時不能激動,不要與別人發生爭吵等。2、日常生活中讓他多注意休息，不做劇烈的運動，但也不能不運動，讓他每天上午在病房走三圈后感覺累了就坐下休息。3、在病區里無論上廁所或者洗澡都應該有人在他旁邊，防止跌倒，晚上睡覺時拉好床欄，防止墜床。4、加強病情方面觀察，要時不時的問他有沒有不舒服的地方，發現他趴早桌子上睡覺時就要上前詢問是否有不適。夜里查房到床頭時觀察他的呼吸是否平穩等。2024/5/3護理目標與措施P2潛在并發癥：與急性心肌梗塞有關：心律失常、心力衰竭、心源性休克護理目標:避免出現誘發因素護理措施:5、平時飲食上也要吃低脂肪，易消化而且不油膩的食物，比如面條這類清淡一些的。也不能吃的太飽，注意少食多餐，也要多吃蔬菜，保持大便通暢，避免便秘而誘發心律失常、心絞痛等危險情況。6、咼羲才在外院做過pci手術后，醫生也開了一些藥，比如：硫酸氫氯吡格雷這種血小板聚集抑制劑，地高辛洋地黃類藥物，每次用藥前，測量脈搏，如心率突然升高，或節律有變化時，應立即停藥匯報醫生。所以也要注意觀察他用藥后有無不良反應。7、像咼羲才他平時也抽煙，我們先要跟他做好健康教育,告訴他抽煙的危害，然后監督他不要抽煙。平時也要隨時觀察他的狀況，監測生命體征，避免再次發生意外。2024/5/3延伸一、急性心肌梗死是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙以及反映心肌損壞、缺血和壞死等一系列特征的心電圖改變。一、臨床表現：常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。二、先兆癥狀：急性心肌梗死約2/3病人發病前數天有先兆癥狀，最常見為心絞痛，其次是上腹疼痛，胸悶憋氣，上肢麻木，頭暈，心慌，氣急，煩躁等，其中心絞痛一半為初發型心絞痛，另一半為原有心絞痛，突然發作頻繁或疼痛程度加重，持續時間延長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，急性心功能不全，嚴重心律失常或血壓有較大波動，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，應警惕近期內發生心肌梗死的可能，發現先兆，及時積極治療，有可能使部分病人避免發生心肌梗死。2024/5/3延伸

三、發作時癥狀：（1）疼痛：最先出現和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區，向左肩，左臂放射，疼痛時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死，疼痛性質為狡榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感，燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安，出汗，恐懼，或有瀕死感，持續時間常大于30min，甚至長達10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。（2）全身癥狀：主要是發熱，伴有心動過速等，由于壞死物質吸收所引起，一般在疼痛發生后24--48出現，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38°c上下，很少超過39°c，持續一周左右。(3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心，重癥者可發生呃逆。（4）心率失常：多發生在起病1-----2周內，而以24h內最多見，可伴乏力，頭暈，昏厥等癥狀，室性心律失常最為多見。（5）低血壓和休克（6）心力衰竭2024/5/3延伸五、以病人的臨床表現為依據，將心功能狀態分為四級：一級：為心功能代償期，僅有心臟病體征，體力活動不受限制，日常活動不引起心功能不全的表現。二級（即心衰1度）：體力活動輕度受限制，一般活動（如常速步行1.5—2km。上三樓及上坡等）可引起乏力、心悸和呼吸困難等癥狀。檢查時除心臟本身的體征外，尚可發現心率加快，肝臟輕度腫大等。三級（即心衰11度）：體力活動明顯受限制，休息時無癥狀，輕度活動（如常速步行0.5---1km，上二樓及上小坡時）即可引起乏力、心悸和呼吸困難等。心力衰竭或發作心絞痛。肝臟中度腫大，并有一定程度的水腫。四級（即心衰111度）：體力活動重度受限制，病人不能從事任何活動，即使在休息時也可出現心力衰竭癥狀和體征，或有心絞痛綜合征，內臟淤血及水腫顯著，久病者可有心愿性肝硬化等改變。2024/5/3護理目標與措施

P5體溫過高：與感染、術后反應、再次梗死炎癥吸收有關，護理目標：識別發熱的危險因素，減少發熱的危險因素，維持正常的體溫。護理措施:1.保持環境溫度、濕度適宜，注意保暖，及時增減衣預防感冒。2.密切監測生命體征變化，囑患者臥床休息，并做好生活護理。3.必要時遵醫囑給予物理降溫，并觀察降溫情況，并匯報醫生。4.囑患者多飲水，觀察患者排汗情況，如排汗較多，及時更換衣物、床單，保持皮膚干燥、清潔。及時補充病人水及電解質，防止出汗過多，引起電解質紊亂。5.必要時遵醫囑給予藥物降溫，逐步降溫，防止發生虛脫。6．積極查找病因，定期檢查心電圖、心肌酶。7.清單飲食、如稀飯、面條等。做好患者心理護理。護理目標與措施

P6有跌倒的危險：與高熱后意識不清體位性低血壓低血糖心功能不全等有關。護理目標：避免住院期間跌倒的發生護理措施：1.將患者常用的物品放在其隨手可得的范圍內。2.根據患者的身高和實際需求調整病床的高度，固定好床腳剎，攙扶其上床休息，拉上窗欄。3.在樓梯浴室洗手間廁座附近裝上扶手，防止患者如廁時跌倒。4.保持病室光線明亮，地板干燥，如遇擦地面有水漬及時擦干。保持通道障礙物，墻面有扶手。5.教會患者起床三部曲，醒來后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。6.針對性的對患者病情進行防跌倒的的健康教育。7.平時也要加強巡視，做好日常生活護理如：協助洗澡、睡覺穿脫衣服，攙扶如廁端飯、倒水等隨時給予患者必要的幫助。8.在患者高熱或發生其他軀體疾病并服藥時，囑患者臥床休息不可下床走動，避免因藥物或軀體疾病發生跌倒.護理目標與措施

P4有感染的危險：與機體抵抗力下降有關、心包積液、PCI術后護理目標:嚴格無菌操作,避免感染的機會護理措施:

1.平時多觀察他的生命體征,尤其是體溫、呼吸的變化。每次發熱、寒戰時候做好相應的護理并及時告知醫生,遵醫囑予以血常規。2.加強營養,增強機體抵抗力，剛入院的時候，他的口唇、甲床、面色泛白，后來每天早晚一瓶牛奶補鈣，下午吃一些肉松，果汁等，保障營養供給。3.加強空氣流通，預防肺部感染。每天早中晚把房間門窗打開通風透氣，指導咼老戒煙。4.環境消毒，減少院內感染的幾率。每天患者睡覺之后，紫外線燈常規消毒治療室、處置室、餐廳、活動大廳。起床后消毒病房單元。每次吃飯服藥前洗手并使用手消毒，飯后便后洗手等。5、做好個人生活衛生照料。每周修剪手腳指甲2次、剃胡等。6.治療輸液時嚴格無菌操作原則，發藥七步洗手法消毒手部衛生。7.保持病房環境安靜、整潔，根據天氣冷暖增減衣物,避免受涼，同時指導他多飲水、適量運動增強體質。護理目標與措施

P7睡眠形態紊亂：如入睡困難、早睡等：與睡眠規律紊亂有關護理目標：患者能夠養成良好的睡眠習慣，能夠說出應對失眠的方法，睡眠得到改善，時間保持在7-8小時。護理措施：提供良好的睡眠條件，保持環境安靜，避免刺激，對于難入睡這予以心理護理，防止睡眠規律倒置，指導患者使用一些促進睡眠的方法。經誘導無效，可遵醫囑運用鎮靜催眠藥物。護理目標與措施P8營養失調:低于機體需要量護理目標：改善食欲,均衡營養護理措施：1.主食以淀粉為主保證熱量充足。2.攝入高生物價值的優質蛋白質,如牛奶,雞蛋等。3.低鹽,低脂,低磷,高鈣飲食.少量多餐,多吃新鮮蔬菜,含糖量低的水果.限制高鉀食物,如白蘿卜,白菜,梨等。4.改善患者的食欲。5.定期檢測腎功能和營養狀況。護理目標與措施

P9心輸出量減少：與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關。護理目標：嚴格遵醫囑給藥，配合醫生，改善病人心肌缺血的情況。護理措施：多臥床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等一切生活有護理人員協助進行，盡量避免增加勞力，避免做劇烈運動。護理目標與措施

P10焦慮：與設備及治療方法不了解，擔心預后有關護理