等級醫院評審思路與方法等級醫院評審思路與方法BECDA以病人為中心安全服務管理績效質量重點圍繞等級醫院評審思路與方法體現以病人為中心的理念1一、醫院評審特點體現持續性改進目標22等級醫院評審思路與方法三個提高2.提高質量：以臨床路徑管理為抓手，加強醫療質量管理。3.提高待遇：通過改善醫務人員生活待遇，切實調動醫務人員積極。1.提高效率：通過資源縱向流動，提升服務體系整體績效。二、醫院評審要達到的目標等級醫院評審思路與方法評審辦法周期性評審：

衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查：

衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評審總分的30%。）等級醫院評審思路與方法

周期性評審

書面評價醫療信息統計評價現場評價社會評價

醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。醫院評審周期為四年等級醫院評審思路與方法標準設計總思路1.突出醫藥衛生體制改革與公立醫院改革的主要內容：

堅持公益性；建立服務體系；

加強運行管理；加強內部管理；

基本用藥；應急管理；實施對口支援；住院醫師規培；調動醫務人員積極性；等級醫院評審思路與方法2.突出依法執業、規范診療：機構準入；人員準入；技術準入；裝備準入；各專業的相關診療規范；標準設計總思路等級醫院評審思路與方法3.體現相關的法律、法規、規章和規范精神：

改善服務質量；院務公開；財務管理；信息化建設；

------。標準設計總思路等級醫院評審思路與方法4.體現PDCA循環、持續改進、螺旋上升的管理要求、體現崗位職責與職能協調協作：凡事都應有制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效；凡事都應有責任部門、責任人、部門之間的協調和協作；安全質量管理重在從體制、機制、系統上找問題；標準設計總思路等級醫院評審思路與方法5.突出質量管理、患者安全：質量管理的章節占三分之二以上；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責報告；……標準設計總思路等級醫院評審思路與方法6.體現以人為本、尊重患者權益的理念診療知情同意；實驗知情同意；投訴管理；患者參與醫療安全；

……。標準設計總思路等級醫院評審思路與方法7.體現以評促建、以評促改、評建結合原則

避免弄虛作假和評審后滑坡，設計了不定期重點檢查和日常的統計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等標準設計總思路等級醫院評審思路與方法8.引導醫院合理控制規模、重內涵建設、避免拼硬件、突擊重復建設等情況標準設計總思路等級醫院評審思路與方法9.提高科學管理水平，加強集體領導，集體決策，體現民主管理標準設計總思路等級醫院評審思路與方法10.體現三個轉變：在發展方式上，要由規模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫院支出要從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員收入水平。

標準設計總思路等級醫院評審思路與方法實現三個提高：提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫療質量管理提高待遇，通過改善醫務人員生活待遇切實調動醫務人員積極性標準設計總思路等級醫院評審思路與方法PDCAPDCA質量管理原理P（Plan）--計劃，確定方針和目標，活動計劃D（Do）--執行，實地去做，實現計劃中的內容C（Check）--檢查，總結執行計劃的結果，注意效果，找出問題A（Action）——行動，對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，以免重現，未解決的問題放到下一個PDCA循環。

三、評審要素

——利用質量管理原理等級醫院評審思路與方法

PDCA循環——質量管理的基本方法最早由美國質量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環”。?

是全面質量管理所應遵循的科學程序。?

它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序。?PDCA的四個過程是周而復始地進行，形成循環。?

一個循環解決一部分問題，尚未解決的和新問題，又進入下一個循環。三、評審要素

——利用質量管理原理等級醫院評審思路與方法三、評審要素

——利用質量改進的工具1.檢查表

2.魚骨圖

3.控制圖

4.柏拉圖

5.散布圖

6.直方圖

7.層別法層別法是針對問題的可能原因，如原料、機械或人員等，分成若干個層，再將收集的數據加以分類，找出不良的真正原因。

等級醫院評審思路與方法評審結果最終采用五檔的方式來進行表達：

?

A-優秀：持續改進后有成效

?

B-良好：有監管、檢查結果

?

C-合格：能有效執行

?

D-不合格：僅有制度、規章、流程

?

E-不適用，是指與衛生行政部門根據醫院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目。四、評審結果等級醫院評審思路與方法四、評審結果等級醫院評審思路與方法6.明查與暗訪法4.數據分析法5.人員訪談法1.追蹤檢查法3.文檔審查法2.逐項核查法五、醫院評審方法※※等級醫院評審思路與方法

以病人為中心的追蹤評價方法。追蹤評價方法學就是對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤檢查法※等級醫院評審思路與方法追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”強調患者安全及醫療質量持續改進。追蹤檢查法※等級醫院評審思路與方法

追蹤評價方法的類型個體追蹤—患者追蹤系統追蹤—藥物管理、感染控制護理不良事件上報和處理等追蹤檢查法※等級醫院評審思路與方法從護理的角度追蹤護理部、護士長，看整個醫院

——如何科學管理護士

——如何有效培訓護士

——如何績效考核護士

——護士晉級晉職導向是否正確等級醫院評審思路與方法訪談對象：院領導隨機抽取職能部門人員隨機抽取科室的病人和家屬隨機抽取科室的科主任、護士長隨機抽取科室的醫生和護士人員訪談法※

等級醫院評審思路與方法與科主任、醫生的訪談重點了解：

護理質量是否有所提升？護士觀察病情變化是否到位？護士能力水平是否能達到臨床需要？醫生們放心不放心我們的護士？人員訪談法※

等級醫院評審思路與方法與護理人員的訪談方面通過對責任護士訪談重點了解：責任護士對病人病情的掌握情況？了解護理質量的情況？通過護士長和護士訪談重點了解：護士的福利待遇？是否同工同酬？醫院護理管理情況？人員訪談法※

等級醫院評審思路與方法與病人的訪談重點了解：

護理服務到不到位？基礎護理、護理工作和操作技術是不是護士完成？護士是不是能經常巡視病房？有事需求能否得到護士的幫助等？人員訪談法※

等級醫院評審思路與方法轉變理念醫院評審人人有責縱向院長到清潔員橫向職能處室到科班組等級醫院評審思路與方法如：院手衛生問題涉及到全院每一位員工包括后勤職工等級醫院評審思路與方法六、醫院評審標準等級醫院評審思路與方法二級醫院與三級醫院評審細則比較1、更加明確了護士長、護理部、人力資源部、院感科的管理職責。2、更加強調針對存在問題和缺陷的追蹤分析與持續改進。3、對護理工作提出了更高的要求。4、更明確的提出了護士崗位管理。等級醫院評審思路與方法二級綜合醫院等級醫院評審思路與方法三級綜合醫院等級醫院評審思路與方法除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及護理標準75款、核心標準9款、涉及護理內容護士配置問題護士資質問題培訓職責問題應急方面問題醫德醫風問題患者安全問題患者告知隱私問題工作崗位職責問題醫療護理質量問題不良事件報告問題等級醫院評審思路與方法一、確立護理管理組織體系

（共4條10款）等級醫院評審思路與方法院領導履行對護理工作領導責任對護理工作實施目標管理協調與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位目標：如何把時間還給護士？如何把護士還給病人？5.1.1護理管理體系慣性有效運行等級醫院評審思路與方法5.1.2.2有對規劃和計劃落實中存在問題與缺陷的追蹤分析更強調了存在問題與缺陷等級醫院評審思路與方法5.1.2執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照《護士條例》的規定實施護理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立的？建立了對護理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法執行護理人員準入如何做？護理部—護士長300床位需三級管理等級醫院評審思路與方法5.1.2.2按照《護士條例》的規定實施護理管理工作依法執行護理人員準入如何做？護士質量就是護理質量無注冊護士是否護理病人護士編配數是否達到1:0.4等級醫院評審思路與方法通過查看有關制度、管理規定和資料以及科室護士排班情況進行驗證：

護士準入情況護士數量與臨床符合情況？護士的福利待遇的落實情況；科室是不是扁平化對病人進行護理？是不是責任到護士？等級醫院評審思路與方法5.1.2.2強調職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執行及制度落實情況的監督檢查。 等級醫院評審思路與方法5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。 強調護士崗位責任制等級醫院評審思路與方法1、有責任制整體護理工作規范明示，并有效執行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。 等級醫院評審思路與方法1、有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續改進有成效。 等級醫院評審思路與方法5.1.3實施護理人員分級管理落實責任制明確臨床護理內涵及工作規范對患者提供全面、全程的責任制護理措施如何實施護士分層級管理的？采取什么方法落實責任制措施的？等級醫院評審思路與方法5.1.4實行護理目標管理責任制崗位職責明確落實護理常規、操作規程等有相應的監督與協調機制文字要看重要是問………監督協調在工作中如何體現？護士回答是上被服班還是什么班？崗位設置是不是有問題？三級護理內容是否上墻?等級醫院評審思路與方法【C】1.各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。2.護士掌握本專業的專科護理常規并執行。3.有專科護理質控措施。（見第七章第三節） 【B】符合“C”，并1.在實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。2.相關人員均知曉，執行到位。 【A】符合“B”，并1.專科護理落實到位，能體現對質控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充完善和培訓。 等級醫院評審思路與方法二、護理人力資源管理(共5條)等級醫院評審思路與方法5.2.1.5【C】1.有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。3.護士均知曉。 等級醫院評審思路與方法【B】符合“C”，并對護士的保障上述制度和規定得到落實，做到可及。【A】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續改進有成效。

等級醫院評審思路與方法【C】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫院的規模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數≤10人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。 等級醫院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2.每位護士平均負責病人數≤8人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。 等級醫院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.每位護士平均負責病人數≤6人。2.能夠依據護士能力、專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。

等級醫院評審思路與方法5.2.2.2【A】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進。2.機動護士占護士總數達到16.6%。

等級醫院評審思路與方法5.2.1有護理人員管理規定實現崗位管理制度明確崗位設置崗位職責崗位技術能力要求和工作標準同工同酬怎樣做的？不同類護士待遇？離職率？同工同酬要有具體體現等級醫院評審思路與方法護士崗位管理

護理部要調研全院護理崗位設置人力資源部根據需要配人力財務部要根據需要核定人力成本院長統籌考慮5.2.1等級醫院評審思路與方法1.科學設置崗位你院到底有多少護理崗位？

臨床崗位多少？管理崗位多少？門診崗位多少？其它崗位多少？每個崗位需多少護士？等級醫院評審思路與方法你院到底缺多少護士？

每天多少危重病人？多少二級以下病人？全院需要多少護士？要以患者需要為中心，積極協調。等級醫院評審思路與方法要認真分析各崗位需求：

那些崗位應設高職？原則能用低學歷的不用高學歷的如：手術接病人的崗位供應室一般工作崗位

外取、外送工作等級醫院評審思路與方法護理技術難度大

重要護理崗位一定用高職如：重癥監護室急診科產科新生兒手術室…依醫院情況定等級醫院評審思路與方法

公開崗位要求公開崗位報酬人人皆知人人可競爭上崗等級醫院評審思路與方法崗位管理

什么崗位什么報酬干什么崗位工作拿什么崗位的報酬體現同工同酬等級醫院評審思路與方法

體現忠誠度高多得多勞多得重勞多得護理量大多得護理難度大多得夜班多得節假日多得等級醫院評審思路與方法逐步實現護士從按身份管理轉變為按崗位管理實現同工同酬等級醫院評審思路與方法5.2.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致有護理單元護理人員的配置原則有緊急狀態下調配護理人力資源的預案護士負荷要適當要科學要以患者為中心無忙閑不均緊急狀態下如何做？等級醫院評審思路與方法5.2.3以臨床護理工作量為基礎根據收住患者特點護理等級比例床位使用率對護理人力資源實行彈性調配看怎么做的？依據什么調配？誰做病人病情評估？誰來調配？等級醫院評審思路與方法1.根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態達到以下標準： 強調了加床情況等級醫院評審思路與方法5.2.3以下幾個數據必須達標：臨床一線護理人員占護理人員總≥95%

病房護理人員總數與實際床位比≥1：0.4ICU床護比1：2.5

手術室手術間與護理人員比1：3注意是與實際床位數要求動態管理等級醫院評審思路與方法（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數之比達到1.5～1.8:1。

二級醫院增加內容等級醫院評審思路與方法當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數比不低于1∶0.5。2.當年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數比不低于1∶0.6。3.醫院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數。

等級醫院評審思路與方法注意是與實際床位數與上班護士比1.有的護士數已達到但產假、病假、事假人多實際護理病人床護比例達不到1≥0.42.加床很多床護比例達不到1≥0.43.重病人增加護士分擔病人數少使床護比例達不到1≥0.4等級醫院評審思路與方法如：一病區50張床現22名護士

39位患者

1位一級護理

9名護士上班每一護士負荷過輕，不科學，一個病區可以，但每個病區如此，則是人力成本的最大浪費。等級醫院評審思路與方法又如：一病區36張床9名護士

36位患者

10位一級護理

5名護士上班每一護士負荷過重不科學病人不能受到專業護士的護理護理質量難以保證等級醫院評審思路與方法又如：一ICU病區11張床

27位護士（1:2.5）

6位患者等級醫院評審思路與方法又如：《醫療機構血液透析基本標準》

每臺血液透析機配備0.4名護士等級醫院評審思路與方法護士數量不達標絕對不足要補足相對不足要改進管理從管理中要效益要人員等級醫院評審思路與方法我們不是：

要少聘護士而是要研究動態管理護士不能動態管理護士崗位設置不科學崗位管理不到位也是護理人力資源最大的浪費等級醫院評審思路與方法5.2.4建立基于護理工作量、質量、

患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度并將考核結果與護理人員的評優、晉升、薪酬分配相結合實現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性具體怎么做的？等級醫院評審思路與方法

5.2.4如何考核？如何將考核結果與護理人員的評優、晉升、薪酬分配相結合方案，護士如何實現優勞優得，多勞多得？等級醫院評審思路與方法有護理人員在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄5.2.5醫院是否實施的教育培訓？是否能開展適應責任制整體護理培訓？培訓與實際工作是否統一？培訓的護士能不能上臨床護理病人？交叉學科知識的學習靠什么途徑？等級醫院評審思路與方法三、臨床護理質量管理與改進(共12條)等級醫院評審思路與方法5.3.1?

根據分級護理的原則和要求?

實施護理措施?

有護理質量評價標準?

有質量可追溯機制

護士是否掌握分級護理內容？如何確保護理質量？等級醫院評審思路與方法落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

等級醫院評審思路與方法

5.3.2依據《護士條例》《護士守則》《綜合醫院分級護理指導原則》《基礎護理服務工作規范》《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，把優質護理服務落實到位。（★重點）等級醫院評審思路與方法等級醫院評審思路與方法【C】1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

二級醫院要求更細等級醫院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。

等級醫院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。2.患者與醫護人員滿意度明顯提高。 等級醫院評審思路與方法5.3.4實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。 等級醫院評審思路與方法2011年3月23日衛生部和國家中醫藥管理局印發《2011年推廣優質護理服務工作方案》為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知》（國辦發〔2011〕10號）及2011年全國衛生工作會議精神，進一步推廣優質護理服務。落實依據等級醫院評審思路與方法衛生部公立醫院改革要求?優質護理服務覆蓋率

100%三級醫院啟動

50%三級甲等醫院覆蓋50%以上病房二級醫院40%地市級醫院

20%縣醫院等級醫院評審思路與方法優質護理服務目標和內涵

相關管理人員知曉率≥80%

護理人員知曉率100%等級醫院評審思路與方法不能簡單理解優質護理服務優質護理服務≠洗頭洗腳優質護理服務≠基礎護理優質護理服務≠大材小用優質護理服務≠搶護工活等級醫院評審思路與方法優質護理服務不是特需服務特別服務是護士職業的回歸是護士職業的體現等級醫院評審思路與方法從哪幾個方面看優質護理服務是否落實到位1、醫院組織領導2、臨床護理管理3、臨床護理服務4、支持保障措施重點：改革護理分工方式實施以病人為中心責任制整體護理模式把時間還給護士把護士還給病人等級醫院評審思路與方法開展優質護理服務內涵改革護理模式

改革護士分工方式實施以患者為中心開展責任制整體護理模式等級醫院評審思路與方法以患者為中心

動態調配護士以確保患者護理質量等級醫院評審思路與方法全院有關部門支持

把時間還給護士把護士還給病人等級醫院評審思路與方法確保患者安全護理工作由護士做無非護理人員做護理工作護士觀察患者病情變化體現護士技術價值等級醫院評審思路與方法建立優質護理服務可持續發展長效機制護理績效考評與評優、職稱晉升、薪酬掛鉤，切實做到多勞多得，同工同酬，穩定護士隊伍。等級醫院評審思路與方法建立與責任制整體護理相適應的護士規范化培訓、考核提高護士素質，責任到人為患者實施責任制整體護理提高護理質量等級醫院評審思路與方法開展優質護理服務要實現的目標病人和家屬滿意醫生和護士滿意社會和政府滿意等級醫院評審思路與方法5.3.3?臨床護理人員護理患者實行責任制?與患者溝通交流?為患者提供連續全程的基礎護理和專業技術服（★重點）做到的保證條件：班子對優質護理服務的認識改革護理模式確保責任到人臨床護士配比護士工作由護士做等級醫院評審思路與方法對臨床護士分管病人能一一對應檢查

從中可看到：護理模式是否轉變？護士培訓是否正確、到位？護士素質提高各級護理人員崗位職責是否清晰（組長）？護理病人質量怎樣？醫院對護士管理、支持怎樣？5.3.3等級醫院評審思路與方法有危重患者護理常規密切觀察患者的生命體征和病情變化護理措施到位患者安全措施有效記錄規范5.3.4有什么實例？等級醫院評審思路與方法為患者進行整體護理時要觀察等級醫院評審思路與方法為患者進行整體護理時要觀察等級醫院評審思路與方法在巡視病房時要觀察等級醫院評審思路與方法護士參與醫生查房和康復的早期介入護士康復指導肢體功能位擺放肢體功能鍛煉協助吞咽困難評價鼻飼標準化護理護理人員增加護理措施落實到位減少陪人數減少了交叉感染的機會改變護理模式要體現：等級醫院評審思路與方法自覺學習腦卒中相關肺炎的理論并運用于實際護理工作中想辦法解決氣管切開患者呼吸道保持濕化問題及時有效吸痰防止痰栓形成配合治療，從而提高腦卒中搶救的成功率

例：腦卒中病房護士等級醫院評審思路與方法目的護士加強臨床護理及時發現病情變化及時報告醫生提高護理質量患者得到及時檢查及時治療減輕痛苦挽救病人生命等級醫院評審思路與方法這一切體現護士的職業價值體現護士的知識價值體現護士的技術能力體現護士的技術水平護理水平提高得到醫生充分認可等級醫院評審思路與方法5.3.5?

遵照醫囑?

為圍術期患者提供?

符合規范的術前和術后護理看如何為手術病人做護理？看如何與手術病人做溝通？等級醫院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

二級醫院細則新提出來的等級醫院評審思路與方法5.3.6?遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、給藥等護理服務?及時觀察、了解患者用藥和治療反應等級醫院評審思路與方法5.3.7?

遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務等級醫院評審思路與方法如何遵照醫囑做

確保無誤？有什么可行措施？等級醫院評審思路與方法5.3.8保障儀器、設備和搶救物品的有效使用等級醫院評審思路與方法5.3.9為患者提供心理與健康指導服務和出院指導等級醫院評審思路與方法誰做？怎么做？誰培訓？是否在護士崗位職責中體現？是否在護士培訓中體現？是否確保責任護士會做會用？等級醫院評審思路與方法5.3.10有臨床路徑與單病種護理質量控制制度質量控制流程有可追溯機制追蹤臨床路徑和單病種看護質量控制方法和有效措施等級醫院評審思路與方法5.3.11按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件定期質量評價等級醫院評審思路與方法建立護理查房護理會診護理病例討論制度5.3.12為什么而做？每次達到什么目的？如何跟隨醫生查房？護士查房學習什么？等級醫院評審思路與方法四、護理安全管理(共6條)等級醫院評審思路與方法

有護理質量與安全管理組織職責明確有監管措施5.4.1等級醫院評審思路與方法5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度改進措施到位報告制度是重點追溯到病歷醫生做的不好也要報告持續改進是重點等級醫院評審思路與方法有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。

二級醫院細則新提出來的等級醫院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。 等級醫院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。 等級醫院評審思路與方法【C】1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。 等級醫院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結。2.護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。 等級醫院評審思路與方法5.4.3?有護理不良事件成因分及改進措施定期對護理人員進行安全警示教育案例護士知曉否？改進措施？成效？鼓勵報告制度有否？實施怎樣？等級醫院評審思路與方法5.4.4有護理風險防范措施如：跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，第三章患者安全目標5、7、8、9標準執行病區藥品存放規定方法使用程序核對制度的落實高危患者風險評估原因分析意外事件處理流程有效措施等級醫院評審思路與方法3.5.2處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。第三章第五條等級醫院評審思路與方法有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度對于住院患者，應有醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護理人員按時發藥，確保服藥到口。等級醫院評審思路與方法第三章第七條

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

等級醫院評審思路與方法第三章第八條3．8．1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

——院授權護理

等級醫院評審思路與方法第三章第九條3．9．1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。（★重點）

——院授權醫務部

等級醫院評審思路與方法5.4.5臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范提問、查文字等級醫院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.臨床護理技術操作、常見并發癥的預防與處理規范。2.對各科室落實的成效，有評價與持續改進。 等級醫院評審思路與方法5.4.6有緊急意外情況的應急預案和處理流程有培訓與演練等級醫院評審思路與方法五、特殊護理單元質量管理與監（共3條）第一條關于手術室第二條關于消毒供應室第三條關于新生兒室等級醫院評審思路與方法5.5.1.1手術室建筑布局合理，工作流程符合要求。潔污流程合理等級醫院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.保證手術室護理隊伍的穩定性，手術室工作經歷2年以內護士數占總數≤10%。2.對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。3.有培訓效果的追蹤和評價機制。4.手術室護士長具備主管護師以上專業技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經驗等級醫院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.手術室護士長