重癥病人的血糖控制及意義對炎癥、創傷和缺血/再灌注損傷的反應，休克免疫與代謝反應上調細胞因子釋放蛋白質裂解胰島素抵抗打擊第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

合并有胰島素抵抗的高血糖是重癥病人或疾病的危重時期的糖代謝改變的特點。早期觀點：非糖尿病病人出現血糖升高是機體的適應性反應，以滿足應激時大腦、心臟對糖的需求，而且并不認為會影響預后。現今觀點：非糖尿病病人出現高血糖是由于胰島素抵抗所致，因而它并非僅僅是機體的一種適應性、有益的反應。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應激性高血糖（SHG）定義嚴重創傷、重癥感染等嚴重應激狀態下，在多種細胞因子與內分泌物質的作用下，機體內環境的穩定性遭到破壞，產生了一系列的內分泌代謝紊亂，伴有胰島素抵抗的高血糖，是糖代謝改變的突出特點，被稱為應激性高血糖(StressHyperglycemia)第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應激性高血糖癥1877年ClaudeBernard首次提出。是與體內應激反應相關聯的代謝、免疫反應的結果，受內分泌激素以及細胞因子調控。是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否合并有糖尿病。血糖升高與應激的嚴重程度相關，并成為一獨立的因素影響著重癥病人的預后。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應激性高糖血癥的發生安友仲，1998-30例擇期大手術帶氣管插管入SICU的病人，-全部應用機械通氣，-既往無糖尿病史，未輸注葡萄糖，-應激性高血糖的發生率是100％。國內外報導一致認為：病情越重，應激越重，血糖升高就越明顯，預后也越差。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應激性高血糖癥交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質醇GH，胰高糖素…胰島素抵抗IRTNF-α，ILsIns-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天高血糖癥與預后↑心肌梗死、冠心病患者的死亡率↑冠脈手術后心律失常、呼吸衰竭發生率↑外科手術后傷口感染率與創傷燒傷后感染率影響急性缺血性腦卒中的預后影響代謝與內環境平衡影響組織纖溶酶原活化因子的治療的效果（tissue-typeplasminogenactivator）DemechukAMetal.Stroke.1999;30:34FietsamRJretal.AmSurg.1991;57:551ZerrKJetal.AnnThoracSurg.1997;63:356~61第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天高糖血癥與預后動物研究顯示：高血糖使內毒素休克加重，而胰島素治療可改善其預后。狗冠狀動脈結扎及再灌注研究顯示，應激性高血糖降低了選擇性線粒體KATP通道激活劑的活性，消弱了其縮小梗塞面積的作用。↑梗塞面積。應激性高血糖對I/R損傷后的組織修復、傷口愈合及對病原菌的防御等方面都將產生有害的影響。LingPRetal.Metabolism2000,49:611-615

JudyRetal.AJPHCP2001;280:H1744~50第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天高血糖對SICU病人預后的影響

—byKrinsleyJSKrinsleyJSetal:Mix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預后關系KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478血糖濃度（mean）ICU病死率%80~99mg/dL9.6100~119mg/dL12.5>300mg/dL42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關,存活組平均血糖水平高于非存活組。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天重癥病人血糖調控影響因素隱性糖尿病患者有糖尿病家族史者老年，長期臥床者胰腺炎患者嚴重感染或炎癥患者低氧血癥者低溫尿毒癥慢性與急性肝病患者內源性皮質醇類免疫抑制劑擬交感類藥物治療與復蘇中過多的碳水化合物輸注CRRT治療中置換液配置不適外源性第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天胰島素給藥方法與途徑的選擇持續靜脈泵入間斷靜脈推注入間斷皮下注射持續靜脈泵入+間斷靜脈推注第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖監測方法的影響操作過程的準確性的影響試驗并發癥的影響試驗中生物學因素的影響第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天設置、校正、讀數采血部位、留取標本試驗條標號是否合適插入的不準確等操作過程的準確性的影響第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天試驗并發癥的影響頻繁監測給病人帶來的痛苦與并發癥（頻繁動/靜脈采血的醫源性失血/貧血、損傷、繼發感染等）對嚴格血糖控制造成了潛在的障礙和影響第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天試驗中生物學因素對血糖影響動脈血糖濃度比末梢血糖濃度高約5mg/dl；比靜脈約高10mg/dl。血球壓積水平＜30%，或＞55%在一些血糖測量儀可能出現讀數降低。但換代產品對血球壓積的調整精確度大約在20%and60%。『美國FDA要求血糖儀的誤差低于20％（測定范圍30–400mg/dl）』第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天實驗室常規檢測的為血漿血糖水平。大部分指尖血糖測定為全血糖含量。全血中的血糖約比靜脈血漿內糖含量低約10–15%（受紅細胞濃度影響）。新的血糖儀可將全血結果轉換標定成血漿結果。試驗中生物學因素對血糖影響第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天注意事項提示1——一定要注意實驗室和指尖測量的設備使用與結果判斷。提示2——注意及時檢查或更新設備、注意定期校正設備參數。提示3——嚴格操作。最大限度地避免操作誤差。提示4——需要反復教育、監督與交流使用情況。提示5——建議有條件時應當：間斷抽查實驗室檢查進行比較，避免誤差第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應激性高血糖的管理傳統血糖控制概念：控制血糖于<200mg/dL；主要目的—改善細胞免疫功能，高滲性利尿與非酮癥昏迷，酸堿失衡…當今—強化胰島素治療觀念：

在血糖嚴密監測指導下，嚴格控制血糖水平于理想或正常水平。目的：改善重癥病人的預后，降低死亡率。McCowenKCetal.CritCareClin2001;17:107-124MizockBAetal.AmJMed1995;98:75-84第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天低血糖問題重癥病人低血糖的危險因素主要有：糖攝取量不足、使用胰島素期間監測不夠、治療與監測工作缺少銜接、未及時報告、使用配伍禁忌藥物、禁食狀態、全身狀況較差。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天低血糖問題后果：可出現嚴重并發癥，甚至死亡。出自對病人的安全過于擔憂，唯恐低血糖的發生，臨床醫護人員常下意識地抵觸接近目標血糖，結果又導致高血糖及其相關并發癥與病死率的發生。第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天目的制定嚴格血糖控制方案至關重要有效平穩安全（低血糖）避免增加血糖檢測次數及人員工作量第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖控制方案VendenBerghe：歐洲方案KrinsleyJS：FurnaryT：Portlandprotocol第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天設計思路－初始患者術后入ICU即刻測定血糖，根據上表按比例輸注葡萄糖及胰島素入室血糖(mg/dl)ivRI：GLU(u:g)80～1001：5101～12041：4121～1401：3141～16061：2161～1801：1.5181～20081:1201～250101.5:1251～3002:1301～停止輸糖RI0.05U/h.kg第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖管理草案流程圖第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天舉例說明前次血糖值：132mg/dl

本次所測血糖值：

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