評估單的使用···主講人：XXX目錄Contents1評估單分類2何時評評估單3評估表注意事項4常用口服藥11評估單分類評估單分類1.護理危險因素評估跌倒/墜床2.護理危險因素評估壓瘡3.日常生活能力評定Barthel指數量表4.管路滑脫5.Wells臨床評分表22何時評評估單何時評評估單入院術前手術當日術后1術后2術后3出院周一備注跌倒，墜床√√√√≥3，周一評，壓瘡√√√√≥10，每48hBathel√√√無手術評Wells√√√√管路√√≥12,班班評＜12，48h以上各表格應在患者入院，轉入或置管的2小時內完成并轉錄至護理記錄單。23評估表注意事項評估表注意事項跌倒，墜床評估表：≥3分，每周評估1次，2分需讓患者或家屬簽安全告知書，≥3分防置安全提示標志。1-2分防置普通防止跌倒提示標志。感覺：傾聽患者主訴，相應的選擇。護理危險因素評估跌倒/墜床三個1分鐘：醒后臥床1分鐘再坐起，坐起1分鐘再站立，站立1分鐘再行走。壓瘡評估表：≥10，每48小時評估1次，或皮膚發生變化隨時評估，皮膚無特殊變化的患者應在第二周開始每周評估1次，當皮膚發生變化時隨時評估，直至度過危險期。Braden壓瘡風險程度評分量表壓瘡風險程度Braden六項得分嚴重危險≤9分高度危險10~12分中度危險13~14分輕度危險15~18分措施：協助患者翻身，保持患者身體及床單位清潔干燥，使用氣墊床，建立翻身卡等措施。護理危險因素評估壓瘡Barthel生活量表：1.自理能力輕度依賴，Barthel指數總分61-99分2.自理能力中度依賴，Barthel指數總分41-60分3.自理能力重度依賴，Barthel指數總分≤40分自理能力需要依賴的給予協助日常生活幫助。例：用餐時間幫助患者打飯，協助其進餐等。日常生活能力評定Barthel指數量表管路滑脫評估表：＜12分，每48小時評估一次≥12分每次交接班時，由接班護士評估一次，直至管路拔除。1.置管路的患者要及時和家屬簽署安全告知書，向患者及家屬講解管路護理的安全措施。2.妥善固定各種管路，管路引流袋位置不可隨意調整，保持管路通暢。3.及時評估患者管路耐受情況，遵醫囑盡快拔管。管路滑脫評估表Wells評估表：每周一評估，直至患者出院或發生血栓-2分。60歲的老年人，吞咽功能障礙評誤吸及視力下降的患者評燙傷。對應的勾選與背面告知書的填寫相呼應，有變化及時記錄和簽寫告知書。吞咽功能評估洼田飲水試驗級別標準吞咽功能Ⅰ級坐位，5秒之內能不嗆一次飲下30ml溫水正常Ⅱ級分兩次咽下，能不嗆的飲下可疑吞咽功能異常Ⅲ級能一次飲下，但有嗆咳吞咽功能異常Ⅳ級分兩次以上飲下，有嗆咳吞咽功能異常Ⅴ級屢屢嗆咳，難以全部咽下吞咽功能異常Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級吞咽功能異常的老年人，遵醫囑進食或給予鼻飼飲食痰液粘稠度評定表級別臨床判斷Ⅰ痰如米湯或泡沫，吸痰后玻璃接頭或吸痰管內壁無痰液滯留Ⅱ痰的外觀比Ⅰ度痰粘稠，有少量痰液在玻璃接頭或吸痰管內壁滯留，易被水沖洗干凈Ⅲ痰的外觀明顯粘稠，呈黃色；吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭或吸痰管內壁上滯留有大量痰不易用水沖凈Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，應及時吸痰，定時翻身，叩背，遵醫囑霧化吸入，促進排痰。44常用口服藥常用口服藥使用藥物：鎮靜安眠藥：安定，苯巴比妥，安眠酮，斯諾絲。降糖藥：阿卡波糖，二甲雙胍，胰島素，磺脲類降糖藥等。降壓利尿藥：20%甘露醇，尼莫地平，硝本地平緩釋片，硝本地平控釋片，呋塞米，螺內酯，卡托普利，依那普利，纈沙坦，美托洛爾，倍他樂克，烏拉地爾，利血平等。鎮攣抗癲藥：卡馬西平，奧卡西平，丙戊酸鈉緩釋片，苯巴比妥等。麻醉止痛藥：手術當日術中麻醉止痛。了解患者用藥情況并動態記錄，向患者加強用藥指導及宣教，簽署安全告知書。ThankYou

評估單的使用目錄Contents1評估單分類2何時評評估單3評估表注意事項4常用口服藥11評估單分類評估單分類1.護理危險因素評估跌倒/墜床2.護理危險因素評估壓瘡3.日常生活能力評定Barthel指數量表4.管路滑脫5.Wells臨床評分表22何時評評估單何時評評估單入院術前手術當日術后1術后2術后3出院周一備注跌倒，墜床√√√√≥3，周一評，壓瘡√√√√≥10，每48hBathel√√√無手術評Wells√√√√管路√√≥12,班班評＜12，48h以上各表格應在患者入院，轉入或置管的2小時內完成并轉錄至護理記錄單。23評估表注意事項評估表注意事項跌倒，墜床評估表：≥3分，每周評估1次，2分需讓患者或家屬簽安全告知書，≥3分防置安全提示標志。1-2分防置普通防止跌倒提示標志。感覺：傾聽患者主訴，相應的選擇。護理危險因素評估跌倒/墜床三個1分鐘：醒后臥床1分鐘再坐起，坐起1分鐘再站立，站立1分鐘再行走。壓瘡評估表：≥10，每48小時評估1次，或皮膚發生變化隨時評估，皮膚無特殊變化的患者應在第二周開始每周評估1次，當皮膚發生變化時隨時評估，直至度過危險期。Braden壓瘡風險程度評分量表壓瘡風險程度Braden六項得分嚴重危險≤9分高度危險10~12分中度危險13~14分輕度危險15~18分措施：協助患者翻身，保持患者身體及床單位清潔干燥，使用氣墊床，建立翻身卡等措施。護理危險因素評估壓瘡Barthel生活量表：1.自理能力輕度依賴，Barthel指數總分61-99分2.自理能力中度依賴，Barthel指數總分41-60分3.自理能力重度依賴，Barthel指數總分≤40分自理能力需要依賴的給予協助日常生活幫助。例：用餐時間幫助患者打飯，協助其進餐等。日常生活能力評定Barthel指數量表管路滑脫評估表：＜12分，每48小時評估一次≥12分每次交接班時，由接班護士評估一次，直至管路拔除。1.置管路的患者要及時和家屬簽署安全告知書，向患者及家屬講解管路護理的安全措施。2.妥善固定各種管路，管路引流袋位置不可隨意調整，保持管路通暢。3.及時評估患者管路耐受情況，遵醫囑盡快拔管。管路滑脫評估表Wells評估表：每周一評估，直至患者出院或發生血栓-2分。60歲的老年人，吞咽功能障礙評誤吸及視力下降的患者評燙傷。對應的勾選與背面告知書的填寫相呼應，有變化及時記錄和簽寫告知書。吞咽功能評估洼田飲水試驗級別標準吞咽功能Ⅰ級坐位，5秒之內能不嗆一次飲下30ml溫水正常Ⅱ級分兩次咽下，能不嗆的飲下可疑吞咽功能異常Ⅲ級能一次飲下，但有嗆咳吞咽功能異常Ⅳ級分兩次以上飲下，有嗆咳吞咽功能異常Ⅴ級屢屢嗆咳，難以全部咽下吞咽功能異常Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級吞咽功能異常的老年人，遵醫囑進食或給予鼻飼飲食痰液粘稠度評定表級別臨床判斷Ⅰ痰如米湯或泡沫，吸痰后玻璃接頭或吸痰管內壁無痰液滯留Ⅱ痰的外觀比Ⅰ度痰粘稠，有少量痰液在玻璃接頭或吸痰管內壁滯留，易被水沖洗干凈Ⅲ痰的外觀明顯粘稠，呈黃色；吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭或吸痰管內壁上滯留有大量痰不易用水沖凈Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，應及時吸痰，定時翻身，叩背，遵醫囑霧化吸入，促進排痰。44常用口服藥常用口服藥使用藥物：鎮靜安眠藥：安定，苯巴比妥，安眠酮，斯諾絲。